早期作业治疗对全面性发育迟缓患儿认知发育的影响

胡继红，郭春光，周平秋，刘丽君，陈建树，张惠佳

全面性发育迟缓(global developmental delay，DD)是指年龄在5岁以下，有两个或两个以上的发育能区显著落后于同龄儿[1]。婴幼儿期是中枢神经系统发育迅速，可塑性最强，代偿能力最好的脑发育关键期，在此时进行早期康复干预能促进大脑功能的代偿和重建[2]。本康复中心对全面性发育迟缓患儿开展了早期的作业治疗训练，取得了较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月～2015年1月在我科就诊的全面发育迟缓患儿62例，均符合全面发育迟缓诊断标准[2]。62例按家长是否愿意接受规范的作业治疗训练分为2组，①观察组38例，男21例，女17例；年龄(14.7±1.1)个月；Gesell适应性评分(55.5±5.1)分。②对照组24例，男14例，女10例；年龄(14.5±1.2)个月；Gesell适应性评分(56.6±3.5)分。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组均进行综合康复训练，运动训练以bobath促通手法为主，40min/次，5次/周；水疗15min/次，5次/周，慢性小脑电刺激治疗30min/次，5次/周，上述训练项目均持续12周。观察组在此基础上再进行作业治疗。①促进精细动作的作业训练：a.大把抓，将带柄的玩具诱导患儿眼睛注意看到，后用玩具柄轻敲其手背诱导其手指张开，鼓励从不同方向够取，培养手眼协调能力；b.对指捏,引导患儿使用拇食指对捏取小物件，循序渐进逐渐减少帮助；c.双手协调，训练患儿串珠子、双手抛接球、拧毛巾、挤牙膏等。②促进感知认知功能发育的作业治疗：a.触觉训练，可用毛刷、触觉球、沙粒等来强化其手部的感知能力；b.视觉训练，初期用黑白对比鲜明的大卡片或有光亮声响的电动玩具吸引患儿注视，逐渐慢慢左右移动扩大其视野，能左右追视180°后再上下移动物体，逗引其注意看到，大物体能稳定的注意看到后逐渐将物体减小、去掉声响和光亮，提高其视觉分辨力；c.听觉训练，给予不同音质、音频、音量的声音，分别在距患儿耳边约15cm处刺激3～5s，停顿2～3s后再重复，让患儿感知声音的存在，能左右寻找声源后，再将声源转至患儿头顶和脚下，注意声源呈现时不要让患儿看到，避免视觉代偿,训练在不同地方呼唤患儿名字，让其注意寻找，用不同节奏拍手，让他们模仿；d.记忆力训练，视、听、触几种通道同时并用，或交替使用；选择患儿生活里熟悉的人物或事件进行训练，并重复强化训练；e.初步概念的认识，比如颜色、形状等，循序渐进，从一种扩展向多种。③日常生活能力训练：生活自理能力主要包括进食、大小便、穿脱衣物、漱洗等。上述训练内容根据孩子的年龄和智力发育水平每次设置3～4个训练课题，训练时间每次20min，每周3次，共12周。④家庭训练指导：根据当日的训练内容指导家长回家进行强化，特别强调手的抓握能力训练和在实践活动中与人及环境的互动。

1.3 评定标准 ①Gesell发育量表(Gesell developmental scale，GDS)：采用GDS中文修订版，取适应性、精细运动发育商、语言发育商和个人-社交发育商作为评估指标；②Peabody运动发育测试(Peabody developmental motor scale，PDMS)评估：取精细运动发育商、视觉运动整合标准分、抓握标准分为评估指标。分别于治疗前和治疗后12周进行上述评价。

2 结果

治疗12周后，2组GDS及PDMS各项评分均较治疗前明显提高(P<0.05)，且观察组更高于对照组(P<0.05)，见表1，2。

在不同年龄段，治疗前后观察组患儿的GDS各项评分差值有统计学差异(P<0.05)，1岁以内的患儿治疗前后发育商差值最大。见表3。

表1 2组治疗前后GDS评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05;与对照组比较,bP<0.05

表2 2组治疗前后PDMS评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.01;与对照组比较,bP<0.01

