公立医疗机构公益性探讨

□文/朱佳婕 吕键

公立医疗机构公益性探讨

□文/朱佳婕1吕键2

（1.华北理工大学管理学院河北·唐山；2.煤炭总医院北京）

公立医院共同的弊病是在政府补偿机制不足时，将医疗市场和资本运营概念引入医疗服务过程，将医疗服务与医务人员经济利益挂钩，偏离医疗服务的公益性，发生利益驱使下的医疗行为导致政府和人民群众不满意。本文就公立医院维护其公益性与资本之间关系予以讨论。

公立医疗机构；公益性；资本

原标题：公立医疗机构公益性与资本性质的关系探讨

收录日期：2016年10月11日

一、我国医院的公益性基础

医院是人们防治疾病与康复的机构。我国最早的医院雏形在《汉书·平帝纪》卷十二中有详细的记录：即“公元二年，民疾疫者，舍空邸第，为置医药”。这则信息也反映出这是世界上最早与群众居住区隔离的医院。新中国成立以后，全国各地医院和广大医务工作者以毛泽东同志“救死扶伤，实行革命的人道主义”精神，“一切为了人民健康”、“把医疗卫生工作的重点放到农村去”等一系列重要指示为引导，贯彻执行分级诊疗、专家会诊、逐级转诊、医疗费用“包干制”、区域卫生规划、政府财政支持、各级医院医疗队深入基层和农村等方式，保证了人民群众的初级健康水平，没有发生“看病难”、“看病贵”、医务人员行为与经济利益挂钩、药品和医疗耗材自费协议的行业霸王条款、恶性医患纠纷等。

二、医疗卫生服务的社会属性

（一）商品的含义与意义。我们从政治经济学中得知，从商品的属性来看，他的本质是用来交换的劳动产品。因此，如何正确的定义一件物品是否能够成为商品，必须要满足两个属性：一是必须是经过劳动创造而成的产品，而不是天然形成；二是必须是用来交换的劳动产品。医疗服务不是劳动产品、不被出售、不能被交换、不是等价交换，不符合市场价值规律、不能是有偿的、不能在市场中运行。医师对患者的医疗行为在诊治前不能为得到利益最大化而实施医疗行为，医院与患者的关系为一个利益共同体，共同与疾病作斗争；如果将医疗服务作为商品，把患者简单地作为购买商品的客户，就会出现追逐经济利益最大化并与上截然相反的结果与效果。有大量行业专家发表的学术论文中，都把医疗服务等同于商品，因为在他们看来，医疗卫生体制改革是建立在社会主义市场体制之上，两者之间具有无法分割的联系，而医疗体制的改革必须要满足社会主义市场经济体制的需要，从这层面来看，医疗服务又具有了市场化的特征，因为是自负盈亏的法人主体，其商品价格取决于市场供求关系。

（二）医疗卫生服务为广大人民群众谋利益的特性。医疗卫生服务提供广大人民群众健康保障，从医疗服务在社会发展史的阶段性功能分析，其具有慈善事业性质和社会福利性质，是政府对社会纳税人基本健康权利和初级卫生保障服务的保障，体现政府对人民群众健康水平的关心和保护，而不是以商品和商业行为评价医疗卫生服务。

三、医疗机构的功能与定位

“医院是治病防病，保障人民健康的社会主义卫生事业单位”这一概念在我国《医院工作条例》（第一章·第一条）中有明确规定。在确定医院的性质方面，在1997年召开的全国卫生工作会议上给出了这样的定义：即“医院，是具有一定福利性质的社会公益事业”。根据医院的功能与定位，只要是对患者有诊疗行为的医院，就不能有营利性与非营利性之分，如果将医疗机构推入市场、允许自主经营和自负盈亏，更有甚者准予医疗机构有营利性商业行为，医院和医务人员会遵循市场规律，动摇医院的功能与定位，歪曲社会主义事业方针，将对患者的医疗行为作为一种商品的交换，患者势必忽视医学科学局限而要求医生药到病除的最佳结果，不可能面与接受对并发症和危及生命的最坏结果，这样医患纠纷悠然而生，医闹趁机甚嚣尘上，破坏了医疗环境，混淆了人民内部矛盾，在伤害了医生的同时，患者付出生命的代价，值得全社会反思。

