会阴超声在孕晚期宫颈条件评估及临产时间预测中的应用价值

徐 毅　张苗苗　孟 欣　李 霞　胡 娟



会阴超声在孕晚期宫颈条件评估及临产时间预测中的应用价值

徐 毅①重庆市璧山县人民医院功能科 重庆 402760张苗苗②第四军医大学西京医院超声诊断科 陕西 西安 710000孟 欣②李 霞①胡 娟①

[摘要]目的：探讨会阴超声对于孕晚期宫颈条件的评估以及临床时间的预测价值。方法：选取168例接受超声检查的孕晚期孕妇，分别采用经腹部超声、经阴道超声以及经会阴超声检查宫颈参数，分析宫颈形态与临产时间之间的关系。结果：经会阴超声对宫颈的显示率为100.00%，显著高于经腹超声的90.48%，且差异有统计学意义(x2=8.006，P＜0.05)，而与经阴道超声的100.00%无差异；会阴超声与经阴道超声测得宫颈管长度相比，无明显差异(t=1.219，t=0.852；P＞0.05)，而经腹超声测得的宫颈管长度显著低于经阴道及经会阴超声(t=17.156/19.435，t=19.560/19.039；P＜0.05)；宫颈长度与临产时间呈显著正相关性(r=0.721，P＜0.05)，宫颈内口宽度、胎先露高度及羊膜囊嵌入宫颈管深度与临产时间呈显著负相关性(t=35.559，t=33.613，t=38.362；P＜0.05)，而宫颈宽度与临产时间无显著相关性(r=-0.182，P＞0.05)。结论：会阴超声检查在孕晚期宫颈条件评估中具有与经阴道超声较好的一致性，且宫颈参数对于临产时间的预测具有重要价值，对于产时决策具有重要指导意义，值得推广应用。

[关键词]孕晚期；宫颈条件；临产时间；会阴超声

[First-author’s address] Department of Function, People's Hospital of Bishan County, Chongqing, 402760, China.

宫颈成熟指在分娩前，孕妇宫颈缩短、变软、消失并且扩张等征象，整个过程持续时间短至12 h，长者可达6～8周左右[1]。准确可靠地评估妊娠晚期孕妇宫颈成熟度是预测临产时间以及分娩方式决策的重要前提，应用超声检查评估宫颈长度、宫颈内口状态等宫颈参数是预测临产时间的重要手段[2]。目前，临床应用的宫颈超声检查方式包括经腹部、经阴道以及经会阴超声检查3种。其中，经腹部超声的影响因素较多，经阴道超声的应用具有一定的限制性，而经会阴超声检查则可避免上述问题。为此，本研究对比分析经会阴超声检查与经阴道超声及经腹部超声检查对孕晚期孕妇宫颈条件的评估结果，以及经会阴超声宫颈参数与临产时间的关系，旨在探讨经会阴超声对于孕晚期宫颈条件的评估以及对临产时间的预测价值。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2015年1月重庆市璧山县人民医院接受超声检查的168例孕晚期孕妇，年龄21～42岁，平均(26.79±1.25)岁；孕周37～42周，平均(39.02±0.56)周；均选择自然临产。分别采用经腹部超声、经阴道超声以及经会阴超声检查宫颈参数，分析宫颈形态与临产时间之间的关系。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①妊娠周期在37～42周之间的孕晚期孕妇；②均为初产妇；③均为单胎、活胎及头位产妇；④均无引产史、流产史以及其他产科并发症；⑤产前超声等筛查无胎儿畸形；⑥产妇均自愿接受经腹、经阴道及经会阴超声检查。

(2)排除标准：①妊娠早、中期(孕周＜37周)孕妇；②既往子宫手术史者；③具有剖宫产手术指征者，如羊水过少、妊娠期高血压、甲状腺功能亢进、巨大儿、胎儿窘迫以及胎膜早破；④拒绝试产产妇；⑤阴道出血以及羊膜破裂者。

