胃癌术后留置胃肠减压的研究进展

张薇　冯金华　李卡



·综述与讲座·

胃癌术后留置胃肠减压的研究进展

张薇冯金华李卡

610041成都市，四川大学华西护理学院(张薇、冯金华)；四川大学华西医院护理部(李卡)

【摘要】胃癌是一种发病率高、病死率高的消化道肿瘤，外科手术是治疗胃癌最主要、最有效的手段。胃癌术后并发症较多，传统观点认为术后留置胃肠减压能降低并发症的发生率，常规待肛门排气后停止胃肠减压。随着循证医学的发展和加速康复外科理念的推广，一些研究结果表明胃癌术后常规留置胃肠减压不利于患者康复。本文就近年来国内外胃癌术后留置胃肠减压的研究进行综述，以期对临床工作提供指导。

【关键词】胃肿瘤；胃肠减压；综述

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤。在全球恶性肿瘤中，其发病率居第4位，病死率居第2位[1]。中国是胃癌的高发区，全球每年新发病例约100万[2]，中国占42%[3]。目前，外科手术是治疗胃癌最主要、最有效的手段[4]。胃癌术后并发症较多，传统观点认为术后留置胃肠减压能降低并发症的发生率，常规待肛门排气后停止胃肠减压。随着循证医学的发展和加速康复外科理念的推广，一些研究结果表明，胃癌术后常规留置胃肠减压不但不利于患者康复，反而会增加患者的不舒适感[5]。然而，出于对胃癌术后并发症的担心，目前我国大部分外科医生仍然在术后常规留置胃肠减压[6]。本文就近年来国内外胃癌术后留置胃肠减压的研究进行综述，以期对临床工作提供指导。

1胃癌术后留置胃肠减压的历史溯源

1933年，Wangensteen等[7]首次在急性肠梗阻的治疗中采用了胃肠减压技术。此后胃肠减压被认为能降低吻合口瘘、肺部感染等并发症发生率，减轻腹胀，促进胃肠功能恢复，因此胃癌手术后常规留置胃肠减压至肛门排气的观点被沿用至今。然而，这一传统观点迄今并无循证医学证据的支持。同时一些前瞻性研究结论表明，胃癌术后没有必要常规留置胃肠减压，但大部分外科医生对此持谨慎态度[5，8]。1991年，英国对259名外科医生进行问卷调查，结果显示92%的外科医生在胃癌术后常规留置胃肠减压[9]。2004年，我国的一项研究调查了200名外科医生，结果显示97.5%的外科医生在术后留置胃肠减压直至肛门排气，2.5%的外科医生认为术后在肛门排气前需留置胃肠减压2～3 d[10]。目前大部分外科医生仍然在胃癌术后常规留置胃肠减压直至肛门排气。

2加速康复外科理念对留置胃肠减压的影响

加速康复外科(fast track surgery, FTS)理念最早由丹麦的Kehlet等[11]提出，并运用于多种外科手术患者中探索其临床可行性及优势性。它是指在围手术期采用一系列有循证医学证据的、有效可行的优化措施，减少手术应激及并发症，促进患者术后康复[12]。目前普遍认为，FTS在外科治疗中确实为患者提供了高质量的医疗护理服务，降低了治疗费用，提高了患者的生存质量[13]。FTS观点提倡术后早期拔除胃管、引流管、尿管，早期下床活动，早期经口进食，限制液体，有效术后镇痛[14]。在FTS理念引导下，不留置胃肠减压或术后早期停止胃肠减压在骨科、结直肠外科、泌尿外科等领域已广泛应用[15，16]，而胃癌手术前瞻性研究结果也表明胃癌术后不常规留置胃肠减压是安全可行的[17]。

3不常规留置胃肠减压对胃癌术后并发症的影响

3.1吻合口瘘吻合口瘘是胃癌术后严重的并发症，可导致患者死亡。传统观点认为胃肠减压能预防麻醉、手术引起的肠麻痹，引流出胃内容物，降低吻合口部位压力，降低吻合口瘘的发生几率。在FTS理念下，Pacelli等[5]进行的多中心随机对照临床试验研究纳入270例远端胃癌根治术患者，常规留置胃肠减压组134例患者中出现8例吻合口瘘，无胃肠减压组136例患者中出现7例吻合口瘘，差异无统计学意义(P>0.05)。Chen等[18]对519例远端胃癌根治术的患者进行回顾性研究，结果显示不留置胃肠减压组患者吻合口瘘发生率为0.7%，常规留置胃肠减压组患者吻合口瘘发生率为1%，不留置胃肠减压并未增加吻合口瘘发生率。一项包括8个随机对照试验的Meta分析，纳入1 141例胃癌根治术患者，结果显示胃癌术后不留置胃肠减压组患者与常规留置胃肠减压组患者差异无统计学意义(RR=1.26，95%CI：0.67～2.37；P=0.47)[19]。术后肠麻痹是自然短暂的生理过程，小肠蠕动在术后6 h即可恢复[6]，胃功能在术后1～2 d内恢复，结直肠功能在3～5 d内恢复[20]。胃肠减压引流出的胃液量非常有限，人体消化道每日分泌的消化液量为6 000～8 000 ml，而胃肠减压每日的引流液量仅为数百毫升[21]，并不能起到有效的减压作用[22]。有研究结果显示，吻合口瘘发生的主要原因有吻合口血供不良、吻合口张力过大、吻合口技术欠佳、机体愈合能力不佳等[19,23]，目前我们尚无循证医学证据表明胃癌术后吻合口瘘与胃肠减压有无相关性，而提高吻合技术才是预防吻合口瘘的重要途径。

