浅谈B超下经腹减胎手术带教技巧

袁 华

(广西医科大学第一附属医院生殖医学研究中心，南宁市 530021)

浅谈B超下经腹减胎手术带教技巧

袁 华

(广西医科大学第一附属医院生殖医学研究中心，南宁市 530021)

随着近年来辅助生殖技术的飞速发展及促排卵药物的使用，多胎妊娠率逐年上升。由此而带来的母婴并发症发生率也随之上升。因此，选择性减胎术的应用越来越受关注。经腹减胎手术是孕中期实施减胎术的方式之一，是每一名生殖医生均应熟练掌握的基本操作技术。

生殖医学；超声引导；经腹减胎术

减胎术起初主要应用于产前诊断双胎以上的妊娠，当其中的一胎或者多胎出现先天发育异常时，需通过医疗介入手段终止异常胚胎的发育，从而保证正常的胚胎能够继续生长。近年来，由于促排卵药物的应用、高龄产妇的增多、辅助生殖技术的不断发展，给许多不孕不育家庭带来了新的希望，但是多胎妊娠的发生率也呈现出了明显升高的趋势，由此而引发的妊娠并发症和围产儿死亡率均逐年升高[1]。在保留1～2个胚胎的前提下，在超声引导下终止其余胚胎继续生长发育，可以有效降低多胎妊娠所致的母婴并发症，使产妇及新生儿病患率明显下降，也是辅助生殖技术后发生多胎妊娠唯一的补救措施[2]。熟练掌握减胎术的操作方法，不断提高操作技术，提高妊娠成功率，减轻孕妇生理上的疼痛以及心理上的压力，改善存活胎儿的围产期质量及妊娠预后，是每一个生殖医生都必须面对的挑战。本文对医院生殖专业的实习生、研究生、进修生的经腹减胎术带教期间进行了积极的教学探索，并认真了解听取了学生的反馈意见，现将经验总结如下。

1 熟悉不同减胎途径的适应证及优缺点

进行选择性减胎术之前，必须熟悉每一种减胎途径的适应证及优缺点，选择最有效、安全的方法进行减胎术。目前，减胎手术的途径有经宫颈、经阴道及经腹三种。经宫颈途径因为需要扩张宫颈后将孕囊吸出，改变了宫腔的容积，从而使减胎术后的流产率增高，现基本弃用；经阴道途径因为阴道的探头更贴近子宫，穿刺距离较短，操作的准确性和成功率均较高，且患者痛苦较小，而且因为阴道探头的分辨率高，可以施行早期减胎；而经腹途径减胎指的是在B超引导下，用穿刺针经下腹壁、膀胱以及子宫壁到达目标孕囊并向胎心或颅内注入氯化钾或高张溶液使胎儿心脏停跳而死亡，此方法主要应用于妊娠中期的多胎妊娠减胎。虽然经阴道减胎的操作更加简便，术后并发症也较少，属于“性价比”较高的减胎方法之一。但是，很多孕妇都未能定期产检和随访，未能抓住经阴道减胎的最佳时间，或者有部分孕妇在孕7～8周时恰好合并阴道感染或者先兆流产，不适合行阴道减胎术，还有部分妇女至妊娠中期时发现妊娠中一胎异常，此时，如何保留正常胎儿，又避免异常胎儿的出生，以达到优生优育的目的，则是每一名生殖医生需要面临的问题和挑战，此时，经腹减胎术成为较好的减胎途径[3]。根据国外文献报道，经腹减胎能大大减少宫内感染和阴道出血情况[4]。

2 熟悉经腹减胎术的操作方法

2.1 掌握减胎原则，把握减胎时机 由于辅助生殖技术的发展及促排卵药物的使用，多胎妊娠率正在逐年升高，作为一名合格的生殖专业的医生，必须能够严格掌握减胎原则，把握减胎时机。根据我国目前颁布的《人类辅助生殖技术规范》内容，必须具备以下条件方能实施减胎术：① 3胎妊娠的处理需要根据孕妇自身的情况及意愿来决定；②超过3胎的妊娠，必须减至3胎或者双胎，避免3胎或者以上的妊娠分娩；③早孕期间行产前诊断，考虑胎儿异常者。选择性减胎术在整个孕期均可进行，但推荐施行时间为妊娠7～12周，且必须在超声引导下经阴道或者经腹操作。虽然推荐妊娠早期进行减胎术，但是如果不适合早期减胎或者错过早期减胎的时机，妊娠中期进行选择性减胎也是安全可靠的。同时，进行辅助生殖的医疗机构还必须具备减胎术的操作技术和资质，实施减胎术之前必须签署《减胎同意书》，患者夫妇双方同意后方可施行[5]。

