脾切除断流术治疗门脉高压症临床分析

张小强，谢枭海，石　磊

脾切除断流术治疗门脉高压症临床分析

张小强，谢枭海，石磊

（兰州市第二人民医院普外科，甘肃兰州730046）

探讨脾切除断流术治疗肝硬化门脉高压症的并发症处理及疗效。通过对2012年至2015年用脾切除断流术治疗91例门脉高压症并部分上消化道出血患者的回顾性总结和随访，探讨脾切除断流手术方式术后的再出血发生率、食管下段与胃底静脉曲张消失率和并发症治疗及疗效。用脾切除断流术治疗90例，单纯脾切除术1例。在随访的84例中再出血2例；静脉曲张消失78例；门静脉血栓6例，给予抗凝治疗治愈；肠系膜下动脉血栓1例，介入溶栓治疗治愈；1例术后一月出院再入院死亡。严格掌握手术适应证，加强术后随访，充分做好围手术期处理，及时正确地治疗并发症，脾切除断流术的手术方式治疗肝硬化门脉高压症有较好疗效。

脾切除；断流术；肝硬化；门脉高压症；疗效

我国是世界肝炎高发国，肝硬化门静脉高压症（PHT）为常见病，其门脉高压症的严重并发症中食管、胃底静脉曲张破裂出血排位第一，首次出血病死率和再次出血复发率高达50%。［1］食管胃底静脉曲张复发再次破裂出血、术后并发症、肝性脑病及难治性腹水，仍是门静脉高压症外科治疗中存在的一些难点。因此在临床上严格掌握手术适应证，加强术后随访，充分做好围手术期处理，及时正确治疗并发症的前提下，脾切除断流术治疗肝硬化门脉高压症具有较好疗效。

1　资料与方法

1.1临床资料统计

2009年至2012年我院外科治疗门脉高压症并部分上消化道出血9l例，其中男31例，女60例，年龄37～58岁；肝炎后肝硬化87例，酒精性肝硬化2例，门脉高压性肝硬化2例。出血1次者41例，出血2次者40例，胃冠状静脉介入栓塞治疗后10例。肝功分级：A级69例，B级22例。1例仅行脾切除术，其余均行脾切除断流术。

1.2手术方法

常规行脾切除及包括切断所有胃短静脉；胃小弯侧从角切迹开始切断胃冠状静脉、食管支、高位食管支和异位高位食管支及胃左动脉；切断左膈下静脉和胃后静脉；切开膈下食管前浆膜，游离食管下段6～8cm，解剖迷走神经前后干，尤其注意检查异位高位食管支的有无并将其切断，保留胃右动脉和胃网膜右动脉。

由于各种损害原因，导致肝小叶纤维组织、肝细胞在肝脏硬变时再生，肝细胞结节在肝内形成，尤其对门脉系统血流进入肝小叶的中央静脉造成挤压，血流受阻淤滞，门脉高压随即形成，随着肝硬化的逐步加重，血流受阻淤滞越来越严重，导致门静脉系统血管内压力增高。而在门脉系统中压力增高尤为明显的是胃冠状静脉（胃左、胃右静脉和食管支静脉）一胃短静脉一奇静脉，其中门脉主干次级为胃冠状静脉，距离腔静脉主干较近的奇静脉，压力最为明显，且这一交通支穿越了从压力较高腹腔到负压的胸腔，这一解剖特点使得胃底、食管黏膜下层静脉曲张最为显著，也是上消化道出血导致肝硬化患者死亡的重要并发症之一，肝硬化患者肝脏合成凝血因子功能下降，导致凝血机制差，加之脾功能亢进导致的血小板减少，造成肝硬化患者易出血及出血后凝血困难的特点。自从1983裘法祖提倡用贲门周围血管离断术治疗门脉高压引起上消化道出血后［2］，肝硬化门脉高压的外科治疗中脾切除断流术的临床应用逐年增多。有报道显示该术式术后远期再出血率在20%～30%，但我们随访总结的出血率2.4%，静脉曲张消失率92.6%，可能与我们统计的样本数量及术后随访时间及随访率有关，但该术式术后近期的再出血率、食管下段与胃底静脉曲张消失率、脾功能亢进治愈率还是有比较满意的效果。

西部作为欠发达地区，经济社会发展水平整体落后于中东部地区，医疗技术水平也不例外。遵义医学院附属医院（以下简称“遵医附院”）院长余昌胤认为，制约西部地区医疗技术发展主要有以下四方面原因。

