依脉辨治难治性银屑病

2016-03-12隗小晴李元文李海松蔡玲玲李萍王艳

环球中医药 2016年12期

隗小晴李元文李海松蔡玲玲李萍王艳

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依脉辨治难治性银屑病

隗小晴李元文李海松蔡玲玲李萍王艳

脉象反映疾病的病机，在银屑病的诊疗过程中，对于一些难治性的情况，脉诊往往起着不可或缺的作用。本文主要讨论了三种常见情况，对以外感为诱因的初起银屑病，通过辨别患者的兼脉，可以了解外邪的属性特征；对慢性银屑病，通过脉诊可以判断是否存在阴虚阳陷的情况，从而指导温阳药的使用；对关节型银屑病，通过脉诊可以辨别“痹”的脏腑归属，从而实现精确用药。

脉诊；难治性银屑病；兼脉；温阳药；痹

《本草备要》云：“医学之要，莫先于切脉，脉候不真，则虚实莫辨、攻补妄施，鲜不夭人寿命者。”脉诊在银屑病的辨证中具有极其重要的作用，特别是面对复杂难治性问题时，脉诊往往起着不可或缺的作用。

1 银屑病初起需依脉辨邪气性质及正气情况

临床中，一些以外感为诱因的银屑病初起时，其脉象多见浮脉。浮为阳，但发现阳证时，往往不能直接用药处方，还应注意辨其兼脉。浮脉的兼脉一般为紧、缓、数、洪、涩、芤、短、濡等脉象。比如，浮紧、浮数，虽同为表邪，但寒热完全不同，相应的解表药也截然相反。如不细心辨别，一旦用错，可能使病情恶化，导致疾病难以治愈。因此，面对此类初起时的银屑病，要特别注意通过辨别兼脉，了解病邪与身体的具体情况，指导用药治疗。

浮紧为风寒，浮为风象，紧为寒束[1]，遇到此脉象时治疗应以祛风散寒为主，可予以荆芥、防风、桂枝、麻黄等。浮缓为风湿，浮因风鼓，缓由湿着[1]，遇到此脉象时治疗应注重祛风除湿，可予以防风、薏苡仁、苍术等。浮数为风热，浮为风邪，数乃热炽[1]，遇到此脉象时治疗应注重祛风清热，可予以荆芥、薄荷、竹叶等。浮洪为风火，浮为风伤，洪为火热[1]，遇到此脉象时治疗应注重祛风清火，可予以防风、黄芩、连翘等。以上为实证的情况，即正气尚足，邪正相争。《内经》有云：“察色按脉，先别阴阳。”此时实际上是通过脉象，辨别初起银屑病的阴阳状况，了解外邪的属性特征。

浮涩为伤营，浮为风虚，涩伤营血[1]，遇到此脉象时治疗应注重补血祛风，可予以防风、当归、川芎等。浮芤为失血，失血脉芤，里虚则浮[1]，遇到此脉象时治疗应注重祛风补血补虚，可予以荆芥穗、阿胶、山茱萸等。浮短为气亏，短主气亏，亏甚则浮[1]，遇到此脉象时治疗应注重祛风补气，可予以人参、黄芪等药物。浮濡为气衰，濡主气衰，衰甚则浮[2]，遇到此脉象时，应予以大剂量补气药如党参、白术、黄芪等。以上是银屑病伴有“虚”的脉象。此时银屑病虽然初起，但单纯驱邪已经不行，需进行补益。

2 银屑病日久通过脉诊可指导温阳药的使用

银屑病皮疹色红，医家多认为其内有血热。但对病程较长的银屑病患者来讲，“久病伤阳”，不可一味凉血。《内经》曰：“阳盛生外热。”故一般认为阳的“亢盛”为热证产生的直接原因，多用凉药以清热滋阴治疗。但有些时候，清热滋阴药物疗效并不显著，恰当使用温阳药，反倒起到了良好的疗效。论其原因，阳的“亢盛”，主要是因为阴阳失衡，在调节阴阳的过程中，要使其与阴相和，而不相亢。有些表面上看起来是“阳亢”之证，实际上可能包含两种特殊情况，即“阳陷”和“阳脱”[2]。此时虽病症表现为一派热象，仍需要热药以升阳。

临床中，通过脉诊可以有效辨别是否存在“阳陷”和“阳脱”的情况。如果脉下部数，上部不数，一般是阴虚而阳陷。治法应于养阴药中，加附子以升阳。如果脉上部数，下部不数，则是阴虚而阳脱。治法应于养阴药中，加干姜以驱火下行[2]。《慎斋三书》云：“凡外热者，皆是内不与阴和。用干姜回脾之阳，而使外交于胃；用吴茱萸回肝之阳，而使外交于胆；用肉桂回肾之阳，而使外交于膀胱。阴阳和而热自退。”因此，在切脉后如果发现“阳陷”和“阳脱”的脉象，适当使用热药，往往能起到不错的效果。

