论《伤寒论》大黄黄连泻心汤应无黄芩

王文华 王明炯



·争鸣·

论《伤寒论》大黄黄连泻心汤应无黄芩

王文华 王明炯

笔者在读宋版《伤寒论》第154条原文之时，发现历代诸多医家都认为“大黄黄连泻心汤”之中应有黄芩，但此结论显然与方后的药物位数“上二味”矛盾，如果是错笺造成黄芩的缺失，为何连药物的位数都错？这样的情况在《伤寒论》其他的条文中极为罕见。所以笔者又仔细研读《伤寒论》和《金匮要略》，通过文献考证以及仲景对黄芩的用药规律研究，最终得出结论：大黄黄连泻心汤之中应无黄芩，《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤和《金匮要略》中的泻心汤为两首不同的经方。

伤寒论； 大黄黄连泻心汤； 金匮要略； 泻心汤； 黄芩

宋版《伤寒论》[1]第154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。大黄黄连泻心汤方，大黄二两，黄连一两，上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。”其方后有云：“臣億等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云加附子也。”而在宋版《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》[2]中第17条有云：“心气不足，吐血、衄血、泻心汤主之。泻心汤方：亦治霍乱。大黄二两，黄连、黄芩各一两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。”如果按林亿所言“大黄黄连泻心汤”之中有黄芩，此方和《金匮》“泻心汤”方药一致，那么“大黄黄连泻心汤”方后注为“上三味”才对，而不是当年林亿等所看到的“诸本皆二味”。如果154条中“无黄芩”是错笺，那么后面的药物位数也同错的概率并不大，这也是林亿万分疑惑之处(从林亿的行文可以看出)，而千百年来诸多注家对于《伤寒论》154条是否有黄芩无人能够给出肯定的答案，堪称千古疑案；笔者查阅历代文献并进行医理推论对此难题有见解一二，现报道如下。

1 关于“大黄黄连泻心汤”相关的文献论述

查《千金翼方》[3]云：“心下痞，按之自濡，关上脉浮者，大黄黄连泻心汤主之方。大黄二两，黄连一两，上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾去滓，分温再服。此方必有黄芩。”《金匮玉函经》[4]云：“大黄泻心汤方第五十八，大黄二两，黄连一两，右二味(口父)咀，以麻沸汤二升渍之，须臾去滓，分温再服。”《伤寒论讲本》[5]云：“林亿又辨之<医方类聚>五十四引<南阳活人书>，今本逸。<伊尹汤液论>大黄黄连黄芩汤三味，今监本无黄芩，脱落之也。”《康治本·康平本伤寒论》[6]云：“大黄黄连泻心汤方，大黄二两，黄连、黄芩各一两，上三味，以麻沸汤二升，渍之，须臾绞去滓，分温再服。”从以上文献考证中可知关于大黄黄连泻心汤中有无黄芩，历代医家争论不已，百口难辨；有关《伤寒论》中条文的争论，笔者始终认为应当从文献和医理两个方面去寻找答案，而对于154条的原文，从现有文献的考证显然不能够得出肯定的答案，只能从医理的角度进行分析；笔者认为可以从《伤寒论》原文第96条小柴胡汤中黄芩的加减法和原文第333条入手考证。

2 《伤寒论》中黄芩的用药禁忌

张仲景对于小柴胡汤中黄芩的加减及原文333条明确地表达了黄芩的用药禁忌，现分析如下。

2.1 小柴胡汤的加减法中为何去黄芩

《伤寒论》原文第96条云：“伤寒五六日中风，往来寒热……或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利……小柴胡汤主之……。若胸中烦而不呕……若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两……”《神农本草经》认为黄芩：“主诸热黄疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀火疡。”《名医别录》又云：“疗痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭，淋露下血，小儿腹痛。”从历代本草的论述来看，黄芩可以治由热导致的腹痛和小便不利。而在小柴胡汤中当患者出现腹痛和心下悸，小便不利时仲景却去掉了黄芩，可知此“腹痛和心下悸，小便不利”并非由实热所起，笔者认为小柴胡汤出现腹痛是由于气血虚弱，风邪克伐所致，如仲景在原文97条所云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时……”去黄芩因其苦寒伤脾胃之阳，改用白芍于土中泄木，养血即可。又《金匮要略》有云“水在肾，则心下悸”，所以小柴胡汤出现的或然证“心下悸，小便不利”因为中焦气血虚弱，阳气气化失司而导致了“聚水而从其类也”，可是仲景并没有用温阳利水法，只是去黄芩改用茯苓以健脾、淡渗利水以通其阳，由此可得出结论：若中焦阳气虚，仲景不用黄芩，因黄芩苦寒更伤中焦脾胃之阳。此结论不但从96条中可论知，而且还可以从《伤寒论》第333条中推知。

2.2 虚热误用黄芩而致“除中”

《伤寒论》第333条云：“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食；今反能食，此名除中，必死。”病入厥阴脉虽迟，阴寒之极，却也有厥阴来复，阴病出阳之机。而医者寒热不辨，误用黄芩汤而撤阳复之热，使患者阳气衰败而“除中”致死，不可不慎矣。由此可知，顾护中焦脾胃之阳，是疗虚热证的一大法门，而此虚热实乃中焦脾胃阳气虚的表现。此时万不可用黄芩汤以疗虚热，徒伤中焦之阳，所以黄芩虽可治“泻痢”，但乌梅丸之中仲景绝不用此。

