近端胃癌根治术对进展期近端胃癌患者的远期影响*

任浩棠李瑞平王毅钧陈建新卢沛林唐煜欣李小悦



近端胃癌根治术对进展期近端胃癌患者的远期影响*

任浩棠①李瑞平①王毅钧①陈建新①卢沛林①唐煜欣①李小悦②

【摘要】目的：探讨近端胃癌根治术对进展期近端胃癌（肿瘤直径>3 cm）患者的远期影响。方法：回顾性分析本院2005年7月-2010年7月近端胃癌患者170例，其中全胃切除术80例，近端胃癌根治术90例，调查术后5年生存率、术后营养状况、反流性食管炎发生率、术后胆囊结石发生率和生活质量。结果：全胃切除组和近端胃癌根治组患者中位生存期分别为41和46个月，5年生存率分别为52.5% （42/80）和55.6%（50/90），比较差异无统计学意义（P=0.690）。近端胃癌根治组术后BMI与全胃切除组之间无显著统计学差异（P=0.064）。近端胃癌根治组术后血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、维生素B12水平均显著高于全胃切除组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。近端胃癌根治组术后反流性食管炎发生率11.1% （10/90），显著低于全胃切除组22.5%（18/80），比较差异有统计学意义（P=0.046）。近端胃癌根治组术后5年累计胆囊结石发生率8.9%（8/90），显著低于全胃切除组22.5%（16/80）（P=0.038）。近端胃癌根治组患者术后饮食情况、腹部症状均优于全胃切除组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：近端胃癌根治术较全胃切除术降低进展期近端胃癌术后反流性食管炎和胆囊结石发生率，改善术后营养状况和生活质量。

【关键词】全胃切除； 近端胃癌根治切除； 进展期近端胃癌； 并发症； 营养状况； 生活质量

①广东省东莞市人民医院 广东 东莞 523059

②广东省东莞市塘厦医院

First-author’s address： Dongguan People’s Hospital， Dongguan 523059， China

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的第三位。尽管放化疗和生物治疗技术取得较大进展，但手术仍是胃癌的主要治疗方法[1]。近年来随着内镜技术的发展、人们健康意识的提高和体检的普及，近端胃癌（包括贲门癌、胃底癌以及胃小弯高位癌）检出率逐年增高[2-3]。现代胃肠外科的发展既要求根治疾病，又要求将手术创伤尽可能降低、减少并发症，提高患者术后生存质量，为术后康复创造有利条件。由于近端胃癌根治术较之全胃切除术创伤小，已开始应用于近端胃癌的治疗。尽管有文献报道近端胃癌根治术在手术时间、术中出血量、术后早期并发症方面优于全胃切除术，但近端胃癌根治术较之全胃切除术对近端胃癌患者远期影响比较的研究较少[4-5]。本文探讨近端胃癌根治术对进展期近端胃癌（肿瘤直径>3 cm）患者的远期影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析东莞市人民医院普外科2005年7月1日-2010年7月1日共170例患者的资料。入组标准：（1）术前病理确诊为恶性肿瘤；（2）行全胃切除术或近端胃癌根治术，肿瘤直径>3 cm；（3）术前行上腹部增强CT检查，1～4组淋巴结未见增大；（4）术前未接受新辅助化疗；（5）术前检查无肝脏、肺脏等远处转移；（6）无糖尿病、高血压病史，术前白蛋白>35 g/L，血红蛋白>131 g/L；（7）胃窦或十二指肠球部无溃疡、息肉、肿瘤，无反流性食管炎，术前腹部B超检查未见胆囊结石。170例患者中行全胃切除术80例，近端胃癌根治术90例。两组患者性别、年龄、肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者术前均经过麻醉科会诊，均为择期手术；入室后常规行心电监测、无创血压及脉搏血氧饱和度监测；术中采用静脉吸入复合麻醉，给予异丙酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导；吸入七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）维持麻醉深度，根据手术要求给予静注顺式苯磺酸阿曲库铵维持肌松；开放静脉通路，输入平衡盐溶液。全胃切除术组经腹行根治性全胃（D2）+食管空肠Roux-en-Y吻合术，近端胃癌根治术组经腹行保留幽门的近端胃癌根治+间置空肠术。手术标本由病理科医师进行处理和诊断，外科手术医师参与标本测量。淋巴结清扫按照日本胃癌协会制定的第13版胃癌淋巴结分组，行D2淋巴结清扫[6]。

