城乡医保并轨难题

张春侠

城乡医保并轨使全民醫保体系朝着更加公平迈出了坚实一步，但如何避免农村居民逆向补贴城镇居民、进一步推动“三保合一”成为我们面临的更大课题。

新年伊始，城乡居民就收到了政府送来的大礼包：国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确提出推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起城乡统一的居民医保制度。

按照部署，统筹地区将于2016年12月底前出台具体实施方案，力争2017年正式施行。这意味着，城乡居民公平享有基本医保权益跨出了重要一步。然而，改革不可能一蹴而就，还有若干难题需要破解。

病房里的城乡差别

刚刚过去的2015年，河北省涿州市上念头村村民张辉最头疼的一件事就是报销医药费。8月份，张辉因肾结石住院手术，花了2.1万元，可医药费迟迟不能报销。他又托人又找关系，两三个月后才终于报了7800元。而朋友的妹妹刘钦住院花了2万元，却报了1.1万元。

“这种情况很普遍，因为他们参加的是不同的基本医疗保险制度。”上念头村诊所医生杨学松向本刊记者解释说，张辉是新农合病人，而刘钦是城镇居民医保病人，两种制度报销范围不一样，有的新农合不报销，而城镇居民医保可以报销，“再加上自费药等因素，综合下来新农合只能报销50%左右，而城镇居民能达到55%以上。”

中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任仇雨临告诉本刊记者，尽管我国已实现医保制度的“全覆盖”，但长期以来城镇职工医保、新农合和城镇居民医保“三足鼎立”，造成新农合与城镇居民医保待遇不平等，“总的来说，城镇居民医保可报销的药品目录要比新农合宽泛得多，报销比例也有一定差距。”

以河北省为例，2015年新农合个人缴费每人110元，城镇居民医保缴费标准为120元。虽然仅有10元的差距，但城镇居民医保的药品报销目录却是新农合的近两倍。

仇雨临认为，城乡分割、制度分设除缺乏公正性之外，还存在重复参保、重复建设和重复补贴等诸多弊端，既降低了效率，又损害了参保人的利益。

为解决这些问题，《意见》提出“六统一”：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫生和计划生育委员会卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

防止逆向再分配

《意见》明确提出，在提高政府补助标准的同时，要适当提高个人缴费比重，这成为社会关注的焦点。

“实际上，自2003年新农合、2007年城镇居民医保建立以来，两项制度的筹资水平及政府补助一直逐年提高，但个人缴费比例有所下降。”顾雪非说，以新农合为例，2003年筹资水平每人30元，其中个人缴费10元，占比33%。到2015年，筹资水平提高到500元，个人缴费120元，占比下降到24%。

城乡居民医保制度建立以来，我国财政补助的水平基本占到80%。在学界看来，长此以往财政将不堪重负，也会制约城乡居民医保制度的可持续发展。

仇雨临表示，提高缴费可以扩大医保基金池，提高综合保障能力。对于城乡缴费标准差距大的地区，短期内会提供从低到高的几种缴费选项，供参保人选择，逐步过渡到统一筹资标准。

城乡医保整合后，政策范围内住院费用支付比例将保持在75%。同时，逐步提高门诊保障水平，缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

在顾雪非看来，城乡医保制度整合无疑使全民医保体系朝着更加公平、可持续迈出了坚实的一步。但由于城乡居民医疗需求、居民收入以及医疗机构服务水平的差异，再加上城镇居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，合并后容易出现农村居民逆向补贴城镇居民的现象。

“目前，全国已有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏以及部分市、县实现了城乡居民医保制度的整合。在有些地区，卫生服务利用的不公平性已经显现出来。”顾雪非告诉本刊记者，要保证制度的公平性，防止农民逆向补贴城镇居民，就要提高管理水平，保护弱势群体的保障待遇。同时，医保整合过程中还需注意与分级诊疗制度的协调，发挥医保对医疗资源的优化配置作用。

“三保合一”是最大的难题

此次城乡居民医保并轨，无疑拉开了医保改革的大幕。“但是，与城乡医保整合相比，‘三保合一’才是最大的难题。”顾雪非说，在医保筹资和保障水平方面，城镇职工医保远远高于新农合和城镇居民医保。统计显示，2014年城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项制度的住院实际补偿比分别为73%、57%和54%，差距之大可见一斑。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来也认为，城乡居民医保的筹资水平与城镇职工相差近7倍，“三保合一”比较难。

在医疗保险领域，无论是学界还是政府都有一个共同的梦想，就是实现全民统一的医保制度：2050年建成统一制度并达到满意的保障水平。特别是近几年，社会上对于医保制度并轨的呼声愈发强烈。

实际上，国务院此前就曾提过“三保合一”。早在2013年，国务院办公厅便发文要求在当年6月底，完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。但时至今日，全国层面的“三保合一”进展仍十分有限。

在朱铭来看来，“三保合一”最大的问题是统一筹资机制。他认为，可以将现在以个人身份参保改为由家庭统一参保，从而打破城乡劳动力人口之间以及劳动力人口与非劳动力人口之间的壁垒，真正做到全民保险。