心房颤动的治疗进展

逯 芳,黄春霞



心房颤动的治疗进展

逯 芳,黄春霞

随着心房颤动治疗药物和技术的不断发展,心房颤动治疗的选择也越来越多。对心房颤动的药物治疗与电复律、射频消融、左耳封堵术、外科治疗等非药物治疗进展等进行综述。

心房颤动；药物治疗；电复律；射频消融；左耳封堵术；外科治疗

心房颤动(atrial fibrillation,AF)简称房颤,是临床最常见的心律失常之一[1]。心房颤动属室上性心律失常范畴,其特点是规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的心房颤动波[2]。心房颤动的机制至今尚未完全阐明,目前较为一致的观点认为,多子波折返机制[3]与局灶激动机制[4]是参与心房颤动发生和维持的两种重要机制。心房颤动分为首诊心房颤动、阵发性心房颤动、持续性心房颤动、长程持续性心房颤动、永久性心房颤动5类[5]。心房颤动所致脑卒中具有高致残率、高病死率[6],是心力衰竭强烈的独立危险因素[7],也是导致认知功能障碍及痴呆的危险因素[8],严重影响病人生活质量[9-10]。全球疾病负担研究结果显示,1990年—2010年全球心房颤动相关病死率增加2倍[11],心房颤动的疾病负担日趋严重[12]。据统计：心房颤动约占住院心律失常病人1/3[13]。心房颤动严重威胁人类健康,心房颤动的治疗逐渐成为人们关注的重点。

1 心房颤动的药物治疗

1.1 抗栓药物

1.1.1 抗血小板药物 阿司匹林是环氧化酶(COX)抑制剂。阿司匹林的优点是服药方法简单,但预防心房颤动病人卒中的有效性远不如华法林,越来越多的大样本量的队列研究表明,阿司匹林对于高危心房颤动病人治疗无效,而大出血及颅内出血的风险与其他抗凝药物相比无明显差异[14]。不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于华法林单独应用,而出血风险却明显增加[15]。阿司匹林仅用于拒绝或不适合用华法林等其他口服抗凝药的病人。氯吡格雷也可用于预防血栓事件,优点是不需监测国际标准化比值(INR),但预防卒中的效益远不如华法林[16-17],氯吡格雷与阿司匹林合用预防卒中的作用也不如华法林[18],虽与单独使用华法林相比可显著降低病人卒中风险,但与单用阿司匹林相比大出血风险增加。

1.1.2 抗凝药物 口服抗凝药是目前预防心房颤动血栓栓塞并发症最有效的方法,最常应用的药物是华法林(维生素K拮抗剂)。华法林是目前指南中明确氯吡格雷与阿司匹林合用预防卒中的作用也不如华法林[18],虽与单独使用华法林相比可显著降低病人卒中风险,但与单用阿司匹林相比大出血风险增加。华法林是目前指南中明确推荐的心房颤动卒中预防抗凝治疗的标准药物,其关键是INR必须达标才能发挥作用,INR一般维持在2.0～3.0。美国医疗保险数据分析显示,1992年—2007年随着华法林应用率的上升,缺血性卒中的发生率由48/1 000人年下降至17/1 000人年,显示了华法林良好的有效性和安全性[19]。但华法林存在治疗安全窗窄,受药物、饮食等诸多因素影响,且需频繁抽血监测INR和出血的潜在风险等缺陷,导致服药依从性差,长期应用停药率高[20-21]。我国华法林的临床应用严重不足,既往研究表明：心房颤动病人华法林的使用率约为2%[22]；而美国和欧洲华法林的使用率为60%～70%[23]。

目前,新型口服抗凝药物中代表药物有达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。达比加群酯是一种发展比较好、进展比较快的前沿性直接凝血酶抑制剂,它是继华法林后首个新型口服凝血酶直接抑制剂。研究显示：口服达比加群酯1年～3年后病人全身栓塞、脑卒中与出血发生率均明显降低[24]。利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班属于新型口服Xa因子抑制剂抗凝药物。其中,利伐沙班与常规华法林相比,具有无须频繁监测、无须调整剂量,且与食物、药物几乎不发生相互作用的优点[25]；阿哌沙班与传统华法林有相似的疗效和安全性,但可避免频繁的抗凝活性监测,且在降低肝损伤发生率方面,明显更具优势[26]。研究显示：两种剂量的艾多沙班(60 mg/30 mg，每日1次)预防心房颤动卒中和体循环血栓的疗效不劣于华法林,但降低大出血和心血管死亡率均低于华法林[27]。新型抗凝口服药物确有其独特的优越性,其最大的优点是无须频繁地进行抗凝强度监测和剂量调整,且其有效性和安全性亦得到了大规模临床试验的证实。2012年欧洲心脏病学会(ESC)的心房颤动管理指南中建议：对于大多数非瓣膜性疾病的心房颤动病人,可以考虑使用一种新型口服抗凝药代替华法林[28]。

1.2 控制心室率药物 抗心律失常药要选择能延长房室结的不应期及延缓房室传导的药物。控制心室率常用药物包括：①β受体阻滞剂通过降低交感神经活性,可有效控制心房颤动病人心室率,是最有效、最常用和常常单独应用的药物,可较好地控制静息和活动时的心室率。②钙通道拮抗剂应用较多的是非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,如维拉帕米和地尔硫卓等,多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的病人[29]。③洋地黄类口服药可降低静息心室率,对活动后快心室率控制效果不佳[30],目前临床上多用于伴有左心衰竭时的心室率控制。④胺碘酮不建议用于慢性心房颤动时的长期心室率控制,只是在其他药物控制无效或禁忌时、在心房颤动合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮[31]。