3 关节型银屑病需通过切脉辨“痹”的脏腑归属

关节型银屑病是银屑病中较复杂难治的一型，其伴有关节疼痛，在中医应归属“痹”的范畴。其病因为风、寒、湿，风为行痹，风性善行；寒为痛痹，寒主收引；湿为着痹，湿本重滞，其合而为痹也[3]。痹证按形体分类，可分为筋痹、肌痹、皮痹、脉痹、骨痹。而按脏腑分类，则有“筋痹不去，内舍于肝；皮痹不去，内舍于肺；肌痹不去，内舍于脾；脉痹不去，内舍于心；骨痹不去，内舍于肾。”即肝痹是由风寒湿邪内舍闭阻于肝之证；肺痹乃风寒湿邪内舍于肺，肺气闭郁，宣降失职而成；脾痹乃风寒湿邪闭阻于脾之证；心痹是由心气不足、风寒湿邪内侵，心脉被阻所致；肾痹有骨痹不愈、复感于邪，风寒湿邪内舍于肾，或“沐浴清水而卧”，寒湿内侵于肾而成[4]。

风、寒、湿杂合为痹，导致血气凝涩痹阻，此病理过程是银屑病的常见病机，其发生在肺、心、肾、肝、脾等脏器，而出现不同的脉象。在遇到关节型银屑病的患者时，除了皮损辨证外，重点是通过脉诊，找到其痹的脏腑归属。具体辨别方法可参照朱震亨《脉因证治》，其云：“寸口喘而坚，痹在心；喘而浮，痹在肺；长而左右弹，痹在肝；大而虚，痹在脾；坚而大，痹在肾。”一旦通过脉形确定了痹所在的脏腑，治疗起来就会更有方向性。比如，对于心痹的治疗，可予以导赤散、安神丸、归脾汤、天王补心丹等；肝痹患者，可予以泻青丸、逍遥散等；肾痹的治疗，坎离丸、河车封髓丹、家秘滋肾丸等；脾痹的治疗，可选用枳术消痞丸、保和丸、四君子汤、参苓白术散等[5]。

4 病案举隅

4.1 银屑病初起

患者，女，32岁，主诉：全身起皮疹伴瘙痒1周。患者1周前感冒、发热后全身起皮疹，伴瘙痒。现无明显发热，咽痛。睡眠差，二便调。查体：全身散在红色点滴状皮疹，上覆白色鳞屑。双侧扁桃体2度肿大。舌边尖红，苔薄白，脉浮数，沉取有力。诊断：西医诊断：银屑病。中医诊断：白疕。辨证：风热犯表证。治疗：清热解表，祛风止痒。处方：银翘散加减。连翘10 g、金银花10 g、桔梗10 g、薄荷6 g、竹叶10 g、生甘草6 g、荆芥穗10 g、淡豆豉10 g、牛蒡子9 g、芦根10 g、牡丹皮10 g。7剂，水煎服，每天一剂。一周后患者无新发皮疹，原有皮疹颜色较前变淡，咽痛基本痊愈。

按对以外感为诱因的初起银屑病，首次治疗十分关键，正确的诊疗往往可达到痊愈的效果，对银屑病的预后有深远作用。然而本型的复杂之处在于感受的外邪有多种，患者自身正气情况亦颇为个体化，此时脉诊起到了关键作用。患者脉浮数，沉取有力，当为表邪实。浮为风邪，根据其兼脉情况，数乃火炽，合为风热犯表。风自外来，温从内发，温易化热，故全身起红色皮疹。风热犯肺，肺燥生风，故可见白色鳞屑。本案通过脉诊是典型的银翘散证，其中金银花、连翘、荆芥穗清热解表疏风，联合使用，对浮数脉有特殊的针对性。

4.2 银屑病阴虚阳陷证

患者，男，56岁，主诉：全身起皮疹伴瘙痒2年。患者2年前无明显诱因周身起皮疹，伴瘙痒，与多家医院诊治，曾服用多剂清热凉血中药，皮疹未见明显缓解。纳可，眠差，二便调。查体：全身可见暗红色斑块，上覆少量银白色鳞屑，鳞屑剥脱后可见薄膜现象和点状出血。腰酸，乏力，气短。舌淡红，苔薄白，脉沉，尺脉数。诊断：西医诊断：银屑病。中医诊断：白疕。辨证：阴虚阳陷证。治疗：滋阴清热升阳。处方：金匮肾气丸加减。生地黄20 g、熟地黄20 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、泽泻10 g、桂枝6 g、怀牛膝10 g、制附子10 g、水牛角15 g、当归10 g、赤芍10 g。7剂，水煎服，每天1剂。服药后皮疹较前明显减轻，乏力、腰酸、气短减轻。