术后随访至今，临床资料完整者为观测对象，观察出血复发率；定期复查胃镜，观察胃底、食管下段静脉曲张消失率；脾功能亢进治愈率；总结术后并发症。

2　结果

脾切除加胃底贲门周围血管离断术是目前国内治疗门静脉高压症上消化道出血的主流术式，其止血效果可靠，对肝功能要求低，特别适合在我国占绝大多数的乙肝后肝硬变门静脉高压症合并上消化道出血的患者［3］。但术后门静脉血栓（PVT）是脾切除断流术后严重并发症，有报道脾切除断流术后PVT发生率高达18.9%～57%［4，5］。脾切除断流手术后门静脉血流加快形成涡流是门静脉血栓形成的原因［6，7］。该组病例门静脉血栓6例，给予抗凝治疗治愈；术后1年肠系膜下动脉血栓1例，介入溶栓治疗后治愈；血栓并发症发生率8.3%。除肝脏血流动力学改变，术后凝血因子的释放，脾亢消失后机体对血小板生成凋亡调节机制尚未平衡的“窗口期”导致血小板急剧增加、血液黏稠度的增高等均有利于血小板黏附形成血栓的因素外，还手术中操作的操作具有一定的影响因素，从我们经验分析有以下几方面：1）在处理脾静脉及门静脉时切勿频繁、粗暴操作，在减少对血管内膜的损害及血栓形成的附着点方面建议使用血管阻断钳钳夹脾静脉近端并使用血管缝线外翻连续缝扎处理；2）术后视情况尽量不使用止血药物，第1，3，5～7d复查血生化、血常规及凝血常规，经临床观察，一般情况下血小板（PLT）首先升至正常范围，而凝血酶原时间（PT）恢复正常较慢。当PLT达到正常值以上，观察腹腔引流管无明显活动性出血时给予静脉加用低分子右旋糖酐；当PLT及PT均达到正常范围后可给予静脉加用丹参；当PLT计数≥400X109/L时可给予口服肠溶阿司匹林和潘生丁持续到血小板正常；有研究发现PVT发生时间在术后与血小板升高达高峰的时间一致［8］，在术后2周、1月PLT达到高峰时期要定期行彩色超声多普勒检查，及时掌握门脉系统、尤其门静脉有无血栓形成；近年有经门静脉插管预防和治疗门静脉血栓报道，具体疗效我们尚无经验。

本期问题：天空中，我们常常看到大雁群飞；野外，我们常常看到蜜蜂群舞；池塘中，我们也常常看到金鱼群游。在电视频道的自然节目中，我们也时时看到非洲草原上，几百万的角马、蹬羚、斑马等为了生存而集体的迁徒。这些，正是动物的集群现象。所谓集群，就是很多同种或异种的个体以一定的方式聚集在一起。动物为什么要集群呢？

3　讨论

1.3随访和观察

脾切除1例；脾切除断流术组患者90例。随访的84例患者中手术后至再出血2例，再出血率为2.4%；1年内定期复查胃镜，食管下段与胃底静脉曲张消失78例，消失率为92.6%；所有病例脾功能亢进均治愈，治愈率100%；门静脉血栓6例，给予抗凝治疗治愈；肠系膜下动脉血栓1例，介入溶栓治疗治愈；血栓并发症发生率8.3%；1例术后1月发生肝昏迷并死亡，死亡率1.2%。

脾切除断流术式阻断了门静脉向奇静脉血液返流，从而增加了门静脉的压力，能使门静脉的向肝血流量得到维持，保持了肝脏主要供血的门脉系统对肝脏血液灌注及营养供给不受较大影响，有利于保护肝脏功能。可有效地预防和治疗门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血。对肝功能ChildpughA或B级患者，术后3年再出血率低，生存率较高。为提高脾切除断流术治疗肝硬化门脉高压症的成功率，总结我们治疗的体会是：（1）选择合适病例：病人一般情况良好，肝功能Child-pugh分级在B级以上，如在B级以下，术前力争调整到B级以上，否则慎重手术；术前常规行CT平扫+增强扫描，明确肝硬化程度及排除有无肝癌等其他病变；有条件可行肝功能储备检查。（2）术后再出血这一主要并发症的首要原因是：手术中对食管支、高位食管支及异位高位食管支和胃后静脉的离断不彻底，有所遗漏，这是关系到断流手术成功的关键。所以在游离切断食管外层血管的操作中尽可能分离到贲门上6～8 cm，避免遗留异位高位食管支。（3）术后复查凝血指标，彩色超声多普勒，注意观察门静脉血栓（PVT）的严重并发症的发生，加强预防及治疗，在思想上要保持高度重视和警惕。

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本次学术论坛是以上海师范大学图书馆为主要承办单位举办的图书馆年度学术论坛，从2014年以来，每年举办一次。论坛通过发布选题并征文的形式，搭建交流平台，汇聚有志于学术研究的业界同仁，引导馆员参与学术研究，辅助馆员撰写并发表科研成果。论坛通过专家通讯评审、论文作者现场交流、专家现场点评、优秀论文推荐发表等形式，旨在图书馆业界营造科研氛围，涵育学术成果，扶持学界新人。

严格掌握手术适应证，充分做好术前评估及围手术期处理，及时正确地治疗并发症，加强术后随访，脾切除断流术该手术方式操作较简单，手术时间短、易于掌握，在治疗肝硬化门脉高压症有较好疗效。但针对肝硬化门脉高压症外科手术治疗的诸多方法仍各有利弊，我们仍需较长时间的随访研究来评估这种手术方式的远期疗效，以期进一步的改进和提高。

［1］Rikkers LF，Jing.Surgeric'al management of acute variceal hereofr11age［J］.WorldJSurgery，1994（18）：193-199.

［2］ 裘法祖.贲门周围血管离断术的评价［J］.中华外科杂志，1983（8）：156-158.

［3］ 裘法祖.再论断流术治疗门脉高压症并上消化道大出血，

中国外科专家经验文集［M］.沈阳：沈阳出版社，1993，670-671.

［4］ FerreiraFG，ChinEW，SantosMdeF，eta1.Portalcongestion andthrombosisafteresop-hagogastriedevascularizationand splenectomy［J］.RevAssocMedBras，2005，51（4）：233-236.

［5］ 王茂春，李澍，朱继业，等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治［J］.中华外科杂志，2004，42（5）：269-271.

［6］ 戴植本，彭志海.门静脉高压症与门静脉系统栓塞［J］.普外临床，1993（8）150-152.

［7］ 朱雄伟，陈刚亮，王强，等.门脉高压症脾切除术后持续性发热原因的探讨及处理［J］.中国普通外科杂志，2005，14：131-133.

［8］ FimognariFL，DeSantisA，PiccheriC，eta1.EvaluationofD-dimer and factorⅧin cirrhotic patients with asymptomatic portalvenousthrombosis.JLabClinMed，2005.146：238-243.

R322.2+1