同种异体骨移植结合跟骨接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折临床疗效分析

陈太邦，师继红，徐永清，汤　逊，李　军



·论著·

同种异体骨移植结合跟骨接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折临床疗效分析

陈太邦，师继红，徐永清，汤逊，李军

【摘要】目的探讨通过影像学和功能恢复评估切开复位同种异体骨移植结合跟骨接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法笔者收集2005～2013年收治的229例跟骨骨折合并关节内压缩型患者病例，其中121例(A组)行切开复位同种异体骨移植结合跟骨接骨板手术治疗，108例(B 组)行切开复位跟骨接骨板治疗。行临床和影像学随访至少 2年，根据患者术前术后跟骨侧位片和轴位片测量Bohler’s 角和 Gissane’s角，同时测量跟骨高度。依据美国足踝骨科协会标准(AOFAS)评分评估功能恢复情况。结果术后A组平均负重时间(平均3.5个月)较B组(平均5.3个月)显著缩短(P<0.05)，Bohler’s 角A组较B组显著增加 (P<0.05)。Gissane’s角恢复及跟骨高度A组较B组高，但无统计学差异。两组AOFAS评分无统计学差异。术后伤口延迟愈合发生率A组较B组显著增高 (P<0.05)，创伤性关节炎发生率B组较A组高(P<0.05)。结论术中骨移植不仅有利于患者跟骨Bohler’s角度恢复，防止后期跟骨的塌陷和跟骨高度的解剖重建，而且有利于早期负重，但并发症发生率高，两组术后临床功能评估无显著差异。

【关键词】跟骨骨折； 移植； 接骨板； 内固定

作者单位： 650032 云南，成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所

跟骨骨折在足部骨折中最常见，约占全身骨折的 2%，足部骨折的60%～75%；其中75%为关节内损伤[1]。跟骨骨折治疗方式尚存在争议，非手术治疗易造成长期疼痛，残疾，减少踝关节和距下关节运动，增加发病率，延长恢复时间，异常步态和畸形的外观。跟骨关节内骨折钢板内固定是一种标准的治疗方法。骨移植治疗关节内跟骨骨折的必要性仍然饱受争议，因没有很强有力的证据证明骨移植有利于跟骨功能的恢复[2]。主张骨移植的学者认为： 骨移植能刺激骨折愈合，有助于早期负重，阻止创伤性关节炎，增加机械强度，因此可以阻止后期的关节塌陷[3]。而反对者认为： 跟骨骨折内固定术后4～8周影像学可见跟骨有丰富的早期骨痂形成[4]，内固定能充分支撑关节面，而同种异体骨移植增加感染风险、排异反应、出血量及术后疼痛，自体髂骨移植引起取骨处相应并发症[5]。本研究比较两种手术方式治疗跟骨关节内骨折的预后及并发症，为手术方式的选择提供参考。

临床资料

1一般资料

笔者收集2005～2013年收治的558例跟骨骨折合并关节内压缩型患者资料。纳入标准： (1) 单边跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ或者Ⅳ型关节内骨折(后关节面塌陷>2mm，显著短缩，高度丢失， Bohler’s角变小和Gissane’s角度变大，外翻角>10°，内翻角>5°)； (2) 年龄>18岁； (3) 随访时间至少2年。双边骨折、开放性骨折，年龄<18周岁患者不被纳入本研究。依据纳入标准，229例跟骨骨折合并关节内压缩型患者纳入本研究。所有纳入研究的病例分为两类： 切开复位同种异体骨移植结合跟骨接骨板治疗组(A组)，切开复位跟骨接骨板治疗组(B组)。A组：男性105例，女性16例；平均年龄36.2岁(23～52岁)。B组：男性96例，女性12例；平均年龄36.8岁(20～58岁)。两组病例患者年龄、性别、骨折类型之间无显著差别(P>0.05)。

2治疗

典型病例见图1。术后2周拆线，在床上进行功能锻炼，12周可以负重练习。 通过影像学评估Bohler’s角和 Gissane’s角，同时测量跟骨高度。

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图1患者男性，45岁，跟骨关节内骨折。a.术前侧位X线片，正常 Bohler’s和Gissane’s角度丢失； b～d.术后跟骨接骨板侧位片和术中操作

3观察指标

对患者的基本特征、平均随访时间、Sanders骨折分型、完全负重时间、后关节面紊乱、感染、距下关节融合、临床疗效评分进行评估。所有患者预后情况根据美国足踝骨科协会标准(AOFAS)Ankle-Hindfoot量表进行归纳，90～100分为优秀，75～89为良好，50～74为及格，<50为差。

4统计方法

卡方检验用于两组分类变量的比较，如年龄、性别、部位、骨折类型、并发症以及功能的结果。Bohler’s角、Gissane’s角、跟骨高度统计分析采用t检验。所有的数据通过SPSS12软件进行统计分析，P<0.05表示有显著性差异。

结果

术后平均随访时间为2年，A组患者平均住院时间(23±4.3)d，B组(14±4.2)d，A组显著高于B组(P=0.01)。患者完全负重时间A组[平均3.5个月(2.7～8.5个月)]显著短于B组[平均5.3个月(4.4～9.1个月)](P=0.02)。术后2年随访，A组Bohler’s角丢失(2.8±0.4)较B组(4.2±2.6)显著降低(P=0.032)。术后及术后2年随访Bohler’s角、Gissane’s角和跟骨高度的变化结果(表1) 。

AOFAS评分B组(76.4±4.8)分低于A组(81.6±5.4)分，差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表2。

