经方术附汤临证治验举隅

张家业 陈常富



·临床经验·

经方术附汤临证治验举隅

张家业 陈常富

《金匮要略》所附《近效方》术附汤，本治“头重眩苦极、不知食味”之“风虚”证，但其基本病机为脾阳不足、寒湿内困、清阳不升。关于其运用及疗效，临床鲜见相关报道，笔者根据“异病同治”的治疗原则，广泛用于多种疾病的治疗，取得了较好疗效，现具眩晕、头痛、头重、腹泻等验案于后，藉以拓展辨证思路，扩大治疗范围，彰显经方疗效。

经方； 术附汤； 临证治验； 举隅

术附汤为东汉·张机之《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇所载附方[1]，药仅5味，其效不俗“白术二两、甘草一两(炙)、附子一枚半，(炮去皮)，上三味，剉，每五钱匕。姜五片、枣一枚，水盏半，煎七分，成；去滓温服”，其主治功用为“治风虚，头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中益精气”。另有类方“白术附子汤”，见于原著《痉湿暍病脉证并治》篇，主治风湿体痛、不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩，伴“大便坚，小便自利者”，实由桂枝附子汤去桂加白术化裁而成[白术二两、附子一枚半(炮去皮)、甘草一两(炙)、生姜一两半(切)、大枣六枚]。通过比较可知，前三味，药量相同，后二药，剂量略异。虽主治不同，但病机无异，均以脾阳不足、寒湿内困为基本病机，笔者根据“异病同治”的原理，广泛用于临床多种疾病的治疗，并取得较好疗效，现举临证验案于下。

1 颈源性眩晕案

患者，女，44岁，餐饮服务，2016年4月14日以眩晕20天、加重伴呕吐5天来诊。已在西安某三甲医院门诊间断输液8天(用药不详)，疗效不佳，遂回乡求治。患者形体瘦弱，面白不荣，双睑虚浮，眩晕剧烈、目不欲睁、站立不稳，时欲作呕，头项強直，需上半身配合方可侧头，否则晕吐加剧。揉按头颈或颈部着枕则眩晕加重、恶心欲呕、微汗出；头重难举，畏寒肢冷，食欲不振，便溏，溲少，脐下悸动，舌质淡嫩，舌苔水滑，脉沉弦而弱，CT提示：(1)颈椎退行性变，生理曲度僵直；(2)C5/6椎间盘中央后突出；(3)C3/4、C4/5、C5/6椎间盘膨出；(4)C6椎体平面椎管狭窄；(5)甲状腺双侧叶密度不均匀。血、尿、肾功检查未见异常。此为现代医学之颈性眩晕，属中医脾肾阳虚、寒风内起之证，方用《近效方》之术附汤合桂枝加葛根汤加减，“暖土以御寒风”[2]，处方：炒白术30 g、附子先煎20 g、炙甘草10 g、葛根20 g、桂枝15 g、白芍20 g、泽泻20 g、猪苓10 g、茯苓30 g、半夏12 g、陈皮12 g、川芎15 g、大枣3枚、生姜20 g，3剂，水煎服。3天后复诊，晕吐基本缓解，浮肿明显消退，颈项渐转灵活，继以术附汤合补中益气汤调理向愈。

按 本案眩晕，头重难举，纳差便溏、舌苔水滑，为脾阳不足，清阳不升，土虚木动，寒风内起所致；面白体瘦，吐则汗出，颈项僵直，难于转动，乃阳虚卫外不固，外寒侵袭太阳，经气不舒，筋脉拘急之故；脐下悸动，阳虚饮停也。此脾阳不足，湿阻清阳，寒风外袭，阳虚风动之“风虚”证，风为虚寒虚风，虚因脾阳不足，“无虚不作眩，当以治虚为主”[3]，予术附汤“暖土以御寒风”“暖肌补中益精气”，以治其本；体虚汗出，颈项僵直，合桂枝加葛根汤生津舒经、调和营卫；形羸体弱，脐下悸动，此即“假令瘦人，脐下悸动，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”[1]之症，更伍五苓散温阳化水；桂、苓合用，分治其标。葛根、川芎，升清舒筋、行气活血，为蜀中名医余国俊先生治颈性眩晕常选之品[4]。如此药中病机，标本皆治，故效如桴鼓。