3.2肺部感染胃癌术后常见的肺部并发症包括肺炎、肺栓塞和肺不张等[24]。传统观点认为术后留置胃肠减压能降低误吸风险，降低肺部并发症的发生率。在一项系统评价中，有27个研究报道了肺部感染发生率，系统评价结果显示胃癌术后不留置胃肠减压的患者比常规留置胃肠减压的患者发生肺部感染的几率低(OR=1.49，95%CI：1.01～2.21)[25]。一项包括5个随机对照试验的Meta分析结果显示：胃癌根治术后常规胃肠减压组与不留置胃肠减压组肺部并发症发生率比较，差异无统计学意义(OR=1.37，95%CI：0.89～2.13；P=0.161)[26]。究其原因，留置胃肠减压过程中，胃管对患者咽喉部产生刺激及不适感，抑制正常的咽喉部反射，影响患者咳嗽、咳痰，同时胃管对鼻咽部假复层纤毛柱状上皮造成影响，使呼吸道廓清能力下降，细菌更容易从口咽部转移至肺部，引起肺部感染[27]。因此，胃癌术后不常规留置胃肠减压有利于预防肺部感染。

3.3术后首次排气时间Lee等[28]的随机对照研究纳入119例胃癌根治术患者，术后首次排气时间不留置胃肠减压组患者(3.5±0.9)d比常规留置胃肠减压组患者(3.8±0.9)d短，但差异无统计学意义(P=0.054)。Wu等[29]的回顾性研究纳入142例全胃切除术的患者，早期(术后48 h内)停止胃肠减压组患者首次排气时间(4.75±1.01)d比常规留置胃肠减压组患者(4.98±0.79)d短，差异无统计学意义(P=0.163)。一项系统评价也得出相似结果，无胃肠减压的患者术后首次排气时间更短(WMD=0.14，95%CI：-0.16～0.44；P=0.37)[30]。这可能与不行胃肠减压或早期停止胃肠减压能促进患者下床活动，有利于胃肠功能恢复有关[31]。

3.4术后首次经口进食时间Carrire等[30]对84例胃癌手术患者进行随机对照试验，发现胃肠减压组患者术后首次经口进食所需时间(5.8±0.3)d明显长于无胃肠减压组患者(4.7±0.2)d，差异有统计学意义(P<0.01)。通过Meta分析同样发现无胃肠减压组患者首次经口进食所需时间明显缩短(WMD=0.53，95% CI：0.28-0.77；P<0.001)[30]。究其原因，胃肠减压会导致患者术后胃和小肠的蠕动处于缓慢、不规律的收缩，对胃肠动力也有明显抑制作用。胃肠减压并不能缩短胃肠功能恢复的时间，而进食时产生有力频繁和有规律的收缩波，却能促进胃肠功能恢复[31]。

3.5舒适度传统观点认为胃癌术后留置胃肠减压能防止术后恶心、呕吐，然而胃管作为异物会刺激咽喉部，反而增加呕吐的发生率[30]。有研究等曾对300例胃癌手术患者进行研究，术后的不舒适感明显高于术后立即停止胃肠减压组患者[32,33]。常规留置胃肠减压组患者产生不舒适感的主要原因是胃管引起的咽喉疼痛和睡眠干扰。Carrire等[30]的研究结果也显示，胃癌术后留置胃肠减压的患者有73%抱怨留置胃肠减压引起的不舒适感，尤其是胃管引起的咽喉疼痛及吞咽障碍。这表明，胃癌术后常规留置胃肠减压会增加患者的不舒适感。

胃癌手术过程中，因部分支配上消化道的自主神经被切除，再加之胃肠道在术中被牵拉，会导致术后胃肠功能的短期障碍而易发生并发症。术后并发症一旦发生，将会影响患者的治疗效果，严重者甚至导致死亡。术后常规留置胃肠减压长期以来被认为能降低胃癌术后并发症的发生率，因而此项措施被很多外科医生在胃癌手术后采用。随着加速康复外科理念的推广，越来越多的胃癌外科医生认识到优化围手术期的处理措施以及治疗方法，可以缓解及控制手术患者生理和心理的应激代谢，以减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者术后的快速康复。加速康复外科采取一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施，包括加强手术前后的心理辅导、简化或取消术前常规肠道准备、改进手术麻醉方式、术中采取保温措施、减少水钠潴留、术后早期拔管、尽早下床活动和早期肠内营养等，以减少机体的应激反应，达到外科手术所追求的“无应激、无痛、无风险”的目标。胃癌术后不留置胃肠减压或早期停止胃肠减压正是加速康复外科理念提倡的措施之一。大量研究证据表明，胃癌术后不留置胃肠减压或早期停止胃肠减压是安全有益的，不但不会增加术后吻合口瘘的发生率，而且有利于预防肺部感染、促进胃肠功能恢复，还能提高患者的舒适程度[33]。然而，在临床实际工作中，大部分外科医生在胃癌术后仍按照传统观点待肛门排气后停止胃肠减压，甚至保留胃管至更长时间。这说明将加速康复外科理念和临床研究结果运用于临床实际工作中仍需要一个过程。2014年第4版日本《胃癌治疗指南》远端胃切除、近端胃切除、全胃切除共同路径均为术后第1天停止胃肠减压。我国还暂无权威的指南。我们仍然需要有足够的循证医学证据，特别是多中心大样本的研究，来支持胃癌术后早期停止胃肠减压或不留置胃肠减压的观点，并制定出适合我国人口特点的临床指南。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.044

通讯作者：李卡,610041成都市，四川大学华西医院护理部;

【中图分类号】R 735.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)14-2223-03

(收稿日期：2015-12-17)

项目来源：四川省科技厅支撑项目(编号：2013SZ0026)

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