表3 不同年龄段观察组患儿治疗前后GDS各项评分差值比较 分，

与1～2岁及2～3岁患儿比较，aP<0.05

3 讨论

近年来调查显示1～2岁组儿童发育迟缓的患病率在6%～15%之间[3-5]。发育迟缓往往表现在发育能区的多方面，包括大运动、精细运动、语言、日常生活能力等，早期的康复介入应针对患儿落后的发育能区进行专业干预。儿童在解剖、生理、心理和社会行为等方面都未发育成熟，其身体和心理可塑性很大，他所需要的是获得能力和技巧，而不是恢复能力。针对发育迟缓的发育特点本研究制定的是综合康复训练方案。运动训练主要是根据患儿的神经发育学特点以Bobath促通手技为主促进其大运动能力的建立；慢性小脑电刺激治疗主要是改善头部的血液循环，进而改善脑部功能区神经细胞的营养供给，为脑细胞的生长分化提供支持；水疗可为皮肤这个最大的感觉器官提供丰富的感觉刺激，不仅有液体的触感，还有水温、水的浮力、涡流的机械压力冲击，增加感觉刺激输入，促进相关大脑皮层的发育，而且水中游泳可有效改善患儿运动的协调性。儿童作业疗法侧重于上肢机能的训练、感知觉的发育、日常生活动作训练、情绪的稳定和社会化的促进，使患儿身心等功能全面康复，促使他们在运动功能上，精神上获得最大限度的康复，达到生活自理，为其将来参与社会活动、劳动和工作奠定基础。

发育迟缓儿童的认知发育特点是发展起点低、速度慢、最终达到的水平低。而认知功能的发展直接关系到患儿最后恢复的程度[6-7]。本研究设计的作业疗法重点在于如何提高患儿的认知发育水平。低年龄儿童的认知能力具体即指感知(视、听、触、嗅、味觉等)、摆弄物体、手眼协调及使用简单工具、解决简单问题的反应能力[7]。本研究致力于从三个方面对低年龄组患儿进行作业治疗。第一，精细运动能力训练， 3岁前是精细运动发育最为迅速的时期。训练遵循儿童抓握动作发育的特点，从建立初步的抓握意识开始，再逐步训练其准确的抓握，从全手大把抓逐步过渡到手指的分指运动，从单手操作提高到双手协调；第二，感知觉训练，感知觉是儿童认知发育的起点，婴幼儿通过感知觉获取周围环境的信息并适应环境。本次训练治疗通过给患儿提供一个视听触丰富刺激的环境,增强患儿的感受性和观察力。我们同时也注重在早期就引导患儿进行有意识的记忆和初步概念的输入，为后期高级的认知功能发育打基础；第三，日常生活能力训练，日常生活能力是患儿日后生活独立、融入社会的基础，低年龄组患儿的日常生活能力从进食、如厕、穿衣等。整个治疗是个连续螺旋上升的过程，层层递进，低级阶段掌握后再向高一阶段推进。

儿童的最大特点是发育性，作业活动一定要根据不同年龄、不同认知发育水平设置作业活动。根据婴幼儿感知认知发育特点，从出生到1岁的患儿主要以训练患儿的感知能力为主[8]，同时注意手的操作能力训练。1～3岁患儿加强上肢精细动作的训练和日常生活能力方面的训练。家庭训练指导使患儿能长期坚持在一个规范训练的环境中，并能将训练内容自然融合到日常生活中，可显著提高患儿生活质量和社会适应能力。本文观察组通过以上系统的早期作业治疗后，患儿的语言、精细动作和个人社交评分与治疗前和对照组比较有很大提高，取得了很好的临床治疗效果。

我们研究发现在观察组中，婴儿期组、1～2岁组、2～3岁组三组在语言、精细动作及个人-社交能力方面均在训练治疗有显著提高，但婴儿期组疗效明显优于后两组，说明早期干预治疗的优势和重要性。婴幼儿期是中枢神经发育最迅速、可塑性最强、代偿能力最好的脑发期关键期[9]。这时期脑结构和功能上有良好的代偿能力和重组能力。年龄越小，代偿能力和重组能力越强，若在此时给以良性刺激，可促进脑结构和功能的代偿，包括轴突绕道投射、树突不寻常分叉，产生非常规的神经突轴[10]。婴儿期脑发育速度更快，其脑功能尚未发育完善，发育潜力很大，如能得到及时治疗，多数疗效很好，1岁时有些可赶上甚至超过同龄健康儿童的发育[10]。本研究也证实了越早干预治疗效果越好。

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