肌电生物反馈疗法联合神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及营养状况的影响

田野，熊高华，胡可慧，张逸，杨欢，梁瑞歌，王维

吞咽障碍是脑卒中后严重的合并症之一[1]，目前主要采用吞咽功能训练、神经肌肉电刺激(Neuromuscular electric stimulation, NMES)[2]等方法，近年部分学者又开展了肌电生物反馈治疗(Electromyographic biofeedback training, EMGBFT)，也取得了较好的疗效[3-4]。本研究将EMGBFT结合NMES治疗脑卒中后吞咽障碍，疗效较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2015年11月在我科住院的脑卒中吞咽障碍患者60例，均为新发的脑梗死或脑出血患者，所有病例符合第四界全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[5]，经头颅CT或MRI检查证实。经洼田饮水实验筛查均存在中重度吞咽障碍(Ⅲ级或Ⅲ级以上)[6]；病情稳定且神志清楚；无严重认知障碍及失语，能配合康复治疗；无严重心、肝、肾等重要脏器疾病；患者或家属签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。60例患者随机分为3组各20例，①常规组：男12例，女8例；年龄(63.70±6.27 )岁；病程(38.70±13.32)d；脑梗死16例，脑出血4例。②NMES组：男15例，女5例；年龄(63.65±5.79)岁；病程(38.75±11.68)d；脑梗死15例，脑出血5例。③综合组：男14例，女6例；年龄(64.30±4.47)岁；病程(39.20±11.76)d；脑梗死18例，脑出血2例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 3组均接受脑卒中常规对症支持治疗。常规组在此基础上行吞咽功能训练；NMES组增加神经肌肉电刺激；综合组增加肌电生物反馈治疗和神经肌肉电刺激。吞咽功能训练包括面颊肌、颈部运动、舌肌运动、冰刺激、门德尔松手法治疗、呼吸训练。神经肌肉电刺激：采用德国菲兹曼Vocastim-Master吞咽治疗仪，对喉部肌肉进行电刺激治疗，波形为三角波，波宽700ms，频率30～80Hz，刺激强度2.5～10mA，20min，每日1次，每周5次。肌电生物反馈治疗：采用WOND2000F2多功能神经康复诊疗系统仪，选定PDF模式；治疗参数：电流强度8mA，电流脉冲宽度200μs，电流刺激频率35Hz，刺激持续时间5s，休息15s。治疗前，向患者详细解释治疗目的和方法，取得患者充分理解和配合。患者取坐位，先用95%的酒精脱脂，将3个表面电极置于患者颈前舌骨上肌群区域，中间电极为接地电极，两边为肌电信号电极。要求患者注意屏幕所显示的肌电数值并且按照仪器语音提示(分别为“努力”、“刺激”、“休息”)进行训练。患者在听到“努力”时，尽自己最大力做吞咽动作；当肌电值达到或超过基线水平时，仪器自动给予奖励性电刺激，语音提示“刺激”；随后为“休息”，此为一轮治疗。每次治疗20min；每日1次，每周5次。

1.3 评定标准 ①所有患者于入院24h内及治疗1个月后进行舌骨上肌群表面肌电值评估及营养状况评定，并根据洼田饮水实验达到Ⅰ，Ⅱ级，能安全的进食进水时拔出胃管，最终记录胃管留置情况。②表面肌电图(surface electromyography, sEMG)[2]：采用sEMG信号分析技术评价脑卒中患者神经肌肉系统功能状态，记录患者吞咽运动时生物反馈治疗仪显示最大的舌骨上肌群肌电积分(integrated electromyography, iEMG)。iEMG是指在一定时间内肌肉中参与活动的运动单位放电总量，在时间不变的前提下，该值可反映运动单位的数量多少和每个运动单位的放电大小[7]。③营养状况评定指标：a.肱三头肌皮褶厚度(triceps skin-fold thickness, TSF)，连续测量3次取平均值，正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm；b.健侧上臂中部肌围(arm muscle circumference, AMC)，正常参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm；c.血清白蛋白(albumin, ALB)正常值为≥35g/L；d.血清前白蛋白(prealbumin, PA)正常值为250～400mg/L；如上述指标低于参考人群的正常参考范围，通常认为存在营养不良[8]。

