不同方案治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎肾损害疗效分析

欧阳楚君

（广东省江门市中心医院 肾内科，广东 江门 529000）

抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA）相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis,AAV）是以血管壁的炎症和纤维素样坏死为共同病理变化，多器官受累为主要临床表现的一组疾病[1-2]。AAV肾损害常为疾病的首发临床表现，且部分患者进展迅速，在治疗过程中易出现感染、肝功能异常等副作用。因此为比较不同方案治疗对其疗效影响，选取本院收治的68例经肾脏病理确诊为AAV伴活动性肾脏损害的患者进行研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年1月‐2014年6月本院68例经肾脏病理确诊为AAV伴活动性肾脏损害的患者。纳入标准：①肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性血管炎的诊断采用1990年美国风湿病学会（ACR）分类标准。②显微镜下多血管炎的诊断：多系统损害包括肾损害（血尿、蛋白尿、肾功能不全）、肺泡毛细血管炎或肺泡出血、皮肤损害、神经系统损害、消化系统、心血管及关节肌肉等损害。③ANCA阳性：p-ANCA或c-ANCA阳性，髓过氧 化物酶（myeloperoxidase,MPO）或蛋白酶3（Proteinase 3,PR3）阳性。④经肾活检提示为寡免疫沉积型坏死性肾炎或新月体性肾炎。排除标准：①合并严重感染。②有活动性肺结核、肝炎和消化性溃疡。③有严重心脑血管疾病。④免疫功能缺陷。

1.2 治疗方法

①环磷酰胺（CTX）组：首先给予甲泼尼龙（通用名：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，生产厂家：辉瑞公司，规格：500 mg，MP）静脉注射治疗（0.5～1.0 g/ d，3 d），后改为醋酸泼尼松（通用名：醋酸泼尼松，生产厂家：上海信宜药厂，规格：5.0 mg）口服治疗，起始剂量为1 mg/（kg·d），1 个月后缓慢减量至5 mg，1次/d维持，并予环磷酰胺0.4 g每2周一次治疗，总量达6.0～8.0 g。②吗替麦考酚酯（MMF）组：首先给予甲泼尼龙静脉注射治疗（0.5～1.0 g/d，3 d），后改为醋酸泼尼松口服（同上），同时予吗替麦考酚酯（1.0～2.0 g/d）治疗。③血浆置换组：首先给予甲泼尼龙静脉注射治疗（0.5～1.0 g/d，3 d），后改为醋酸泼尼松口服（同上），同时予血浆置换治疗。采用血浆分离机为Fresenius Kabi AG，低分子肝素抗凝，血流量为50～60 ml/min，置换液为新鲜冰冻血浆、人血白蛋白及平衡液等。血浆置换治疗2次/周，每次置换量为2 000～3 000 ml。平均每例（2.4±1.3）次。

1.3 观察指标

研究观察患者治疗前后24 h尿蛋白定量、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血白蛋白、血尿酸、肝功能（ALT、AST、GGTP、血胆红素）及伯明翰血管炎活动评分系统（Birminghan vasculitis activity score,BVAS）。

1.4 统计学方法

选择SPSS 16.0软件进行数据统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，当理论T值≥5采用四格表检验，当1≤T＜5时，用校正χ2检验，T＜1时采用四格表资料的Fisher确切概率法。当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床一般情况

3组患者共68例，其中，CTX组24例，MMF组23例，血浆置换组21例。患者年龄在36～74岁，平均（46.53±4.20）岁。3组患者在年龄、性别、血肌酐、血BUN、BVAS及肾脏活检中新月体比例等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床治疗时间对比 （±s）

表1 两组患者临床治疗时间对比 （±s）

组别 例数 年龄/岁 性别比例/(男/女) 病程/个月 蛋白尿定量/g·(24 h)-1 血BUN/(mmol/L)CTX 组 24 51.92±5.64 13/11 3.62±0.63 1.70±0.50 16.31±14.43 MMF 组 23 52.84±5.75 11/12 3.76±0.71 1.64±0.47 1.64±0.47血浆置换组 21 51.63±5.62 12/9 3.72±0.86 1.84±0.64 1.84±0.64组别 例数 SCr/(umol/L) 血清白蛋白/(g/L)血尿酸/(umol/L) BVAS评分 肾活检中新月体比例/%CTX 组 24 273.50±46.78 25.46±10.43 476.56±254.54 13.56±3.89 45.24±12.35 MMF 组 23 264.73±49.43 26.35±13.41 425.98±212.34 13.25±4.25 47.84±14.24血浆置换组 21 289.46±50.37 24.25±14.25 487.23±256.42 14.27±3.26 50.25±13.76

2.2 肾功能的改变

3组患者治疗前后24 h尿蛋白定量、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）的差异均有统计学意义（P＜0.05）。CTX组与MMF组患者间治疗前后血BUN、SCr的差值间的差异无统计学意义（P＞0.05），血浆置换组治疗前后的血BUN、SCr的差值较CTX组及MMF组大（P=0.034）。见表2。