影响妊娠结局的主要因素是减胎时机的选择，因此，如何准确地把握减胎手术时机尤为重要。减胎越早妊娠的并发症发生的可能性越低，但是对于一些早期未能坚持产检或者早期未能发现的胎儿异常，至孕中期时采取选择性减胎术也是安全可靠的，这就需要操作者掌握娴熟的操作技术，把握好减胎的时机。

2.2 被减胎儿的确定 施行减胎术前，被减胎儿的选择尤为重要。通常可以根据胎儿的位置、胎儿的大小、胎儿发育的情况或者绒毛膜来选择，如胎儿均为无异常胎且大小相仿，则选择利于操作的胎囊为被减胎儿；孕周较小、发育比较落后的选为被减胎儿；结构异常、发育异常的为被减胎儿，对于单卵双胎的胎儿，一般主张同时保留或者同时减胎。对于3胎或以上的多胎妊娠，选择性减胎时优先考虑选择单卵双胎或者单卵多胎的孕囊。

2.3 严格进行减胎术前准备 在每一台减胎术施行之前，都必须严格进行术前准备。首先应完善B超检查，确定出被减胎儿，给被减胎儿定位并且明确是单卵双胎还是双卵双胎；行血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等相关检查；向孕妇及家属交待病情，签署知情同意书，取得配合；术前适当镇静。许多施行选择性减胎术的孕妇为不孕症患者，对减胎会产生不同程度的焦虑和担心，医生术前应与孕妇充分沟通，耐心解释，告知其多胎妊娠对胎儿及孕妇的危险性，实施减胎术的必要以及减胎术的具体步骤及配合的方法。可以适当地向孕妇及家属介绍一些成功的典型病例以及目前减胎术的发展成熟和目前操作技术水平已经达到较高水平，给孕妇信心和鼓励。

2.4 经腹减胎术的方法 孕妇术前常规适当镇静，排空膀胱后取截石体位，通常可以选择胎儿心内氯化钾注射或者颅内氯化钾注射。选取胎儿心内氯化钾注射时，首先在腹部B超引导下，穿刺引导线通过胎儿心脏，穿刺针沿着引导线快速刺入并且到达胎儿心脏，超声显示器显示针尖位置在心腔内，回抽胎儿血后即可注入氯化钾2～5 mL，待胎心停跳后拔针[6]；妊娠11～14周的减胎患者经腹胎儿心脏减胎可能会因为胎儿数目过多导致出现胎位遮挡、胎儿胸廓显示不佳或者胎儿发育异常导致胎儿过小或者其他的穿刺困难因素的存在而导致减胎失败，此时可以考虑选择颅内氯化钾注射减胎术。胎儿头颅较胎儿心脏更加容易定位，且氯化钾在颅内的吸收比别的组织更快，短时间内即可造成胎心停搏。术毕必须再次扫描B超，在超声下检测15～30 min以确认被减胎儿胎心停搏而保留胎儿正常[7]。

2.5 操作时的注意事项及操作技巧 首先要注意与超声医生的操作配合，超声引导能够对胎儿实施动态观察，有效避免穿刺针进入保留胎儿所在的羊膜腔，能够准确定位被减胎儿，同时还可以根据被减胎儿的位置变化及时调整穿刺针方向，大大提高了减胎术的成功率；其次，穿刺针必须沿着穿刺引导线快速刺入，主要是为了避免穿刺针刺中胎儿皮肤而引起胎儿运动，从而使胎心偏离引导线导致穿刺失败；还需要注意的是必须待胎心完全停跳后拔针，妊娠12～14周时实施减胎术，刺中心脏后有时回抽胎儿血困难，如果超声能够确定针尖在胎心或者胎儿胸腔内，未见回血直接注射氯化钾同样可以达到减胎目的。拔出穿刺针时无需抽吸囊液，避免宫内压突然降低而使被保留的胎囊发生移位。最后必须确保减胎一次成功，对于胎儿异常而实施减胎的患者，术前必须仔细分辨出异常胎儿以确保减胎的准确性。

