FOME在脑卒中患者记忆功能障碍评估中的应用

王杨，王秋纯 ，邓小倩，叶志刚，黎景波，陈波，鹿翔，李娴

据研究显示30%的脑卒中患者会在发病后一年之内发展成为血管型认知障碍症[1]。记忆功能下降是卒中后认知功能障碍中最为明显和常见的情况[2]，也常常影响患者的日常活动表现，降低他们的生活质量。然而目前在国内评估脑卒中后认知功能障碍的MMSE及蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)多为概况筛查，较少有评估能专门针对脑卒中患者记忆功能障碍进行评估。Fuld物体记忆评估表量(Fuld Object Memory Evaluation，FOME)是一项专门针对情境记忆功能的评估量表。由Fuld 等[3]于1981年首次用于评估老人记忆功能。FOME不是通过单一听觉或视觉完成测试，而是通过多感觉输入(触觉、视觉、听觉)的方式让受试者编码、存储、回想不相关的十件日常物品[4]。通过FOME的评估，测试者能了解受试者记忆过程中具体受损的环节并制定相应合理的记忆功能训练方案。此外，FOME也能在某种程度上反映受试者总体的认知情况。本文探究FOME在脑卒中后记忆功能障碍评估的适用性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月～2015年6月广东省工伤康复医院及广东省第二中医院白云分院收治的脑卒中患者116例为脑卒中组，均符合《中国脑血管病防治指南》的诊断标准，并经影像学诊断确诊，病情稳定；排除明显的失语症或构音障碍者、明显的患侧忽略者。其中男76例，女40例；年龄(67.45±11.57)岁；病程1～7个月；教育水平：文盲8例，受教育1～6年20例，>6年88例。随机选取年龄相仿，无脑卒中病史，身体功能障碍及其他神经系统疾病的对照组人群120例。其中男60例，女60例；年龄(63.20±14.52)岁；教育水平：文盲8例，受教育1～6年32例，>6年80例。

1.2 方法 主要评估:评估由经统一培训的作业治疗师完成，行规范化评估FOME，MoCA北京版。①FOME规范化评估[5]：测试中由受试者在不透明袋中摸出10种物品(触觉)并尝试命名，然后通过视觉确认，再由测试者与受试者一起口头统一命名。在一次干扰性任务之后(60s)，由受试者回想10种物品名称。经过测试者口头提醒后，再在干扰性任务之后(30s)，由受试者回想10种物品名称。依次再进行3次回想。总共5次回想结束后，测试者于20min后再嘱受试者延迟回想10种物品名称。整个测试过程测试者分别记录记忆容量个数总数(Total Storage TS)，回想物品个数总数(Total Retrieval TR)、有效提醒个数总数(Repeated Retrieval RR)、无效提醒个数总数(Ineffective Reminder, IR)及延迟回想个数(Delay Recall, DR)。②MoCA北京版评估[6]：在MoCA的原始版本中，它一共分12项分别测试受试者的视空间及执行能力，命名，注意力，语言，抽象能力，延迟记忆能力。本研究参照的评分标准为：13/14 的文盲，19/20 的1～6年教育，24/25的大于7年教育[7-8]。

2 结果

脑卒中组与对照组FOME各项结果均存在显著性差异(P<0.01)。FOME各项结果与MoCA均为高度相关(IR与MoCA负相关)(P<0.01)。见表1。

FOME与MoCA筛查出2组认知障碍症发生率类似。见表2。

MoCA的得分与年龄呈现弱相关性(P<0.05)；而FOME各项得分也与年龄呈现程度类似的相关性。年龄因素与MoCA及FOME的影响程度类似。而针对教育因素，FOME与MoCA则存在差异。MoCA在不同教育水平中的得分有显著性差异(P<0.01)。而FOME各项在不同教育水平组中均未得出显著性差异(P>0.05)。见表3。