表2 临床治疗前后肾脏损害指标对比 （±s）

表2 临床治疗前后肾脏损害指标对比 （±s）

组别 例数 蛋白尿/g·(24 h)-1 血尿素氮/mmol/L 血肌酐/umol/L治疗前 治疗后 P值 治疗前 治疗后 P值 治疗前 治疗后 P值CTX 组 24 1.74±0.62 0.54±1.19 0.029 15.16±10.03 10.98±9.75 0.034 363.51±42.78 204.24±43.50 0.012 MMF 组 23 1.51±0.41 0.63±1.53 0.024 14.65±7.04 9.23±6.93 0.022 354.32±31.53 212.81±32.56 0.024血浆置换组 21 2.21±0.98 0.32±2.13 0.006 16.31±12.43 8.42±60.50 0.008 364.09±56.74 142.50±53.57 0.003 P值 0.347 0.267 0.452 0.254 0.271 0.351

2.3 预后

在治疗后的1年中，无患者死亡，6例患者进入终末期肾脏病需行长期肾脏替代治疗，每组各有2例。

3 讨论

ANCA相关性血管炎（AAV）表现为多器官多系统受累，其起病及发展迅速，累及肾脏时，如诊治不及时可发展至终末期肾脏病，需终身行肾脏替代治疗[3-4]。影响预后的关键是起病时的血肌酐水平、肾脏病变的严重程度包括肾活检时新月体的数量、小管间质受影响的程度等。

激素联合环磷酰胺（CTX）治疗是AAV首选的传统标准诱导缓解治疗方案，疗效已得到肯定，但CTX存在较大毒副作用如感染、肝功能损害[5-9]。吗替麦考酚酯（MMF）是嘌呤代谢的抑制剂，优点在于选择性作用于淋巴细胞，抑制T、B细胞的增生和抗体形成，还抑制毒性T细胞的增殖。国内外多个研究证实MMF能控制AAV的活动性并获得较好的远期预后，且耐受性好[10-13]。血浆置换在AAV患者中其可快速清除体内的循环抗体，在国内外对照研究中疗效也得到肯定[14-15]。

本研究发现，合理地使用激素联合免疫抑制治疗的确能够有效地减轻患者肾功能损害程度，改善患者肾功能水平。研究证明，对AAV肾损害患者采用甲泼尼龙冲击加CTX或MMF治疗，对患者肾功能恢复疗效显著。新月体比例较大的患者，早期行血浆置换治疗，肾功能恢复更理想。由于传统CTX冲击方案患者的副反应较大，因此本研究采用每2周注射0.4 g的方案，既能取得较好的疗效，亦能减少其副作用。

总的来说，在临床实践中，对于ANCA相关性血管炎合并肾功能损害患者的治疗，医学工作者要根据患者实际病情选择治疗方案，可早期行血浆置换治疗，并灵活选择激素及不同免疫抑制疗法进行综合干预。

[1]唐莎,张静波.ANCA相关性血管炎的免疫发病机制新进展[J].免疫学杂志,2013,29(7):628-631.

[2]杨喆,张冠军,李晓峰,等.ANCA相关性系统性血管炎伴肾损伤的临床病理学研究[J].诊断病理学杂志,2014,21(1):43-45.

[3]王丽,张改华,赵宇,等.合并肾损害的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎患者的临床特点、治疗及预后研究[J].中国全科医学,2013,16(118):3802-3808.

[4]Patricia M Stassen,Jan Willem Cohen Tervaert,Coen A Stegeman.Induction of remission in active anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis with mycophenolatemofetil in patients who cannot be treated with cyclophosphamide[J].Ann Rheum Dis,2007(66):798-8021.

[5]曾玲玲,胡章学.ANCA相关性小血管炎诱导缓解治疗进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16(1):85-87.

[6]陈旻.KDIGO指南解读:血管炎肾损伤治疗[J],中国实用内科杂志,2012,32(12):932-934.

[7]Vladimir Tesar,Zdenka,Hruskova.Limitations of standard immunosuppressive treatment in ANCA-associated vasculitis and lupus nephritis[J],Nephron ClinPract,2014(128):205-215.

[8]邓进,霍冬梅,伍巧源.环磷酰胺治疗原发性中小血管炎的系统评价[J].实用医学杂志2012,28(3):434-437.

[9]陈旻,赵明辉.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾炎的循证治疗[J],中华肾病研究电子杂志,2012,1(2):90-93.

[10]Francisco Silva,Ulrich Specks,Sanjay Kalra,et al.Mycophenolate mofetil for induction and maintenance of remission in microscopic polyangiitis with mild to moderate renal involvement-A prospective,open-label pilot trial[J],Clin J Am SocNephrol,2010(5):445-453.

[11]解立怡,薛武军,谭峰,等.原发性小血管炎患者多系统临床表现和肾脏病理分析[J],西安交通大学学报,2008,29(4):437-440.

[12]B.Chaigne,P.Gatault,F.Darrouzain.Mycophenolatemofetil in patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis:a prospective pharmacokinetics and clinical study[J],Clinical and Experimental Immunology,2013(176):172-179.

[13]陈樱花,刘正钊,杨柳,等.激素联合吗替麦考酚酯治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎肾脏损害患者的远期预后[J],肾脏病与透析肾移植杂志,2014,23(4):307-313.

[14]刘延.血浆置换治疗ANCA相关小血管炎肾损害40例疗效观察[J],中国中西医结合肾病杂志,2015,16(4):339-340.

[15]白培进,张勇,李俊霞,等.激素冲击和联合血浆置换治疗ANCA相关性血管炎的疗效比较[J],中华肾脏病杂志,2015,31(2):97-101.