2 阳虚头重案

患者，男，34岁，建筑劳务，2016年4年30日以头重昏沉半月来诊。半月前，赴西安务工，突发头重昏沉，双目难睁，腰背发紧、酸软困重，经治罔效，趁五一节假，返乡求治。刻诊，主症同前，形体中等，喜欠，常每分钟数发，胸前发凉，饮热觉舒，心下短气觉累，溲便正常，无汗、口不苦，微渴、不欲饮，舌淡红，有齿痕，苔薄白。此太阴阳虚、寒郁太阳证，当温阳升清、除湿散寒，术附汤合葛根汤化裁，处方：附子12 g、炒白术30 g、炒甘草10 g、葛根30 g、麻黄10 g、川芎15 g、桂枝15 g、白芍20 g、羌活6 g、紫苏15 g、陈皮15 g、香附15 g、仙鹤草30 g、大枣12 g、生姜20 g，3剂，水煎服。2天后复诊，仅服药2剂，头重、喜欠、乏力即大为好转，腰背酸紧困重明显改善，剩药1剂，因假满返程，故求药善后。附子15 g、炒白术30 g、炒甘草10 g、大枣12 g、生姜15 g、葛根30 g、麻黄10 g、桂枝15 g、白芍30 g、羌活8 g、川芎20 g、紫苏15 g、陈皮15 g、仙鹤草30 g、薏苡仁30 g、党参12 g、黄芪15 g、干姜5 g，7剂，调理善后。

按 本案头重，表实里虚，表里俱寒，表寒为标、里虚为本，太阴太阳，同患其病，经重腑轻。太阴脾阳不足，清阳不升，故胸前发凉、饮热觉舒，短气觉累，喜欠，所谓“中寒家，喜欠”[5]也；腰背头部，为太阳经脉循行之处，阳虚不升，卫外不固，寒湿内困，表寒外袭，内外合邪，则头重昏沉，腰背酸紧困重。故用术附汤温里除湿，以固其本；合葛根汤解肌舒筋，外散表寒。寒湿困阻，则气机不畅，以香苏散理气除湿，散寒解表，所谓“气化则湿化”，故葛香二方，同治其标。如此标本兼治，固疗效可期。复诊病趋缓解，邪气渐除，则酌增补气之品，扶正祛邪，以图长效。

3 阳虚头痛案

患者，女，51岁，家政服务，2016年5月14日以头痛剧烈、沉重难举2天来诊。患者头痛，反复发作，经年难愈，每遇寒加重或诱发。2天前，因龋齿疼痛行拔牙术后，恰值阴雨天寒，遂双侧头痛剧烈，沉重难举，如遭棒击，自服止痛药，可得须臾缓解，但药尽痛返，苦不堪言。形体微胖，面白不荣，目睑虚浮，四肢不温，大便秘结，3天未解，小便清长，饮食如常，舌质淡黯、胖嫩有齿痕，苔薄白，脉沉弦无力。血压素高，需服药控制，刻诊血压140/100 mmHg。此太阴虚寒、寒袭太阳之证，当温阳除湿、散寒止痛，予术附汤加味，处方：附子15 g、生白术30 g、炒甘草10 g、大枣15 g、生姜20 g、羌活6 g、川芎15 g、葛根20 g，2剂。电话随访，述重痛之苦，1剂大减，2剂尽除，大便已解。

按 本案头痛为素体脾阳亏虚、清阳不升，寒湿内困、复感外寒所致，太阴阳虚为本，太阳感寒为标。脾阳不足，寒湿内停，气化不利，故体胖面白、虚浮肢冷，大便秘结，小便清长；寒湿困阻，清阳不升，气机不畅，复感外寒，则头痛剧烈，沉重难举，如遭棒击；舌脉均为阳虚湿困寒凝之征，阳虚易感外寒，故以术附汤加味，升清除湿、温阳散寒。药虽八味，但药中病机，固内达外，标本兼治，亦覆杯而效。