1.3 观察指标 随访：患者信息录入数据库，由随访人员于术后第1～5年进行随访。观察下列指标：（1）术后5年生存率；（2）术后营养状况，包括体重身高指数（BMI）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（pro-ALB）、维生素B12；（3）反流性食管炎发生率；（4）术后胆囊结石发生率；（5）术后6个月生活质量，包括饮食情况、大便习惯改变、腹部症状、劳动情况。

1.3.1 术后营养状况评估 于术后1年行体重测量，计算体重身高指数。于术后1年行血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、维生素B12检测；患者禁食8 h以上，于次日空腹抽取静脉血5 mL，常温下以离心力2500×g，3000 r/min离心10 min后，应用全自动生化分析仪进行检测。

1.3.2 胃镜检查 于术后1年行胃镜检查，观察食管-胃吻合口及以上10 cm的食管黏膜。反流性食管炎诊断参照Skinner和Belsey食管炎分类法：Ⅰ级：食管黏膜充血；Ⅱ级：浅溃疡，已有膜形成；Ⅲ级：内窥镜下表现同Ⅱ级，但食管壁进行性地为纤维组织所浸润；Ⅳ级：晚期，食管腔进行性、纤维化性狭窄。

1.3.3 胆囊结石判定 胆囊结石由患者临床表现（不同程度压痛、反跳痛，Murphy征阳性）结合腹部B超或上腹部CT诊断。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件分析，计数资料采用 字2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全胃切除组和近端胃癌根治组患者中位生存期分别为41和46个月，5年生存率分别为52.5% （42/80）和55.6%（50/90），比较差异无统计学意义（P=0.690）。近端胃癌根治组术后反流性食管炎发生率11.1%（10/90），显著低于全胃切除组22.5%（18/80），比较差异有统计学意义（P=0.046）。近端胃癌根治组术后5年累计胆囊结石发生率8.9%（8/90），显著低于全胃切除组22.5%（16/80）（P=0.038）。

两组患者术前BMI、Hb、ALB、pro-ALB、维生素B12水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。近端胃癌根治组术后BMI与全胃切除组比较，差异无统计学意义（P=0.064），但Hb、ALB、pro-ALB、维生素B12水平均显著高于全胃切除组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

近端胃癌根治组患者术后饮食情况、腹部症状均优于全胃切除组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组术后各观察指标比较（±s）

表1 两组术后各观察指标比较（±s）

*与全胃切除组比较，P<0.05

术前　　术后　　术前　　术后　　术前　　术后　　术前　　术后　　术前　　术后全胃切除组（n=80）　18.9±0.4 19.1±0.4 140.1±8.4 128.4±8.4 38.2±1.8 35.9±3.8 202.2±25.6 170.2±27.6 211.5±23.6 184.5±24.6近端胃癌根治组（n=90）19.2±0.6 21.2±0.6 145.2±10.2 142.2±8.6*39.8±2.4 41.3±5.8*207.2±30.7 220.2±59.7*219.5±19.7 271.5±49.7*组别　BMI kg/m2Hb g/L ALB g/L Pro-ALB mg/L 维生素B12pg/mL

表2 两组术后生活质量比较 例（%）

3 讨论

进展期近端胃癌发生淋巴结转移的几率较大，尽可能扩大手术范围是改善进展期近端胃癌患者远期预后的关键，因此进展期近端胃癌的经典手术方式是全胃切除术[7]。既往对于近端胃癌手术方式的研究基本限于肿瘤直径>5 cm、存在远处转移的患者[8]。随着近端胃癌早期诊断技术的开展和普及，肿瘤直径>3 cm、且无远处转移的近端胃癌患者比例显著增加。目前认为，在肿瘤直径<5 cm、无脏器侵犯、无淋巴结转移、无远处转移条件下，全胃切除组和近端胃癌根治组的预后相当，可选择近端胃切除[8]。本研究结果显示，对于肿瘤直径>3 cm、且无远处转移的近端胃癌患者，近端胃癌根治术不影响进展期近端胃癌远期预后，提示近端胃癌在达到足够肿瘤切缘的情况下是否行全胃切除，对患者的生存率无明显影响。对于进展期近端胃癌，术式选择的争议在于如何权衡远期生存率与术后并发症和生活质量。既然全胃切除术和近端胃癌根治术对进展期近端胃癌远期预后影响无差异，影响术式选择的关键是术后营养状态、术后并发症和生活质量[9]。