医院作为商品不仅仅是社会经济压力影响国民经济的增长，社会和人民群众的根本利益也因为医院失去公益性付出巨大代价。医疗服务进入市场必然出现六种结果：一是必须符合经济规律而导致医疗秩序混乱、医疗机构规模无序扩张；二是围绕商品价格规律变化的结果使医疗总费用无法控制；三是追究经济利益最大化过程使医疗服务绩效下降；四是在经济利益促进下使医务人员的过度医疗行为偏离规范和指南；五是重治疗轻预防、轻科学研究现象严重；六是医疗资源管理失控的结果背离实现人人都享有初级医疗保健目标。

四、资本在医疗服务过程中的作用

（一）资本的性质。资本具有二重属性：一是自然属性；二是社会属性。对于资本一定要实现增值的问题被称为自然属性。对于资本归谁所有的问题被称为社会属性。资本的内在逐利性往往由其自然属性来决定：从资本的流向性来看，通常倾向于具有高额利润的产业或者产品；资本的活跃度决定其在经济活动中的渗透力，并通过相互竞争来表现，在竞争过程中存在大资本吃小资本的现象，但没有一支小资本心甘情愿牺牲，因此在巨大的风险面前，导致无数小资本开始聚拢，形成强大的合力，以此来维护资本本身的安全性和竞争性，从而达到实现市场利益的目的，当然所有资本都具有不断扩张的嗜好。一级医院努力扩大规模进入二级医院，二级医院瞄准三级医院标准制定发展目标，三级医院扩大床位到3，000张还不止，从规模上做中国医疗“航空母舰”。

（二）医疗资本市场的概念。资本市场（英文：capital market，亦称“长期金融市场”）就是指具有各类资金借贷以及证券交易，并且存在期限在一年以上的场所。它是一个长期筹措资金的平台，参与的主体包括政府、企业以及个人。如果资本在医疗市场为卫生健康项目发生融资租赁、证券交易活动，即可出现医疗资本市场。政府投资支持公立医院，是保证其在最优化成本的基础上，医疗服务价格不能高于国民生产总值基础上，从事对人民群众基本医疗保障，如果目前贫富不均条件下社会资本进入医疗市场作为对医疗卫生服务自费项目可作为补充，可以有盈利和经济利益目标。但是社会资本此目的不得进入公立医疗机构，更不得动摇公立医疗机构的资本运作与基本性质。

五、医疗机构回归公益性是医改的根本

（一）医疗服务效率和公正。将医院作为企业来运营，同时建立了商业医疗保险的体现，这使医疗具有了市场化的基本特征，因此医院就要通过参与市场竞争的方式，以医疗水平的高低作为竞争核心来实现正常运营，这与企业自负盈亏的运作模式相差无几。因此，就导致出现了两种误解医疗服务产业的观点：一是把医疗服务与公共服务的概念混为一谈，认为全部的医疗服务都属于公共服务；二是在看待公共服务问题上出现了明显的局限性，只有把具有迅速蔓延性且不进行控制就能危害人的生命安全的传染病的预防，看作是公共服务机构的职责。这就反映出医疗服务不是传统意义上的商品，医疗服务的外延和内涵并不与公共服务完全重叠，当然两者之间也存在一定的交集。而要辨析医疗服务和公共医疗的概念，其主要目的是两者提供服务的实现方式并不相同，只有充分认识之后才能保证效率与公正。公共服务的价格必须由政府来宏观调控，其效率和公正也应该由政府的社会政策来保障。

（二）医疗机构管理与运行体系评价指标建立。国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部、财政部《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发［2015］94号）从社会效益、医疗服务、综合管理及可持续发展4项指标、20项分解指标制定了公立医院绩效评价体系，体现了公立医疗卫生机构公益性质、维护公众健康要求、体现医院管理和医疗服务过程、突出目标与全面质量管理。作为公立医院标准化、专业化、精细化管理可测量的评价标准。医疗机构对绩效指标完成的结果也是其从政府财政部门获取运营资本参照的指标之一。