1.3 检查方法

采用GE Voluson E8型超声诊断仪进行检查，探头频率在2.8～5.0 MHz之间。均由专业的超声检查人员进行操作，检查时孕妇常规取仰卧膀胱截石位，先常规进行经腹部超声检查，然后在普通探头上涂抹一层耦合剂，并套上薄膜手套或者保护膜，再在其外侧涂抹耦合剂，然后经会阴部位进行横向、纵向检查，仔细探查宫颈正中矢状切面及宫颈管的长度，观察宫颈内外口的形态与宽度，测量胎先露位置以及羊膜囊嵌入宫颈管深度等。在征得孕妇同意后，采用经阴道探头，涂抹耦合剂并且以避孕套保护后，将探头置入阴道后穹隆部位进行探查，仔细探查上述指标。

1.4 观察指标

测量宫颈形态参数，包括宫颈长度、宫颈内口宽度、宫颈宽度、胎先露高度以及羊膜囊嵌入宫颈管深度。

1.5 评价标准

(1)宫颈长度：指宫颈内、外口间的距离，测量时沿宫颈管进行测量。

(2)宫颈内口宽度：宫颈内口水平部位直至羊膜嵌入宫颈内宽度最宽处的距离。

(3)宫颈宽度：能够经过宫颈内、外口中心点的距离。

(4)胎先露高度：胎先露最低点处距离母体阴道口的长度。

(5)羊膜囊嵌入宫颈管深度[3]：Ⅰ级，羊膜囊尚未嵌入至宫颈中；Ⅱ级，羊膜囊小部分嵌入宫颈管，嵌入深度为宫颈管的1/3以内；Ⅲ级，羊膜囊部分嵌入宫颈管内，嵌入深度在宫颈管1/3～2/3处；Ⅳ级，羊膜囊大部分嵌入宫颈管内，嵌入深度为宫颈管的2/3以上。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理相关数据，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验；以百分率(%)描述计数资料采用x2检验，相关性采用Pearson相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 宫颈显示情况

168例均经腹超声检查及经会阴超声检查，其中，经腹部超声检查显示宫颈152例，显示率为90.48%；而经会阴超声及经阴道超声检查均能够清晰地显示宫颈，显示率为100%。经会阴超声与经阴道超声检查的显示率显著高于经腹超声，差异有统计学意义(x2=8.006，P＜0.05)，见表1。

表1　经腹部、阴道及会阴超声的宫颈显示情况比较

2.2 宫颈管长度

会阴超声与经阴道超声测得宫颈管长度相比，差异无统计学意义(t=1.219，t=0.852；P＞0.05)，而经腹超声测得的宫颈管长度显著低于经阴道及经会阴超声，差异有统计学意义(t=17.156，t=19.435，19.560，t=19.039，P＜0.05)，见表2。

表2　经腹部、阴道及会阴超声的宫颈管长度测量结果比较(x-±s, cm)

2.3 会阴超声宫颈参数与临产时间的关系

相关性分析显示，宫颈长度与临产时间呈显著正相关性(r=0.721，P＜0.05)，宫颈内口宽度、胎先露高度及羊膜囊嵌入宫颈管深度与临产时间呈显著负相关性(r=-0.382，r=-0.313，r=0.471；P＜0.05)。然而，宫颈宽度与临产时间无显著相关性。宫颈长度越长，宫颈内口宽度越大，胎先露高度越高，羊膜囊嵌入宫颈管深度越低，宫颈宽度越小，孕妇的临产时间越长，见表3。

表3　会阴超声宫颈参数与临产时间的关系(x-±s, h)

3　讨论

孕期宫颈检查是产科产前检查的重要组成部分，宫颈条件评价对于临产时间的预测以及分娩方式的决策均具有重要意义。Bishop等[4]提出的宫颈成熟度评分是既往产前评价宫颈状态的主要手段，能够评估临产时间、宫颈功能不全以及引产效果等。但Bishop评分结果容易受到评价者主观因素的影响，导致评估结果出现误差，在很大程度上影响了临产时间判断与分娩方式决策。