胃癌患者是营养不良的高危人群，术前进食不足，术中大手术创伤和术后胃容量减少、容易出现饱胀感应容易发生营养不良[10]。胃癌患者营养不良表现为体重身高指数下降、贫血和白蛋白降低，其中胃切除后壁细胞生成内因子减少所致维生素B12和铁吸收障碍导致的缺铁性贫血影响最大[11]。对于近端胃癌患者，在保证手术切缘的前提下尽可能减少胃组织的切除可能是减轻近端胃癌患者术后贫血的主要手段。同时，保留单通道使得食糜通过刺激残胃的分泌及其容受性舒缩，最大限度地改善了营养的吸收，也是近端胃癌根治改善胃癌术后营养状态的可能机制。同时，由于近端胃癌根治术较全胃切除术手术创伤小，使近端胃癌根治术后早期肠内营养成为可能，也是术后患者营养状况改善的重要原因[12]。

理想的近端胃癌根治切除范围和消化道重建应该具备以下基本要求：（1）有足够的切除范围；（2）保证适度的淋巴结清除范围；（3）防止反流性食管炎；（4）尽可能遵循食物生理通道，即食管-胃-十二指肠-小肠；（5）具有食物储袋功能[13]。近端胃癌患者术后常见并发症主要是反流性食管炎和胆囊结石，与近端胃癌术后生理通道的改变有关[14]。对于进展期肿瘤直径>3 cm的近端胃癌患者，笔者采用间置空肠吻合进行消化道重建，最大限度地模拟恢复了食管胃结合部的解剖防反流结构[15-16]。本研究结果显示，近端胃癌根治组术后反流性食管炎发生率显著低于全胃切除组，可能与近端胃癌根治利于食物排空有关。胃切除术后胆囊结石与机械排空障碍、迷走神经功能丧失所致胆囊和胆管平滑肌收缩功能减退、壁细胞减分泌胆囊收缩素减少有关[17]。本研究结果显示，近端胃癌根治组术后胆囊结石发生率显著低于全胃切除组，可能机制是近端胃癌根治最大限度保留了生理结构，减少因全胃切除导致神经和消化道激素异常。

胃癌患者术后生活质量取决于术后并发症发生率和术后饮食及大便情况、腹部症状是否改善、劳动能力、身体状况[8]。本研究结果显示，近端胃癌根治组患者术后饮食情况和腹部症状均优于全胃切除组，可能与近端胃癌根治组患者术后反流性食管炎和胆囊结石发生率较低、保留胃肠道生理结构有关。

综上所述，对于肿瘤直径>3 cm的进展期近端胃癌患者，近端胃癌根治优于全胃切除，不影响远期预后。近端胃癌根治有利于降低术后反流性食管炎和胆囊结石发生率、改善术后营养状态和生活质量。

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Long-term Effect of Proximal Radical Gastrectomy in Patients with Advanced Proximal Stomach Cancer/

REN Hao-tang， LI Rui-ping， WANG Yi-jun， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：078-081

【Abstract】Objective： To investigate long-term effect of proximal radical gastrectomy in patients with advanced proximal gastric carcinoma. Method： 170 patients with advanced proximal stomach cancer were enrolledbook=79,ebook=83from July 2005 to July 2010 and divided into two groups， total gastrectomy group contained 80 cases， and proximal radical gastrectomy group contained 90 cases. 5-year survival rate， postoperative nutritional status， postoperative incidence of reflux esophagitis and cholecystolithiasis， quality of life between the two groups was compared. Result： Median survival time of the total gastrectomy group and the proximal radical gastrectomy group was 41 months and 46 months respectively. There was no significant difference in 5-year survival rate between the two groups （P=0.690）. There was no significant difference in postoperative BMI between the two groups （P=0.064）. Hemoglobin， albumin， pre-albumin， and vitamin B12 of the proximal radical gastrectomy group was significantly higher than that of the total gastrectomy group （P<0.05）. Postoperative incidence of reflux esophagitis of the proximal radical gastrectomy group was 11.1%（10/90）， which was significantly lower than 22.5%（18/80） of the total gastrectomy group （P=0.046）. Postoperative incidence of reflux cholecystolithiasis of the proximal radical gastrectomy group was 8.9%（8/90）， which was significantly lower than 22.5%（16/80） of the total gastrectomy group （P=0.038）. Postoperative diet and abdominal symptom of the proximal radical gastrectomy group was better than that of the total gastrectomy group （P<0.05）. Conclusion： Proximal radical gastrectomy decrease postoperative incidences of reflux esophagitis and cholecystolithiasis， improve nutritional status and quality of life.

【Key words】Total gastrectomy； Radical resection of proximal gastric cancer； Advanced proximal gastric cancer； Complication； Nutrition； Quality of life

收稿日期：（2015-08-12） （本文编辑：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.022

通信作者：李小悦

*基金项目：东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目（2015105101182）