表1 2组FOME各项评分比较及与MoCA评分的相关性 分，

与对照组比较，aP<0.01

表2 FOME与 MoCA 评价认知障碍症的发生率 %

FOME以TR=31为标准[5，11]，MoCA根据教育程度分为：文盲-13/14分，1～6年教育-19/20分，大于7年教育-24/25分[9，10]。

表3 MoCA评分及FOME各项评分与年龄的相关性及教育水平的影响关系

3 讨论

3.1 FOME对于筛查中风后轻度认知障碍症及血管性痴呆症的意义 在关于FOME的研究文献中，FOME与MMSE在筛查认知障碍症中有良好的同证效度[5，10]。本次研究在脑卒中的病症中，FOME与MoCA也呈现了良好的同证效度。临床中，MMSE与MoCA广泛应用于神经学认知评估中，其对于筛查轻微认知障碍症具有高度的敏感性。MMSE及MoCA能从不同的认知维度全面反映测试者的认知功能，如定向能力、计算能力、短期记忆能力、延时记忆能力、复述能力、视空间能力等等。分析FOME的评估过程不难发现，除了对于10种日常物品的编码、记忆、复述等测试外，对于日常物品的命名，对于评估过程指令的理解和完成，通过触、视等感觉刺激辨识物品，完成测试需要的持续注意力等环节，均在一定程度上测试参与者的命名能力、执行能力、听理解及执行能力、感知觉、注意力等。因此能在不同的研究中得出FOME与MMSE、MoCA均有良好的同证效度。从研究结果可以推测，FOME不仅能良好地反映脑卒中患者的记忆功能也能高度反映卒中患者认知状况。笔者查阅部分横向及纵向研究中均报道：同龄人群中，中风幸存者的轻度认知障碍症及血管性痴呆症的发病率要高于非中风者[11-13]。从表2结果可得以证实，中风组发病率为33.6%，对照组为2.6%。本文参考的MoCA的评分标准在中国大陆经过大样本的研究并根据教育水平进行改良和调整。在本次的研究结果中，FOME与MoCA在脑卒中组得出的认知障碍症的发病率相似，分别为33.6%和36.2%。有研究报道，中风患者3个月内发展成认知障碍症的概率为15%～30%。而这些认知障碍症的分型又多为血管性认知障碍症(Vascular Dementia)[11，14]。Tham等[15]在2002年的另一项研究中新加坡中风后发生血管性痴呆的发病率是44%。此次的研究中，我们未有条件对中风组疑有认知障碍症患者进行临床鉴别诊断。但于我们的临床工作中，FOME能提示中风后记忆功能的下降，并作为中风后MCI及VD的筛查工具。

3.2 FOME对于中风后记忆能力评估的优点 FOME的相关研究文献指出，FOME有优异的测试-复测试可靠性以及平行测试的可信度。并且FOME的标准评估中设计两个版本，两个版本的效用接近同一，并能减少纵向研究中测试者可能存在的学习效应[3]。此次研究与之前的相关研究结果一致的是：FOME受教育水平的影响相对较小[5，10]，而对比MoCA则需要在不同的语言、文化背景及教育水平中均需要调整其版本和临界值[7-8]。因此FOME在文化背景差异及低教育水平的患者的记忆功能评估中存在优势。可从FOME的整体设计和评估过程中分析其原因：①FOME选取的物品均是日常生活中常用物品，如杯子、火柴、钥匙、戒指等等，这些物品能使得绝大多数受试者在其文化背景和教育水平下辨认并命名，因此文化背景及教育水平对测试进行的影响较小。②评估的过程以受试者多感觉加深记忆-任务干扰-回想-测试者提醒等重复为主，加之延时记忆、提示选择等，记录记忆个数及有效记忆个数、无效记忆个数、延时记忆个数。该测试过程较少涉及复杂的逻辑思维及抽象处理的过程，因此在教育水平对测试表现的差别显示不明显。

3.3 FOME对于中风后认知功能训练的意义 笔者在针对FOME各项分数的分析中总结发现，如果认为TS与TR体现受试者的情景记忆能力，而RR与IR则能体现受试者的学习能力。有效提醒总和越高，则代表受试者在评估过程中受到测试者的提醒能回忆起来的个数越高，而在治疗中我们也认为这类患者通过记忆提醒如闹钟、语言提醒等方式改善其记忆功能。相反IR的分数越高，则代表受试者在评估过程中测试者无效提醒的个数越高，在治疗中则提示训练者提醒效用有限，可采用其他方式来改善患者活动表现。而DR则代表延时记忆的能力，即其有效学习的维持能力。若DR的分数越高，则更有可能通过反复提醒，能实现患者长时记忆。反之则反复提醒，对于改善患者长时记忆作用不明显。

综上所述，FOME适用于中风后记忆力的评估。它受教育程度的影响较小。可用于探查中风后痴呆症，进一步的研究可用于评估中风后痴呆症的预测效能以及其对于中风后认知功能训练的指导意义。

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