2 结果

治疗1个月后，3组患者舌骨上肌群iEMG值较治疗前明显增高(P<0.05)，且综合组较常规组及NMES组增高更显著(P<0.05)。治疗后，3组患者的胃管留置率较治疗前均有明显下降(P<0.05)，但3组间比较无显著性差异。见表1。

3组患者营养状况比较，治疗后，3组患者TSF、AMC与治疗前比较差异无统计学意义；而ALB及PA均较治疗前明显提高(P<0.05)；且综合组ALB、PA水平均显著高于其余两组(P<0.05)。见表2。

组别niEMG值(μV)治疗前治疗后胃管留置率(例,%)治疗前治疗后常规组 2015.70±3.2020.75±2.36ab13(65.0)3(15.0)aNMES组2015.65±2.3922.45±1.73ab13(65.0)1(5.0)a综合组 2015.85±1.7925.70±1.72a14(70.0)0(0)a

与治疗前比较，aP<0.05；与综合组比较，bP<0.05

组别nTSF(mm)AMC(cm)ALB(g/l)PA(mg/l)常规组 治疗前2012.75±1.0726.40±0.8933.05±1.28243.75±6.04 治疗后2012.85±0.9326.30±0.8034.95±1.91ab260.25±6.58abNMES组 治疗前2012.70±0.6626.10±0.8533.20±1.06244.25±5.20 治疗后2012.60±0.5026.30±0.6636.40±1.05ab275.75±7.83ab综合组 治疗前2012.65±0.5926.10±0.6433.15±1.23242.75±4.13 治疗后2012.60±0.6026.30±0.8738.55±1.10a291.50±7.27a

与治疗前比较，aP<0.05；与综合组比较，bP<0.05

3 讨论

吞咽是人类赖以生存最基本的生理活动之一。脑卒中后吞咽障碍主要是由于吞咽、迷走和舌下神经核或核下性损害以及双侧大脑皮质或皮质脑干束损害，导致相应的吞咽反射或吞咽肌群功能障碍，食物由口腔向咽部和食管移动乏力，通过时间延迟，滞留增加。因此，吞咽反射低下、吞咽反射延迟经常是脑卒中后吞咽障碍的问题所致[9]。吞咽障碍通常表现为饮水呛咳、进食缓慢，重症患者容易并发吸入性肺炎、窒息、营养不良等，不得不依靠留置鼻饲管或胃造瘘供应营养，对患者生活质量造成严重影响，有时甚至危及生命[6]。可见如何改善脑卒中患者吞咽障碍的能力具有重要的临床意义。目前主要治疗方法包括：调整食物性状和进食姿势、利用冰水或气脉冲感觉刺激、用力吞咽法及门德尔松吞咽法、导管球囊扩张术、电刺激、肌电生物反馈疗法等[10]。在临床实践中，对于吞咽障碍的患者并非只使用一种治疗方法，往往将其中的几种治疗方法相结合，因此本研究将肌电生物反馈疗法与神经肌肉电刺激相结合，并与单纯的康复训练或电刺激治疗进行对比研究，探讨其治疗效果。

