腹腔镜下手术治疗残余胆囊体会及分析

闫晓琨，张学红，陈　涛

腹腔镜下手术治疗残余胆囊体会及分析

闫晓琨，张学红，陈涛

（靖远煤业集团公司总医院普外科，甘肃靖远730913）

探讨残余胆囊形成的原因、诊断、预防方法以及腹腔镜治疗残余胆囊的可行性、安全性。回顾对2006年8月～2015年4月我院收治的9例残余胆囊患者经腹腔镜治疗的临床资料进行分析。9例患者均成功行腹腔镜残余胆囊切除术，无中转开腹病例，术后均无胆漏、出血、肠瘘等胆道手术并发症的发生。术后随访8～24月，均无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等症状出现。残余胆囊是胆囊切除术后一个不可忽视的并发症，二次行腹腔镜下手术治疗残余胆囊成为可能，是安全可行的。

残余胆囊；腹腔镜；胆囊切除术

残余胆囊是指胆囊切除术后胆囊颈部、胆囊壶腹部或胆囊管残端超过1cm。残余胆囊患者大多经历过一次或多次手术后仍有反复右上腹部疼痛或右肩背部出现放射性疼痛、上腹部胀感等症状，并发急性炎症时可有发热、黄疸、恶心、呕吐等消化道症状及体征，需再次行手术治疗。残余胆囊手术难度大，风险高，术后引起胆道损伤的并发症发生率高，曾一度被视为腹腔镜手术治疗的禁忌症，随着腹腔镜手术技术的进步及术者腹腔镜手术经验的不断积累，使腹腔镜手术切除残余胆囊成为可能，越来越受到临床医生及患者的认可。靖远煤业集团公司总医院普外科从2006年08月～2015年04月期间共收治的9例残余胆囊患者经腹腔镜治疗取得良好的效果，现报道如下：

1　次料及方法

1.1一般资料

9例残余胆囊结石患者，其中男性6例，女例3例，平均年龄（54.5±0.3）岁，所有患者均存在右上腹疼痛不适，并发急性炎症时可有发热、黄疸、恶心、呕吐等消化道症状，再次就诊行B超、CT或MRCP检查确诊为残余胆囊合并结石，胆总管未见明显异常，术前常规行生化检查有3例病人总胆红素、间接胆红素升高。所有患者首次手术均因胆囊结石合胆囊炎行胆囊切除术，其中开腹胆囊切除术后6例，腹腔镜胆囊切除术后3例。

1.2手术方法

气管插管全身麻醉，麻醉起效后，患者取头高脚低位，取原脐部切口旁以气腹针穿刺成功后，建立CO2气腹，再置入10mmTrocar，腹腔镜探查，在腹腔镜监视下，取剑突下、右上腹处戳孔，用电钩或超声刀沿肝脏边缘无肠管，粘连明显薄弱，无血管区开始分离，按层次逐步分离至肝门部，暴露肝门及肝十二指肠韧带，显露并证实残余胆囊。术中见残余胆囊约2.0cm×0.8cm～4.0cm×2.5cm，呈慢性炎症表现，残余胆囊内有大小不等结石，胆囊三角解剖不清楚，与胃肠道等其他器官有不同程度的粘连。用吸引器头及分离钳钝锐性结合分离，明确胆总管、肝总管和胆囊管关系后切除胆囊。根据术中探查情况，在文氏孔处放置乳胶引流管一根自右上腹戳孔引出固定，退镜前再次探查腹腔，注意粘连分解部位有无活动性出血及胆漏等胆道损伤情况后，清点纱布器械如数，缝合各手术切口结束手术。

2　结果

9例手术患者平均手术时间（85.3±15.7）min，手术均获得成功，术后有5例放置腹腔引流管，术后3～4d拔除，平均住院时间（5±2.5）d，术中无出血及胃肠道、胆道损伤等并发症的发生，术后病理回报提示：残余胆囊慢性炎，胆囊结石。术后随访8～24月，均无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等症状出现，5例行B超检查，4例行MRCP检查，未发现胆总管结石。

3　讨论

残余胆囊形成的原因：（1）胆囊急性炎症期，由于炎性渗出致胆囊三角区包裹粘连、水肿，解剖困难，易出血，为避免胆道损伤，而行部分胆囊切除术。（2）腹腔镜胆囊切除术，由于术者操作技术不熟练、对粘连致密的胆囊三角解剖缺乏耐心，对变异结构没有足够的认识和准备，以及担心胆道损伤等相关并发症的发生，在远离汇合部上钛夹。（3）腹腔镜的手术利用器械操作，无三维立体感及触摸感，以及术者对胆囊三角解剖认识不清，不敢解剖这个区域，易造成胆囊残留［1］。

由于残余胆囊收缩功能差，胆汁分泌后不易排出，局部反复感染，常合并炎症及结石，引发剧烈的绞痛，易反复发作。此外，长期炎症刺激可引起胆囊黏膜异型性变，导致胆囊残端癌的发生［2］。残余胆囊一旦确诊，原则上对有症状的患者应行二次手术治疗。再次手术治疗过程中需注意以下几点：（1）应选择适当的麻醉方式，因再次手术时间与腹腔中粘连与否有关，笔者建议在气管插管全身麻醉下行手术治疗，有良好的肌松作用，并能充分的暴露手术视野。（2）选切口时应避开肚脐部位（首次手术戳孔处），在直视下行开放性小切口，逐层进入腹腔，置入镜头，这样选择的切口可避免与原切口粘连的腹内脏器（主要为肠管）的损伤。（3）分离时应沿肝脏边缘无肠管区、粘连薄弱处、无血管区开始，直至分离到肝门处充分暴露肝门与肝十二指肠韧带，即可显露残余胆囊，耐心分清胆总管、肝总管和胆囊管关系后再行残余胆囊切除［3］。术中若胆囊管与胆总管并行寻找有困难，可沿胆囊侧分离，必要时可切开胆囊腔至胆总管，探明胆囊管走向后解剖分离，可有效的避免肝外胆道损伤［4］。

避免残余胆囊发生应注意以下几点：（1）术者要非常熟悉胆道解剖及变异情况，特别对胆囊三角（Clot三角）的解剖关系要很熟悉，熟练的操作技术，以及对术中可能出现解剖变异有充分重视与准备。（2）应避免在胆囊炎症急性期行手术治疗，在这个时期因胆囊炎性渗出肿胀致三角区解剖结构辨认困难，行手术治疗易引起出血、肝外胆道损伤的发生率将大大提高。行腹腔镜胆囊切除术时，术者如发现手术区域粘连解剖层次不清，因过度膨胀的自信心或怕“丢面子”而不肯中转开腹。

我们认为，术前积极准备，规范的手术操作流程，熟练的操作技术，腹腔镜残余胆囊切除术是安全、可行的。

［1］ 姜海广，汪刘华，王少军，等.腹腔镜手术治疗残余胆囊7例分析［J］.世界最新医学信息文摘，2015，15（14）：77-79.

［2］ ChowboyPK，BandyopadhyaySK，Shamar A，et al.Laparosco picreinterventionforresidualgallstonedisease［J］.Surg Lapa roseEndosePercutanTech，2003，13（1），31-35.

［3］ 徐小东，吕西，李徐生.腹腔镜治疗残余胆囊的体会［J］.中国微创外科杂志，2010，10（7）：614-615.

［4］ 李东恩，宋甫春.12例残余胆囊结石诊治分析［J］.肝胆胰外科杂志，2012，24（1）：73-74.

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