近年来研发了许多新型抗心律失常药物，如决奈达隆及维纳卡兰等。决奈达隆为多通道阻滞剂，如胺碘酮类似物,属最新Ⅲ类抗心律失常药物,在心房颤动维持窦性心律的治疗中已获得大量循证医学证据[32-33]。但其安全性需要进一步确定,且不能用于严重心功能不全。维纳卡兰是一种选择性心房离子通道阻滞剂,ESC 2012心房颤动指南推荐用于无或轻度结构性心脏病(Ⅰ类推荐,A级证据),中度结构异常性心脏病和心功能Ⅰ级～Ⅱ级病人需谨慎应用(Ⅱb类推荐,B级证据)[34]。

2 心房颤动的非药物治疗

2.1 电复律 电复律是控制心房颤动节律的主要方法之一,但不是根治心房颤动的方法,病人心房颤动会复发,且部分病人还需继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。适用于药物复律无效或伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭或上次电复律成功、未用药物维持而又复发的心房颤动。临床最常采用的电复律方法有经胸体外电复律、经食管超声引导下电复律、经静脉导管心腔内电复律、外科手术直视下体内电复律等[35]。

2.2 导管消融治疗 经导管射频消融术(radiofrequency catheter ablation,RFCA)是通过毁损或者隔离心房颤动的触发病灶及维持基质起作用的一种治疗方法。经导管射频消融术适用于治疗药物效果不佳的阵发性心房颤动、持续时间较短的持续性心房颤动及长期持续性心房颤动、无器质性心脏病的病人,它为药物和电复律治疗效果不满意的病人提供了治疗前景。大规模临床试验证明其在转复并维持窦性心律、减少心脑血管事件、改善生活质量和减少卫生经济学成本等方面优于药物治疗[36]。ESC2012心房颤动治疗指南指出：对于无器质性心脏病的症状性阵发性心房颤动病人,考虑到导管消融的有效性和相对安全性,导管消融可以是经过选择的病人的初始治疗[37]。既往的指南认为导管消融仅仅是二线治疗措施,当药物治疗失败时才可考虑导管消融,新版指南将阵发性心房颤动进行导管消融的推荐级别从Ⅱa提高到Ⅰ。随着导管消融技术及器械的迅速发展,消融治疗在临床治疗阵发性心房颤动取得明显疗效,在指南中的推荐级别不断提高,而导管消融临床获益的循证医学研究证据也越来越多。因此,心房颤动的导管消融在心房颤动治疗中占据越来越重要的地位。

2.3 左心耳封堵术 目前,左心耳封堵术是全球预防心房颤动病人卒中的治疗新趋势[38],已成为药物治疗预防心房颤动栓塞事件的重要补充之一,尤其对于服用抗凝药物有禁忌证以及高龄、高出血风险的病人。通过使用特制的封堵器经皮左心耳封堵术,创伤较小,操作简单,手术时间短且成功率高,成为介入心脏病学的研究热点。2012年ESC心房颤动管理指南更新中指出,对于存在长期口服抗凝药华法林治疗禁忌且具有血栓栓塞高危因素的心房颤动病人,推荐行左心耳封堵术(ⅡbB)[39],推荐级别还有待提高。

2.4 外科手术治疗 心房颤动的外科迷宫手术主要用于经内科治疗失败后,或是合并器质性心脏病的病人,目前临床普遍采用 “迷宫术”。Cox等[40]首创通过切割和缝合技术治疗心房颤动的外科手术并运用于临床,即迷宫Ⅰ型手术,它通过形成可阻断心房内折返径路的瘢痕组织,在治疗心房颤动的同时保留正常的心房结构。后在迷宫Ⅰ型手术的基础上对切缝技术的进一步优化,即迷宫Ⅱ型手术。经进一步技术改良后形成了迷宫Ⅲ型手术。迷宫Ⅲ型手术因疗效确实,转复率高,成为迄今外科根治心房颤动的“金标准”,但由于操作难度较高、创伤大、术后并发症较多,并未得到广泛应用[41]。随着技术和设备改良出现了治疗心房颤动的外科新术式,即迷宫Ⅳ型手术。2012年ESC心房颤动治疗指南将心房颤动病人分为3类,不论心房颤动为哪种类型,不推荐行单纯的心房颤动外科治疗。

综上所述,心房颤动疾病负担日趋严重。近年来药物治疗、导管消融、左心耳封堵术和外科治疗均取得了很大进展,为心房颤动的治疗带来了更多的选择,但存在问题及治疗分歧也很多。因此,仍需继续探索新的疗效显著、副作用小的治疗方法。

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(本文编辑苏琳)

Progress on treatment of atrial fibrillation patients

Lu Fang, Huang Chunxia(People’s Hospital of Linfen City Shanxi Province, Shanxi 041000 China)

逯芳,副主任护师,本科,单位：041000,山西省临汾市人民医院；黄春霞单位：041000,山西省临汾市人民医院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.005

1009-6493(2016)11C-4110-03

2016-06-03;

2016-10-31)

引用信息 逯芳,黄春霞.心房颤动的治疗进展[J].护理研究，2016，30(11C)：4110-4112.