按因为银屑病的皮损是一派热像，一般应用凉血药，何时反其道而行之，使用温阳药物，往往需要舍证从脉，通过脉诊来仔细辨识。不能因为诊得脉数，便认为热极，用凉药清解。本案患者寸脉沉、尺脉数，是典型的元阳下陷上脱的情况，需要用热药来退数脉。但在热药的使用上，附子和干姜有所区别，附子之性走而不守，其气纯阳，故能籍同物之物，以归上焦。干姜味辛，能温中而达下，宜籍之以安其火。本方用附子，使元阳上达不致下陷。

4.3 关节型银屑病

患者，男，65岁，主诉：全身起皮疹伴瘙痒4年，关节疼痛3年。患者4年前无明显诱因全身起皮疹，伴瘙痒。3年前关节疼痛。曾于风湿科就诊，各项理化指标未见明显异常。纳可，眠差，二便调。查体：全身可见暗红色斑块，上覆少量银白色鳞屑，鳞屑剥脱后可见薄膜现象和点状出血。舌黯红，苔薄白，关脉弦急而数，长而有力。诊断：西医诊断：关节型银屑病。中医诊断：白疕。辨证：热邪伤肝，肝失其气。治疗：行气疏肝，疏风清热。处方：逍遥散合犀角地黄汤加减，柴胡10 g、当归15 g、白芍15 g、白术15 g、茯苓15 g、生姜10 g、薄荷6 g、炙甘草10 g、葛根10 g、荆芥穗10 g、威灵仙15 g、水牛角15 g、徐长卿15 g、黄芩10 g、栀子10 g。7剂，水煎服，每天1剂。服药后关节疼痛减轻，皮疹颜色变暗。

按关节型银屑病，其关节疼痛属于“痹”的范畴，应通过脉诊来辨别“痹”的五脏归属，从而精确用药。该患者根据脉可知病邪在肝，其为肝痹。其脉关脉弦急而数，长而有力。病因多为叫怒无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，寒热客之，流入筋会，使筋急而不疏[6]。治疗应以疏肝为主，故用柴胡、白芍、薄荷、徐长卿、荆芥穗等药物，疏肝柔肝，祛肝风而止痒止痛，从而取得了较好的疗效。

5 结语

本文列举了三种常见的银屑病案例，对依脉辨治难治性银屑病作了初步探讨：一是对以外感为诱因的初起银屑病，探讨如何通过脉诊辨别外感邪气性质及自身正气情况，从而提升首次治疗的效果；二是对慢性银屑病，探讨如何通过脉诊辨别患者是否存在“阳陷”和“阳脱”的情况，从而指导温阳药的使用；三是对关节型银屑病，探讨如何通过脉诊来辨别“痹”的五脏归属，从而实现精确用药。由于银屑病的病机十分复杂，而脉诊本身也是“脉理精微，其体难辨”，加上患者四肢阴阳变动，昼夜寒暑往来，脉气也随之上下，年龄长幼，性别男女，脉象也因之而异，复杂错综，令人难得肯綮。因此，依脉辨治难治性银屑病还面临着许多未知问题，正如王叔和在《脉经》中提到：“谓沉为伏，则方治用乖；以缓为迟，则危殆立至，况有数候俱见，异病同脉者乎！”如何进一步发挥好脉诊在银屑病诊疗过程中的作用，还需要临床中不断地摸索。

[1] 清·徐灵胎.脉诀启悟注释[M].北京：人民军医出版社，2015：44-45.

[2] 明·周慎斋.医家奥秘脉法[M].北京：人民军医出版社，2015：25.

[3] 周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2013：481.

[4] 王洪图.黄帝内经研究大成[M].北京：北京出版社，1997：1614-1615.

[5] 明·秦昌遇.症因脉治[M].上海：第二军医大学出版社，2008：407-413.

[6] 元·朱震亨.脉因证治[M].天津：天津科学技术出版社，2013：3.

(本文编辑：禹佳)

北京市科学技术委员会银屑病中医临床基础研究北京市重点实验室建设项目

北京中医药大学[隗小晴(博士研究生)]；北京中医药大学东方医院皮肤科[隗小晴(博士研究生)、李元文、蔡玲玲]；北京中医药大学东直门医院男科(李海松)；银屑病中医临床基础研究北京市重点实验室(李萍，王艳)；北京市中医研究所(李萍，王艳)

隗小晴(1987- )，女，2014级在读博士研究生，主治医师。研究方向：中医外科学。E-mail：wxqsandy@126.com

李海松(1960- )，博士，教授，主任医师，博士生导师。研究方向：中医外科学。E-mail：lihs369@sina.com

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