宫内外同时妊娠1例及文献复习

何杰 王虹

宫内外同时妊娠1例及文献复习

何杰 王虹

宫内外同时妊娠；阴道B超；血HCG；氨甲喋呤

1 病例资料

病例，女，26岁，因停经53d，阴道流血伴下腹钝痛9d，加重4h。于2015年9月1日入院。患者既往月经规律，患者2014年因异位妊娠行保守治疗。患者于2015年8月16日尿妊娠试验阳性。于2015年8月23日出现阴道少量流血，伴下腹部钝痛，无放射痛，无恶心呕吐，无肛门坠胀感，遂于8月24日到当地县人民医院进行彩超检查，彩超提示：宫内妊娠，医生建议回家口服黄体酮200mg/d，氟哌酸400mg/次，1天2次。8月26日凌晨出现少量流血，遂于2015年8月28日到吉林市妇产医院行彩超检查，提示：宫腔回声不均。医生建议患者住院治疗，患者拒绝，于8月31日来本院门诊，行彩超检查，提示：早孕，胚胎停止发育，子宫右侧条形回声结构，可疑增粗的输卵管？子宫右侧不均质囊实混合性回声结构（8.00mm×7.00mm子宫右侧不均质低回声），可疑正常卵巢组织，盆腔积液。遂于门诊行清宫术，清出组织40g及陈旧性积血50g，见不新鲜绒毛，出血约10mL，送病理诊断为宫内见绒毛组织。患者于2015年9月1日晨7点钟在上厕所时突发下腹部疼痛，疼痛难忍，放射至腰骶部，伴有肛门坠胀感，伴有恶心，无呕吐，阴道少量流血，无排尿排便为求进一步诊治来院就诊，门诊以“异位妊娠”收入院。入院体格检查：体温：36.7℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压95/70mmHg。妇科情况：外阴阴道发育正常，已婚未产型，宫颈表面光滑，宫颈口可见血性分泌物，宫颈举痛（+）、摇摆痛（+），右附件区增厚，压痛（+），左附件区未触及明显异常。辅助检查：血清β人绒膜促性腺激素（β-HCG）：47725.00mIU/mL，血常规：Hb85g/L。复查彩超：子宫前位，宫体稍大，肌层回声均，宫腔内低回声区，范围3.44cm×1.60cm，子宫右侧可见不均质回声结构，范围9.00cm×7.87cm，无明确边界。左附件未见明显异常回声。盆腹腔内可见液性暗区，最大径线4.4cm。超声提示：盆腔包块，宫外孕？宫腔内低回声包块，宫腔积血？盆腹腔积液。考虑患者妊娠破裂出血，给予阴道后穹窿穿刺，抽出不凝血5mL，遂急诊行腹腔镜下右侧输卵管切除术、左输卵管成形术、盆腔粘连松解术。腹腔镜下探查见：盆腔内约见游离性液体300mL,覆盖于子宫及双附件表面，大网膜因粘连浮于凝血块的表面，吸引器清除部分凝血块及血液后见子宫前位，大小正常，表面光滑。左侧卵巢大小正常，左侧输卵管增粗迂曲变形，直径约3.0cm，伞端因粘连导致闭锁，右侧卵巢大小正常，右侧输卵管壶腹部增大，直径约8.0cm，表面见破裂口，直径约1.0cm，见凝血块覆于表面。肠管、大网膜与子宫及左附件间断性粘连，左附件区见一直径约5.0cm包裹性积液。术后给予抗感染、补液，对症支持治疗，术后病理诊断：右输卵管壶腹部妊娠。

2 讨论

宫内外同时妊娠（heterotopic pregnancy,HP）是指宫腔内妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理情况。

宫内外同时妊娠发病因素：宫内外同时妊娠发病率增高除与促排卵药物的广泛应用，ART的发展有关外，还与输卵管的机械损伤有关。输卵管结构发生改变是输卵管妊娠发生的主要原因，例如：人工流产史，慢性盆腔炎,双侧输卵管炎病史，既往绝育、输卵管妊娠病史，其他因素包括排卵期宫腔内操作，宫内节育器使用，不孕史，多个性伴侣，盆腔手术史，吸烟史，阴道冲洗等，特别是随着辅助生殖技术的快速发展，宫内外同时妊娠的发生率越来越高，本病例左输卵管妊娠病史，并有盆腔粘连，所以导致异位妊娠复发。

宫内外同时妊娠的临床表现：由于宫内外同时妊娠是宫内妊娠和异位妊娠同时存在，所以异位妊娠的好发部位也是宫内外同时妊娠的好发部位。研究表明，输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部、间质部妊娠较少见［1］。但宫内外同时妊娠的临床表现多不典型，有专家学者提出了“HP四联症”：下腹痛，腹膜刺激症，附件包块，子宫增大。本患者早期无明显临床症状，直到刮宫术后次日清晨出现下腹痛，阴道不规则流血。此时已经发生异位妊娠破裂出血，如若发生大出血，危及患者生命，所以及早明确诊断有着重要意义。