229例患者中，20例(8.7 %)发生距下关节融合，两组间无统计学差异。A组9例发生创伤性关节炎，较B组19例差异有统计学意义(P<0.05)； A组术后延迟愈合发生率(28%)，较B组(11%)有显著差异(P=0.023)。手术切口表皮坏死发生率A组高于B组，但无统计学差异(P>0.05)，结果见表3。

表1　两组术后影像学参数比较

表2　两组AOFAS评分比较

表3　两组术后并发症比较

讨论

文献报道，跟骨骨折以青壮年男性居多，最常见的受伤机制为高处坠落伤，且多数为从事高空作业的年轻患者[6]。由于跟骨骨折治疗方式还存在争议，尤其是跟骨关节内骨折手术治疗是否需要植骨仍然是一个有争议的话题。

术中骨移植填充跟骨压缩的空腔越来越被大家接受。许多学者把植骨治疗跟骨骨折作为一项常规手术步骤，并取得良好疗效[7]，而有些却根本不使用[8]。本组研究结果显示虽然两组患者的临床疗效相似，但骨移植治疗能加快患者恢复； 但与B组相比，A组患者住院时间更长，这也许归因于同种异体骨的排异反应或与手术本身有关，如过度使用电刀及手术中皮瓣分层，由此阻碍患者伤口早期愈合。还有许多学者[9]报道骨移植患者有更高的感染率，因此有学者放弃骨移植治疗跟骨骨折。Loucks和Buckley[2]认为： 距下关节的复位更重要，骨移植不能提供任何额外的帮助。有学者认为 Bohler’s角度的恢复与患者预后功能相关[10]。本研究术后及随访2年回顾比较两组影像学及Bohler’s角度丢失的结果显示： 骨移植组术后Bohler’s角度平均值显著增高，Bohler’s角度的丢失较不移植组低，且有统计学意义。虽然两组AOFAS的平均得分差异无统计学意义(P>0.05)，但从亚组分型统计数据分析，Sanders分型Ⅳ型骨折术后AOFAS评分A组优良率为87%，而B组为63%，且有统计学差异(P<0.05)； Ⅱ、Ⅲ型骨折AOFAS评分虽有差异，但无统计学意义。对于跟骨 SandersⅣ型骨折鉴于骨折粉碎，关节面塌陷，跟骨距下关节面抬起后，通常遗留空间，增加术中术后距下关节面复位后的再移位风险。术中植骨能纠正跟骨外翻，并对距下关节面起到支撑作用，且具有爬行替代作用，促进骨愈合，防止继发性跟骨塌陷的概率。单纯跟骨接骨板难以提供坚强稳定的支撑力，增加复位丢失、螺钉退出等不良结果，影响手术效果。对于SandersⅣ型跟骨骨折治疗，虽有学者主张行一期距下关节融合术 ，但距下关节是后足的力学中心，关节融合会对后足的生物力学造成影响。基于本次研究，笔者认为对 SandersⅣ型跟骨骨折行切开复位内固定结合同种异体骨移植治疗，能取得较为满意的距下关节功能。对于其他类型Sanders骨折，可以因人而异采用不同的手术方式。在荷兰一项全国性的调查报告[11]显示： 在所有切开复位内固定手术组，20%的患者明确使用骨移植，42%的患者在需要时使用骨移植，38%的患者根本不使用骨移植。

总之，根据本组病例对照研究结果，认为骨移植结合跟骨接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折不仅有利于患者跟骨Bohler’s角度恢复，防止后期跟骨的塌陷，而且有利于早期负重和康复，但住院时间更长及发生相关并发症。但不同的Sanders分型骨折，两组术后的临床疗效有差异。因此，对于每个跟骨骨折患者要因人而异，根据不同的骨折类型采用不同的手术方式。

参考文献：

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(本文编辑： 郭卫)

Clinical efficacy of allogeneic bone grafting combined with open reduction and internal fixation in treating intra-articular calcaneal fracture

CHENTai-bang,SHIJi-hong,XUYong-qing,TANGXun,LIJun

(Department of Orthopedics,Kunming General Hospital,Chengdu Military Command,Kunming650032,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effect of open reduction and internal fixation of intra-articular calcaneal fracture fixed with allogeneic bone grafting by imaging and function reecovery. MethodsTwo hundred and twenty-nine patients with displaced intra-articular calcaneal fractures that were treated with plate osteosynthesis from 2005 to 2013 were reviewed. One hundred and twenty-one patients (group A) were treated by plate osteosynthesis with allogeneic bone grafting,and 108 patients (group B) were treated by plate osteosynthesis without bone grafting. Patients were followed up clinically and radiologically at least for 2 years. Radiological assessment was done by Bohler’s angle and Gissane’s angle along with measurement of calcaneal height and width. Functional outcome was assessed using the American Orthopaedics Foot and Ankle Society (AOFAS) scale. ResultsThe mean full weight-bearing time in group A (with bone grafting) was significantly less (median 3.5months) than that in group B (without bone grafting; median 5.3 months,P<0.05). Increase of Bohler’s angle was more in group A than in group B(P<0.05). The average change in Gissane’s angle and the average change in calcaneal height were not statistically significant for either group. The mean AOFAS score was higher in group A than in group B,but this difference was not significant (P>0.05).The occurrence rate of traumatic arthritis in group B was higher than in group A(P<0.05). ConclusionBohler’s angle shows improved restoration and the patients return to full weight-bearing earlier when bone grafting is used in the treatment of intra-articular calcaneal fracture. However,bone grafting has a higher incidence of complications and the functional outcomes of the two groups are similar.

【Key words】calcaneal fractures; graft; bone plate; internal fixation

(收稿日期：2014-08-12； 修回日期： 2014-09-26)

【中图分类号】R 683.42

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.006

文章编号：1009-4237(2016)02-0082-03