近年来，随着超声技术与仪器设备的不断发展完善，超声检查已成为孕期检查的重要手段之一。王艳萍等[5]研究发现，超声测量宫颈管长度进行临产时间预测后的引产成功率相比于Bishop评分法的引产成功率显著提高，且其研究中证实，引产成功率主要与宫颈管长度有关，而与Bishop评分无明显相关性。认为超声测量宫颈管长度是预测引产成功以及引产间期的独立指标，相比于Bishop评分具有更好的预测价值。

妊娠期宫颈超声检查方法主要可分为经腹部超声、经阴道超声与经会阴超声3种类型。对于大部分妊娠早期、中期孕妇而言，应用经腹部超声检查能够显示其宫颈状态，而对于妊娠晚期孕妇而言，由于胎先露部位以及耻骨联合等因素，导致超声衰减，造成宫颈显示效果不满意[6]。此外，膀胱充盈不佳导致子宫颈显示不清晰，或者过度充盈导致宫颈管受压，进而压迫宫颈，导致测量值偏大等。经阴道超声虽然受外界干扰因素较少，但其属于阴道内操作，对于孕晚期孕妇需要进行严格消毒，且存在阴道出血以及羊膜破裂等相对禁忌症，加之受社会因素、担心阴道超声检查影响胎儿等诸多因素，部分孕妇往往存在过度紧张、不适感等而难以接受[7]。经会阴超声无检查禁忌症，不受阴道出血、胎膜早破以及前置胎盘等因素的影响，不仅能够清晰地显示孕妇的宫颈内、外口以及宫颈管，提高宫颈测量结果的精确性，同时探头无需置入阴道内，孕妇更容易接受。女性的会阴主要是指肛门直至阴裂后端部分，主要由会阴中心腱、浅筋膜以及皮肤组织所构成。因会阴部位浅筋膜的皮下脂肪较少，故在应用会阴超声检查时经过的脂肪组织较少，并且可避免经腹部超声检查时受到肠道内气体干扰以及腹壁脂肪层过厚而导致超声衰减，能够更为清晰地显示宫颈内口情况[8]。此外，经会阴超声检查无需孕妇充盈膀胱，检查时避开了胎先露以及耻骨联合部位等的影响，检查时子宫下段以及宫颈均处于自然状态，故检查时孕妇无明显的不适感，配合度较好，且能够重复操作，有效避免了经腹及经阴道超声检查的不足。

Larscheid等[9]研究发现，经腹超声对于宫颈测量值与经阴道超声的一致性较差，而会阴超声的测量精确性较好，尤其是对于宫颈长度＞3 cm者测量结果与经阴道超声的一致性较好。本研究结果显示，经会阴超声及经阴道超声对于孕晚期孕妇的宫颈显示率均达100%，显著高于经腹超声的90.48%。此外，经会阴超声及经阴道超声对于宫颈管长度≤3 cm及≥3 cm的测量结果相当，而两者均与经腹部超声测定结果差异显著。程昀等[10]分别应用经阴道超声与经会阴超声测量孕晚期孕妇宫颈长度，结果显示，两种方法的测量结果无显著性差异，一致性较好，与本研究结果相近，认为经会阴超声能够准确测量孕晚期宫颈长度，且其测量结果与经阴道超声测量结果相近，操作较为简便，对孕妇无创伤，是一种安全可靠的宫颈评估手段。