阴道B超的诊断价值：异位妊娠的诊断主要依据超声，特别是阴道超声检查。经阴道B超最早可在妊娠的第35天看到异位妊娠声像结构图，对较小病变及未破裂的异位妊娠的敏感度高于经腹部B超，已经成为诊断异位妊娠的另一金标准［2］。第8版妇产科学提到，停经35d时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊，图像见圆形光环，中间为羊水呈无回声区；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动［3］。Ko等报道，经阴道超声检查后，HP诊断的平均孕周在(7.9±2.3)周，而其中61.5%的患者在早期经B超检查时出现漏诊，同时建议在孕6周时进行阴道超声检查最佳［4］。所以阴道超声检查在HP的早期诊断中有着非常重要的作用，特别是对未破裂的异位妊娠的诊断具有更高的价值。本例由于没有进行阴道超声检查明确诊断，而盲目行刮宫术导致患者异位妊娠破裂。

血hCG的诊断价值：hCG是由胎盘的滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素，由α、β两个亚单位构成的糖蛋白，β亚单位由145个氨基酸组成，分子量23000U,其抗原特异性强，能与α-hCG链相类似的促黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、促甲状腺刺激素（TSH）等区别开来，因而能更加准确的反应血hCG的浓度。hCG于受精6d后开始微量分泌，着床后能在母体血液中测得。β-hCG的产生直接与滋养细胞的数量和对数生长有关。β亚基具有高度生物活性［5］，妊娠最初3周内血β-hCG分泌量增加较快，约1.7d增加1倍，第4～10周约3d分泌量增加1倍，动态监测β-hCG分泌量2天至少应增加60%以上［6］,受精卵着床后的10周血清hCG的浓度达峰值10000mIU/mL，达高峰后持续约10d迅速下降，至妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%，产后2周内消失。异位妊娠者受精卵植入异常的环境，滋养层发育差，滋养细胞活性减退，引起外周血中β-hCG浓度低。所以异位妊娠时，患者体内β-hCG较宫内妊娠低，一般异位妊娠β-hCG水平＜6500mIU/mL。自然流产术后，血hCG在2d内最少可下降21%～35%。观察血hCG的下降趋势就是判定治疗效果的重要随诊指标。由于HP的血hCG值比单纯的宫内妊娠时稍增高，不易引起临床医生重视。

治疗：目前治疗HP有保守治疗和手术治疗两种。

保守治疗：保守治疗过程当中，异位妊娠破裂出血，随时都可能发生，密切观察患者病情变化，如若发生随时做好抢救准备。（1）对于宫内妊娠合并异位妊娠，为求力保宫内妊娠多采用探针将妊娠囊内的妊娠组织吸出后，注入氯化钾或高渗糖水，若本方法处理不当，胚胎组织残留，止血效果不佳，可能危及妊娠妇女的生命，所以，治疗有待进一步探讨。（2）近年来，国内外学者先后将放射性血管性介入治疗技术应用于异位妊娠的保守治疗。主要方法为：局麻后，经右股动脉穿刺成功后，在X线影像监视下送入导管，选择性进入子宫动脉后造影，进一步诊断明确后，于患侧缓慢注入氨甲喋呤（MTX）60～100mg+生理盐水100mL，健侧注入氨甲喋呤（MTX）30～60mg+生理盐水100mL，MTX总量小于160mg，然后用明胶海绵颗粒对双侧子宫动脉进行完全性栓塞。术后右下肢制动12h，穿刺点沙袋压迫4h，检测足背动脉搏动，常规给予抗感染、水化等综合治疗，定期复查血HCG及B超。

手术治疗：腹腔镜手术治疗有效防止异位妊娠的再次发生，可有效预防盆腔粘连，具体手术方式依靠患者的情况和临床医生经验的综合考虑。本例是输卵管壶腹部妊娠，所以选择患侧输卵管切除术，如若发生异位妊娠破裂出血，及早进行手术，可降低手术风险，患者愈后佳。

综上所述，及早准确的诊断HP对患者的生命安全尤为重要。

[1] 谢幸,苟文丽.第八版妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：51-52.

[2] Bignardi T,Alhamdan D,Condous G.Is ultrasound the new gold standard for the diagnosis of ectopic pregnancy?［J］.Semin Ultrasound CT MR,2008,29(2):114-120.

[3] 谢幸,苟文丽.妇产科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：435.

[4] Ko JK,Cheung VY.A 12-year experience of the management and outcome of heterotopic pregnancy at Queen Mary Hospital,Hong Kong,China［J］.Int J Gynaecol Obstet,2012,119:194-195.

[5] 方群.妇产科检验诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：99-107.

[6] Seeber BE,Barnhart KT.Suspected ectopic pregnancy［J］.Obstet Gynecol, 2006,107(2pt1):399-413.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.024

吉林 132000 吉林省吉林市北华大学（何杰 王虹）

王虹 E-mail：750393430@qq.com