神经肌肉电刺激应用于脑卒中后吞咽障碍的治疗是以中枢神经系统在结构和功能上具有高度的可塑性作为理论依据，通过低频脉冲电流刺激吞咽肌肉群，增加受损神经血供、促进神经再生，防治神经纤维化及肌肉萎缩、减少肌肉束间粘连、促进再生神经轴突与靶器官链接。Lake等[11]认为，吞咽肌中含有Ⅰ型肌纤维和Ⅱ型肌纤维，而Ⅱ型肌纤维比Ⅰ型肌纤维产生更强肌力，神经肌肉电刺激选择性地优先募集Ⅱ型肌肉纤维，这是一种与正常募集相反的募集方式；因此神经肌肉电刺激局部神经及肌肉，产生肌肉收缩，可提高吞咽肌的肌力和改善肌张力；还可增加外周感觉输入，尤其是通过强化本体感觉输入，诱发及促通患者的运动功能恢复[12]。Gallas等[13]认为，神经肌肉电刺激可以通过提高患者吞咽动作的协调性而改善其吞咽功能；Ludlow等[14]认为，神经肌肉电刺激能够帮助患者在吞咽过程中上抬舌骨。因此，NMSE作为一种治疗方法用于吞咽障碍已受到国内外关注。但也有学者认为该治疗方法也可能有增加误吸的风险[15]。

吞咽肌群肌力减弱、吞咽启动困难及吞咽时序错乱是脑卒中后吞咽障碍的核心问题；而单纯吞咽功能训练或神经肌肉电刺激不能有效纠正吞咽时序错乱，导致吞咽障碍康复疗效不理想，肌电生物反馈是吞咽障碍行为训练中的新技术之一，其治疗机制基于运动再学习理论[4]。肌电生物反馈疗法是以肌肉的运动为例，训练将肌肉的运动状态经过仪器监控和处理，转化成视觉或听觉等讯息，让患者可以直接了解目前肌肉活动的状况，患者通过反馈信息进行运动的控制训练，并重复练习，进而影响此肌肉的活动。在针对吞咽障碍患者的训练时，患者用力吞咽，舌骨可提早提升，增大口腔内和咽喉压力，延长环咽肌开放的时间，增大舌到后壁的压力，有利于食团进入食管[3]。

在研究中，笔者观察到在随机分配的3个治疗组中，经治疗后，所有患者舌骨上肌群肌电积分值明显的升高，各营养指标较治疗前改善，以综合组治疗效果明显；显示了肌电生物反馈疗法联合神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍方面具有显著的作用。笔者分析认为，联合使用上述两种方法治疗脑卒中后吞咽功能障碍，体现了被动-主动共同效应：神经肌肉电刺激被动刺激吞咽肌群，去极化产生收缩来增加肌力、改善血液循环、提高咽部肌肉的灵活性和协调性、防止肌肉萎缩，同时可重建大脑皮质对吞咽反射的控制功能，促进新的通路形成；而肌电生物反馈疗法是通过患者主动参与，自我调节和控制的治疗方法，可以帮助患者完成吞咽动作，把正确的吞咽运动感觉和肌肉收缩感觉传到大脑，促进吞咽肌群肌力及协调性的恢复；其患者主动参与引发的肌电信号，对大脑皮质也是一种条件性重复刺激，经长期反复训练能形成相应的条件反射，并在大脑皮质相应部位形成兴奋灶，有助于中枢神经功能重组或再塑。因此，在该研究中，患者吞咽肌群得到被动强化训练同时，患者可感知视觉、听觉双信号反馈，增强正确的反馈信息返回大脑，使大脑皮质的兴奋性得到进一步强化，从而增强治疗效果。随着吞咽功能的改善，患者进食丰富，营养状况得到进一步改善，主要表现为血液中的血清白蛋白和血清前白蛋白升高；由于观察时间较短，患者活动量较正常时减少，其肢体围度仍无明显的变化。笔者观察到3组患者治疗后的留置胃管率较治疗前均有明显降低，但3组间治疗后的胃管留置率比较，无明显差异。因此，脑卒中后吞咽障碍患者，积极地进行各种正规的康复治疗，均可降低胃管使用率，提高生活质量，改善营养状况。

综上所述，肌电生物反馈疗法联合神经肌肉电刺激可以明显改善患者吞咽功能及营养状况。两者相结合的康复治互为补充，提高康复疗效，具有临床应用潜力的康复组合技术。本研究仍存在不足，观察周期短，其营养疗效评定不能排除鼻饲阶段鼻饲营养造成的影响，将在以后的研究中予以改进。

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