宫颈管长度是临床预测产妇分娩方式最主要的超声指标，大量临床研究已证实，超声测量宫颈管长度是临产时间预测的独立指标。临床研究表明，单纯根据宫颈管长度进行分娩方式及临产时间的预测存在较大的局限性。戴晨燕等[11]研究发现，宫颈管长度以及宫颈内口漏斗宽度均能够独立地预测孕晚期孕妇的自然临产时间，尤其是宫颈管长度≤10 mm时，超声宫颈管长度对于24 h内自然临产的预测特异度较高，而当宫颈趋向成熟并且漏斗形成时，对于临产时间以及分娩方式的预测特异度与灵敏度均显著提高。由此可见，除宫颈管长度外，测量宫颈内口宽度等对于临产时间以及分娩方式的预测也具有重要意义。本研究结果显示，经会阴超声测得的宫颈参数，包括宫颈长度、宫颈内口宽度、胎先露高度及羊膜囊嵌入宫颈管深度均与临产时间存在显著相关性，其中，宫颈长度与临产时间呈显著正相关性，而宫颈内口宽度、胎先露高度及羊膜囊嵌入宫颈管深度与临产时间呈显著负相关性，以宫颈管长度的相关性最高，依次为胎先露高度及羊膜囊嵌入宫颈管深度、宫颈内口宽度以及胎先露高度，这与王梅玲等[12]研究结果接近。认为胎先露高度及羊膜囊嵌入宫颈管深度、宫颈内口宽度以及胎先露高度是除宫颈管长度外的另一组临产时间预测有效指标。

综上所述，会阴超声检查能够弥补传统经腹部超声以及经阴道超声检查存在的不足，能够简单、无创、直观、清晰以及精确地显示宫颈相关参数，便于临床准确评估宫颈成熟度、预测临产时间以及合理选择分娩方式，是一种简单高效、安全无创的超声检查手段，值得在临床中推广应用。

参考文献

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[10]程昀,郭婧慧,刘焱,等.经会阴超声在孕晚期宫颈检查中的应用价值[J].医学信息,2014(23):262.

[11]戴晨燕,王志群,茹彤,等.孕晚期经会阴超声评价宫颈各参数的临床意义[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(4):266-268.

[12]王梅玲,杨国新,王平华,等.会阴超声用于孕晚期宫颈的评定价值[J].临床合理用药杂志,2014(31): 121-122.

The significance of transperineal sonographic examination for assessment of cervical condition and prediction of labor time in third trimester pregnancy/XU Yi, ZHANG Miaomiao, MENG Xin, et al// China Medical Equipment,2016,13(1):104-107.

[Abstract]Objective: To evaluate the significance of transperineal sonographic examination for assessment of cervical condition and prediction of labor time in third trimester pregnancy.

Methods: One hundred and sixty eight cases were collected, all received abdominal ultrasound, transvaginal ultrasound and cervical transperineal ultrasound parameters, the relationship between cervical morphology and labor time was analyzed. Results: The display rate of cervical by transperineal sonographic examination was 100.00%, significantly higher than 90.48% by transabdominal ultrasound(x2=8.006, P<0.05), but was no difference with 100.00% by transvaginal ultrasound; the cervical length measured by transperineal sonographic and transvaginal ultrasound was significant difference(t=1.219, t=0.852; P>0.05), and abdominal ultrasound measured cervical length was significantly lower than the transperineal sonographic and transvaginal ultrasound(t=17.156/19.435, t=19.560/19.039; P<0.05); Cervical length showed significant positive correlation with labor time(r=0.721, P<0.05); cervix width, fetal height and amniotic sac embedded cervical depth showed significant negative correlation with labor time(t=35.559, t=33.613, t=38.362; P<0.05), and cervical width labor was no significant correlation with labor time(r=-0.182, P>0.05).

Conclusion: Transperineal sonographic examination has a better consistency with transvaginal ultrasound for assessment of Cervical condition in third trimester pregnancy, and Cervical parameters is valuable for prediction of labor time, it has important significance for decision of childbirth, should be widely applied.

[Key words]Third trimester pregnancy; Cervical condition; Labor time; Transperineal sonographic

收稿日期：2015-06-18

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.01.033

[文章编号]1672-8270(2016)01-0104-04

[中图分类号]R445.1

[文献标识码]A

作者简介
徐毅,男,(1972- ),大专，主治医师。重庆市璧山区人民医院功能科，研究方向：常规彩超的诊断。