（三）医疗机构实施服务绩效测评准入与退出机制。国家卫生与计划生育委员会应在拟新发布《医疗机构管理条例》中完善对医疗机构的监管和法律责任内容，在公立医疗卫生机构获得准入之后，政府医疗行政部门对其经过连续三年医疗服务绩效评价不合格，应该进入退出机制，或者准予并购、重组之后，重新申请注册医疗机构，经过医疗机构医政审核，政府对公立医疗卫生机构绩效评价和继续准入条件是“硬指标”，模式可以探索，机制可以调整，资本性质和来源放开，但是不能允许公立医院综合服务绩效在不符合医疗行政、医疗保险基金管理部门要求时还在继续运行。

六、医疗机构回归公益性的医师职业管理

（一）医师执业社会化管理。医院取消行政级别实际是医师社会化的第一步，医师执业实施资格考试之后是医师职业身份社会化的进步，医师技能与医疗市场需求相适应、与医疗卫生政策对医师在各级医疗机构需求相适应，医疗市场与医师执业人数供求关系是相对的动态平衡。我国的执业医师法将医师执业固化在一个执业地点，放开注册多地点执业，是为了大医院的医疗资源向基层下沉，满足分级诊疗和支援基层医疗卫生服务的需要。其结果对医师“走穴”达到了正身效果，医师不会主动和自发地深入基层卫生服务机构，并没有达到大院带动基层医疗技术人员的水平普遍提高，病人依然积极到大医院排队挂号看普通病，一日几千门诊量的三甲医院比比皆是，不能说都是疑难病人，因为病人依然不大信任基层医师的技术能力。《执业医师注册暂行办法》无疑对医师社会化管理和医疗市场、分级诊疗、基层卫生服务对医师的需求是负面作用。真正的医师执业应该是医师取得执业资质视为通过执业准入，根据医疗市场对医师的需求动态，同时进入不同医疗机构，实施医疗行为，此为双向选择。

（二）医师职业规范化管理。医疗市场和医疗机构对医师职业实行规范化管理，不是靠医师自己去游说，也不是靠医师提交一份简历和医院门诊大厅提供患者阅览的医师简介，而且目前对医师定期考核往往是走过场，一个数百名医师的医疗机构通过医师定期考核几乎没有不合格的医师，对医师并无更大的压力。社会对医师认识是通过建立一整套医师医疗行为综合要素评价体系来完成的，例如：（1）工作能力：独立诊疗病人的数量、病种、抢救符合危重症评分的病人量、作为第一术者和各个手术级别的手术量、技术操作等；（2）医疗质量指标：甲级病历率、工作效率指标、单病种和临床路径指标、抗菌药物使用指标、医疗诊疗指南执行与遵守、过度医疗行为评价结果，平均门诊、住院人均次费用管理等；（3）医疗安全：医院感染发生率、术后并发症发生率、重返手术室例数、低风险死亡患者例数、出院再住院患者例数等；（4）社会满意度：门诊和住院患者对给自己诊治的医师可以评价并公示评价满意度结果。以上对医师的职业管理评价结果向社会公示，在公共网上可以查询，接受社会的监督。

主要参考文献：

［1］方鹏.对我国现代医院管理制度公益性与生产性分析［J］.中国医院管理，2014.34.12.

［2］厉传琳，鄂琼，田丹等.公立医疗机构公益性内涵的界定［J］.中国医院管理杂志，2007.23.10.

［3］丁建军，田勇泉.医疗机构完全市场化改革的风险及其控制［J］.中南大学学报，2014.39.4.

［4］曾江洪编著.资本运营与公司治理（第2版）［M］.清华大学出版社，2014.8.

［5］杜乐勋.探索公立医院多渠道融资之路［J］.中国卫生经济，2005.2.24.

［6］谢世堂，谢朋呈，张梦平等.以公益性为导向的公立医院绩效工资分配测算方法研究［J］.中国医院管理，2015.35.4.

K826.2

A