4 阳虚腹泻案

患者，男，41岁，农民，2016年5月16日诊。腹泻5天，每日泻下3、4次，时达5、6次，里急后重，便意频作必速速蹲厕，欲拉不出，而肛门灼热，先溏后稀，后直下如水，便如青菜汁，其出如喷，大腹不适，按之微痛微胀，头昏沉乏力，白天少神嗜睡，入夜寐差难眠，口干不欲饮。有重肝史，后肝硬化门脉扩张1.5 cm，曾患上消化道大出血住院，病得控制，出院已3月，舌质淡嫩、惨白不荣，苔薄，脉弦而芤。此阳虚泄泻，乃脾阳不足、气津不布，清阳不升、浊阴下注。予术附汤加味温阳除湿，益气健脾，处方：附子12 g、炒白术20 g、炒甘草10 g、大枣12 g、桂枝15 g、炮姜15 g、党参20 g、半夏10 g、香附15 g、厚朴15 g、紫苏15 g、茯苓30 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、灵磁石20 g、大黄3 g、陈皮15 g、生姜5 g， 3剂，水煎服。

2016年5月23日复诊，服药2剂时即日便1次，偶解2次，且渐已成形，色褐黄。里急后重基本解除，已不灼热，腹微胀，矢气即舒，寐已正常，口已不干，精神转佳，舌脉如前，继以前方出入，调理善后。

按 本患者乃大病伤阳之体，脾阳亏虚，寒湿内生，清阳不升则头昏沉乏力；神失温养故日见少神嗜睡，入夜寐差难眠；阳虚不运，水湿下注，故腹泻如注；湿阻气机，则腹胀不适，里急后重；水津不布故口干不欲饮；“肛门灼热”一症，最易惑人，此乃真寒假热、阳虚欲脱之征，不可误作湿热论，病史、舌脉等即是明证，具此若误用清热利湿治法，必病至危殆，故用术附汤加味以升阳除湿，补中安神而效。

5 结语

术附汤，本治脾阳亏虚、寒湿内生、清阳不升之方，将其运用于临床各科，必从其主症，方能取效：(1)从清阳不升之头重难举或昏沉无力等症而辨其主症，此阳虚湿困，湿性重着也；(2)从“不知食味”或便秘(阳虚寒凝)、腹泻等可诊其病位，脾主运化也；(3)素体畏寒，手足不温，脐部悸动、腹动亢进、卧喜叠手冒脐或蜷卧抱枕者，可明其病性，阳失温煦也。如此辨主症、诊病位、明病性，三大主症悉俱，病位、病性、主症无差，则用无不效。而方中白术的选用亦有讲究，若寒湿流注关节、肌表，或便秘、苔厚者，选生白术；若腹泻者，用土炒白术；食欲不振、不知食味者，以麸炒白术为宜。素本阳虚之体，易招外来之邪，临证又当辨标本寒热而合方以治。案1眩晕，患者体虚，脾阳不足，清阳不升则重眩；卫外不固，风寒外袭太阳则头项强直而汗出；湿聚为饮，停聚中焦则脐下悸动而呕吐。故外合桂枝加葛根汤，内携五苓散。案2头重身困，太阴虚寒，寒湿内生，同兼阴寒湿邪郁阻太阳，故以术附汤合葛根汤加味表里兼治。案3头痛病机相对单一，阳虚每感外寒，故以本方加味而效。案4腹泻，寒热错杂，真假难辨，然病见万端，病机则一，脾阳不足，湿阻气机，神失温阳也，故以术附汤与柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而获良效。

[1] 汉·张仲景.金匮要略[M].2版.陈纪藩，主编.北京：人民卫生出版社，2012.

[2] 刘保和.西溪书屋夜话录讲用与发挥[M].北京：中国中医药出版社，2013.

[3] 明·张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[4] 余国俊.中医师承实录[M].北京：中国中医药出版社，2006.

[5] 汉·张仲景.金匮要略[M].太原：山西科学技术出版社，2010.

(本文编辑： 董历华)

405400 重庆市开县安康医院(张家业)；开县陈常富诊所(陈常富)

张家业(1969- )，大专，主治中医师。研究方向：眼耳鼻喉病。E-mail:2063831398@qq.com

陈常富(1968- )，大专，主治中医师。研究方向：妇科病、消化病。E-mail:542943818@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.031

2016-05-23)