从以上的论述可知，在经方之中用药十分严谨，根据《论经方研究的三个重要规律》[7]之二经方中相同的症状所用的药物和禁忌是固定的可知，若不顾护中焦阳气，当中焦脾胃阳气虚或者出现了虚热之症时，就不能用黄芩。

3 大黄黄连泻心汤之中无黄芩

3.1 大黄黄连泻心汤之中无黄芩

笔者连读《伤寒论》第153条、154条和155条时发现，153条实以阐明了大黄黄连泻心汤和附子泻心汤的成因。153条有云：“太阳病，医发汗，遂发热、恶寒；因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦、面色青黄、肤瞤者，难治；今色微黄；手足温者，易愈。”此“心下痞”继发于发汗与误下之后。太阳病本应发汗而愈，而此条太阳病发汗后却出现了“发热、恶寒”。由此可知此发汗以伤表阳，又复误下，徒伤脾胃之阴而致虚热内生，结而成痞。此是表里俱虚之症无疑。若再加烧针迫汗则更重伤阴损阳，重者木伤土败而致“胸烦、面色青黄、肤瞤”为难治。轻者虽表里阴阳俱虚，但中焦脾胃阳气尚存，尚可愈。面对表里俱虚，阴阳两伤的心下痞患者，如若再用黄芩撤其虚热，更损其中焦之阳，那岂不误治？对于辨证和用药一向精准的仲景，定不会犯此大忌。

所以宋版《伤寒论》第154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。大黄黄连泻心汤方：大黄二两， 黄连一两， 上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。”其方后注写明“上二味”，并无黄芩。不光如此，大黄黄连泻心汤的服法亦相当特殊，“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”。仲景怕大黄、黄连两药重伤中焦脾胃之阳，所以对此二药去味存性，就连“渍之”都仅仅是“须臾”，仲景如此意深，令后学之辈望尘莫及。这就解释了当年林亿等在校正《伤寒论》之时看到的大黄黄连泻心汤为何全是“诸本皆二味”。今日当笔者再去查阅《千金翼方》之时，著的同样是“上二味”，方中并无黄芩，其方后小字却云“此方必有黄芩”。可知“此方必有黄芩”当不是仲景本意，为后人所加注解而无疑；正是因为孙思邈的《千金翼方》之注解都认为大黄黄连泻心汤中当有黄芩，加上后贤林亿等亦云“所以恐是前方中亦有黄芩”，导致仲景之意被曲解千年。

3.2 “大黄黄连泻心汤” 非 “泻心汤”

《伤寒论》中的“大黄黄连泻心汤”亦非《金匮要略》中的“泻心汤”。如果“大黄黄连泻心汤”之中有黄芩，为何《金匮要略》之中方名却叫“泻心汤”，而不是“大黄黄连泻心汤”？《伤寒论》中大黄黄连泻心汤方后用法写的是“上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”。而在《金匮要略》中泻心汤方后用法写的是“上三味，以水三升，煮取一升，顿服之”，显然二者在用法上又是一别。再者，泻心汤所治吐血、衄血乃实热所致，而大黄黄连泻心汤所治之痞为虚热可知，两者迥异，不可认为二者是同一经方。

3.3 为何附子泻心汤可用黄芩

查原文155条云：“心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。附子泻心汤方：大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚(炮，去皮破，别煮取汁)，上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。”此方因其有炮附子之温热以护中焦脾胃之阳，以防苦寒之黄芩伤阳，故用黄芩而无虞。方中附子用至一枚，用量极大，别煮取汁，而黄芩、大黄、黄连仅仅以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，用附子温热之性制约“三黄”之苦寒，针对阳虚虚热之痞，此乃佳法也，相似之配伍还可见于黄土汤之中。

4 结论

综合以上的论述，笔者认为《伤寒论》中大黄黄连泻心汤之中无黄芩，大黄黄连泻心汤和泻心汤为两首不同的经方。笔者阅读了众多伤寒注家的注解，发现1800年里历代名家研究《伤寒论》都缺乏对于仲景用药习惯的深入探讨和研究，特别是用药规律系统总结，导致面对《伤寒论》中的疑难之时，便不知从何入手，难以得出确切的结论，《伤寒论》的研究陷入了一个人云亦云的怪圈。事实证明，在研读《伤寒论》之时，任何结论的得出一方面要深刻理解病因病机，另一方面则需从经方药学体系的整体性出发，从张仲景自身的用药规律着眼，深入理解每味药物的特殊性，才能更深层次的理解《伤寒论》中的精髓，否则仲景之门永难开启。

[1] 熊曼琪.伤寒学[M].2版．北京:中国中医药出版社,2007：118.

[2] 范永升.金匮要略[M].2版．北京:中国中医药出版社,2002：240.

[3] 唐·孙思邈.备急千金翼方[M].太原：山西科学技术出版社,2010：1106.

[4] 崔长存.张永泰.注解伤寒论·金匮玉函经(影印本)[M]．北京：人民卫生出版社,2013:209.

[5] 钱超尘.伤寒论讲本[M].北京：学苑出版社,2012:99.

[6] 钱超尘.康治本·康平本伤寒论[M].北京：学苑出版社,2012:81.

[7] 王明炯,王文华.论经方研究的三个重要规律[J].国医论坛,2015,30(4):1-2.

(本文编辑： 韩虹娟)

410219 长沙医学院中医学院[王文华(本科生)、王明炯]

王文华(1991- )，2010级在读本科生。研究方向：中医针灸经典。E-mail:913320307@qq.com

王明炯(1983- )，硕士，讲师。研究方向：中医内科经典。E-mail:2743049460@qq.com

R289.5

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.028

2015-12-17)