3 操作带教的困难及应对办法

3.1 临床实践的困难 目前由于医患关系的紧张，以及国家相关的医疗法规的出台，研究生、进修生的临床操作机会越来越少，故对于技术的熟练程度难以把握。为了能够保证教学质量，带教老师必须认真负责，同时具有一定的专业技术职称，是临床工作和教学科研的一线人员，具有丰富的理论知识和临床教学经验，还应当具有一定的科研经历，这样才能为带教提供质量保障。为了能够保证医疗安全及教学质量，在带教过程中，首先要求进修生、研究生具有一定的操作基础，其次必须熟练掌握理论基础知识，操作之前必须由带教老师进行考核评估，确认是否能够进行临床操作，操作时带教老师必须在旁指导，切勿操之过急。

3.2 利用多媒体教学使知识更加生动、形象 目前的理论授课基本都能够配备多媒体教学设备，多媒体可以将丰富的画面、配上文字说明，加上带教老师生动的讲解，可以加深学生对抽象过程的认识和理解，提高学习兴趣，同时多媒体可以将整个操作流程的影像画面直接传输，在理论课上同样可以看到临床实践中的画面和内容，不仅能够增进学生对一些概念和知识的理解，还可以让研究生、进修生对操作流程、操作方法有更直观的认识，可以大大提高教学效果。

4 充分了解减胎术的术后处理注意事项

操作者除了熟练掌握操作技术之外，对患者的术后护理同样重要。术后24 h内必须复查B超以确认被减胎儿死亡而保留胎儿的存活；术后使用抗生素预防感染，适当使用宫缩抑制剂等。必须叮嘱孕妇定期返院复查B超了解保留胎儿的发育情况以及被减胎儿的吸收情况，每个月复查血常规、凝血功能，注意观察腹痛、阴道的异常流血、流液等。术后早产、流产的原因很多，心理压力也是其中一项。必须耐心解释，稳定孕妇情绪，减轻孕妇及家属心理负担尤为重要。除了在院期间对患者进行严密监护，出院后的指导也是术后关键。必须告知孕妇定期门诊复查，加强产检，加强自我监护意识。

5 小 结

B超引导下经腹减胎术是安全有效的选择性减胎方法之一。早期行减胎术的术后并发症发生率低、成功率高是毋庸置疑的，故大多数学者认为，妊娠早期减胎是施行减胎术的最佳时机[8]。但是，妊娠中期的减胎也有其优点，此时胎儿已经发育成形，可以选择性灭活畸形胎儿，此外还有部分多胎妊娠的胚胎可能在早期自然停育，至中期仅存留1～2个胎儿，可以避免不必要的操作，故中期减胎术已经逐渐被重视并迅速发展。减胎术的操作方法是每一名生殖医生都必须熟练掌握的，故提高带教水平以及教学质量是目前生殖医学带教老师的必修课，相信随着医学的不断发展，带教人员能够探索出更为完善的带教方式以及培养出能够适应时代需要的生殖医生。

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[2] 黄 玲,苏 琴,徐秀芳.多胎妊娠的现状分析[J].泰山医学院学报,2007,28 (8):638-639.

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[4] 王谢桐,冯 浩,李 磊.选择性中期妊娠减胎术的临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(6):413-417.

[5] 刘兴会,张 力.重视多胎妊娠的规范诊治[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(6):401-404.

[6] 郭艺红,孙莹璞,苏迎春,等.妊娠中期B超引导下经腹选择性减胎术应用[J].郑州大学学报(医学版),2007,42(1):121-123.

[7] 李占娥,孙继美,李红燕.超声引导下选择性妊娠减胎术43例临床分析[J].医学影像学杂志,2009,19(5):595-598.

[8] 李柳铭,李慕军,袁 华,等.超声引导下多胎妊娠选择性减胎术的临床应用分析[J].微创医学,2007,2(5):381-384.

袁华(1971～)，女，研究生，副主任技师，研究方向：生殖医学。

R 719.9

B

1673-6575(2016)03-0392-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.26

2016-02-09

2016-04-07)