从《未刻本叶氏医案》浅谈叶天士治咳经验

2016-03-11刘柳青刘果

环球中医药 2016年2期

关键词：叶氏叶天士真武汤

刘柳青　刘果

北京中医药大学临床医学院(中日友好医院)[刘柳青(硕士研究生)]；北京中医药大学基础医学院温病教研室(刘果)

从《未刻本叶氏医案》浅谈叶天士治咳经验

刘柳青刘果

北京中医药大学临床医学院(中日友好医院)[刘柳青(硕士研究生)]；北京中医药大学基础医学院温病教研室(刘果)

【摘要】叶天士门人所录的《未刻本叶氏医案》载有大量治咳医案，这些医案体现了针对不同病证特点而采取的多样化的治法：对阳虚咳嗽，主以温肾，佐以化饮、降逆；对阴虚咳嗽，主以滋养不同脏腑阴液；对于外感咳嗽，则主以散寒祛风或疏散风热，兼用养阴、理气等法。叶天士治疗咳嗽，辨证精准而细致，治法灵活而贴切，其经验值得当今临床医生学习。

【关键词】叶天士；未刻本叶氏医案；咳

叶天士，名桂，号香岩，为清代著名医家，不仅对温病学有巨大贡献，于内科杂病亦有颇高造诣。然其平生诊务繁忙，著作不多，《未刻本叶氏医案》系其门人周仲升侍诊时所录，被程门雪先生赞为“未经修饰”之“浑金璞玉”。其案虽简，所涉病种亦不多，然恰可窥见叶天士对某一病症的诊治经验。其中治咳逆医案数量甚多，且治法多端，故摘取其中数案加以分析，尝试总结叶天士辨证、制方思路，以冀对临床有所裨益。

1阳虚咳嗽

阳虚咳嗽，主要指以下焦阳虚为总病机的咳嗽。下焦阳虚，温化无权，气化失司，水饮聚而成邪。水邪变动不拘，或停于体内而成鼓胀，或溢于肌肤而成水肿，或上泛凌心而有心悸，或上逆射肺而致咳嗽。而下焦阳衰时，虚阳浮越，可形成冲气上扰，使肺气宣降失常，亦可致咳。在《未刻本叶氏医案》中，上述两种情况俱可见到，虽均以下焦阳虚为基本病机，但治疗思路却有区别。

1.1阳虚水泛

阳伤饮逆，咳嗽腹膨。

真武汤[1]

患者主要表现为咳嗽、气逆，腹部膨隆，为水饮停聚腹部、浊阴上泛致咳。结合用药，可以推测，饮邪泛溢缘于阳虚温化失司。经云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”故水饮为病，与脾、肺、膀胱关系密切，治疗需从此处着眼。

此案以仲景真武汤温阳利水，以炮附子振奋肾阳助膀胱气化，生姜温散水气、温肺化饮，白术健脾燥湿，固中土而制饮邪，茯苓甘以健脾，淡以渗湿，借渗降之势平潜水饮逆气，芍药利小便、去水气，与茯苓相合，“收摄迷漫涣散之阴气，复归于下”[2]，则治水降逆之功毕矣。

柯琴论少阴病篇真武汤证曰：“为有水气，是立真武汤本意……实由坎中之无阳……法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。”[3]又论太阳病篇证见“心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地”而用真武汤之条文，曰：“坎阳外亡而肾水凌心耳……凡水从火发，肾火上炎，水邪因得上侵……”[3]此论所言真武汤证之特点，与本案阳虚水泛、饮邪上逆之病机甚为契合。由此可见，对于此种咳嗽，可考虑使用真武汤温阳化饮，利水降逆。《未刻本叶氏医案》中另有咳喘一案“阳微阴浊泛逆”[1]，亦用真武汤，并点明病机为阳虚浊阴上泛，可为佐证。

1.2虚阳上冲

嗽逆，冲气不纳，形浮。

茯苓桂枝北五味炙甘草[1]

患者主要表现为咳嗽、气逆，形体浮肿，为水饮泛溢肌肤、气逆上冲致咳的症状。下焦阳虚，一则温化无权，不能制水；二则虚阳上越，形成冲气，挟水气上逆而致咳。故治疗此类咳嗽当降冲气、摄虚阳、制水饮。

此案用仲景桂苓五味甘草汤，方出《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，本为体虚支饮咳嗽病人服小青龙汤后发生冲气而设。原文中，患者水饮为病故服用小青龙汤，但因体虚不耐辛散，出现“寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，其面翕热如醉状”等表现。寸沉为有水，尺微为下焦阳虚，阳虚四末不温故手足厥逆，虚阳上越、影响冲脉，故有逆气上冲之感及面热色红、虚阳浮越之象。此时虽有饮邪，因虚阳已动，亦不可再用辛散复扰冲脉、动其冲气，而应敛气平冲。故以茯苓淡渗利湿、引气下行；桂枝平冲降逆，二者共“伐肾邪”“抑冲气使之下行”；五味子敛肺止咳，收摄浮阳；甘草培土治水，“土厚则阴火自伏”[4]，则虚阳可降，冲气可平，肺气可收。诸药相合，治疗下焦阳虚、支饮上盛、冲气上逆之咳嗽。

叶天士运用桂苓五味甘草汤治疗虚阳上冲作咳非此一例，且能根据患者阳虚程度调整用药。另一案“脉细如丝，形神尪羸，嗽而气逆。下焦阳气颇衰，最虑喘脱。延至春和日暖，始可无虞”[1]，则在此方基础上加制附子、胡桃肉。案中虽未明言水饮之象，然既用苓桂剂，推测当有饮邪为患；且此人下焦阳气甚衰，形体羸弱，阴阳俱虚，虚阳不仅上冲，更有外越而成喘脱之险，遂于桂苓五味甘草汤制水敛气平冲之余更加补肾助阳之力：制附子温肾助阳，破水饮浊邪结聚，直入下焦以助气化，益火之源而消阴翳；胡桃肉性温质润，培补右肾元阳，既可“通命门”[5]、填下焦，引浮阳下纳，又能“化虚痰……暖水脏”[6]而温散饮邪。诸药相合，则寒饮得化，虚阳得摄，冲气得平。

2阴虚咳嗽

下焦阳气衰弱，摄纳无权，浊阴上泛，虚阳浮越，可以引起咳喘；若下焦阴精不足，涵阳无力，下焦阴火上冲，亦能引起嗽逆。

2.1肺肾阴虚

嗽而脉数，脏阴亏矣，金水同治。第参之色脉，恐延损怯。

熟地甜北参麦冬茯神川石斛天冬[1]

既言“脏阴亏矣”，必是有阴伤见证；数为热，当是肾水不足，虚热内生，上灼肺脏，而有咳嗽。日久则阴液渐耗而有伤及天年阴精之虞，故当金水同治，急用甘凉濡润之品以救脏阴。

方用熟地壮肾水，大补真阴不足；石斛“轻清和缓……能退火养阴除烦，清肺下气”[7]，既有清润降气治咳之功，又有养胃清肺、培土生金之意；茯神益气健脾，宁心安神，既可斡旋中焦，调节气机以复肺气宣降，又可健运脾气以防阴药呆滞，而其甘淡性平，益气无动阳扰乱气机之忧，健脾无温燥耗伤阴液之弊，对于气机上逆、阴血耗伤的阴虚咳嗽患者，较其他健脾药更为合适；又以北沙参、麦冬养阴清肺、益胃生津、除烦清心；天冬在上可苦寒清降上逆之虚热，在下可甘寒滋养匮乏之肾水，兼顾阴虚与虚热。全方诸药相合，主以甘寒濡润之品养肺肾阴液，辅以苦寒清热降火，而不忘健运中焦以调气机，宁心安神以定神志。药味虽少，却兼顾各方。

熟地、石斛、茯神是叶天士常用配伍，多用于阴虚病症，根据具体情况的不同，配合使用的药物可有变动，但总不离甘寒养阴、甘苦寒清热除烦、甘淡平健脾之法，常用配伍药物有北沙参、麦冬、知母、天冬、穞豆皮、扁豆等。另有多则阴虚咳嗽医案，对“真元颇亏，内热咳呛”[1]“下虚气逆，作咳内热”[1]的患者，用药均基本遵循这一思路。

2.2肝肾不足

咳嗽失血，左脉弦数，少阴颇亏、厥阳不潜使然。

熟地茯神山药牡蛎川斛湘莲[1]

脉数为热，弦为肝阳上亢，又有少阴不足，故其病位在肺，根源在肾，又与肝相关。肺为娇脏，常为肝木所侮，木击金鸣，肝气上冲可致肺气上逆而咳；水不涵木，肝火上炎，又可木火刑金，灼伤肺阴，而致咯血。此种咳嗽，缘于肾水不足，一则水不生金而肺阴耗竭，二则水不涵木而肝阳不潜。因此，治疗时需补肾、润肺、平肝三法并举。

组方上，用熟地黄、石斛补肾水、养肺阴、清虚热；茯神、山药平补气阴；更加莲子甘平之品，兼有涩性，健脾固肾之余可“安靖上下君相火邪”[5],有和中而交通上下之功[8]，以助摄虚火、降气逆；又有牡蛎“肝肾血分之药”[5],既有介类潜阳之功，又可“解喉痹咳嗽”[7]。茯神、山药、石斛、莲子补益脾胃气阴，可培土生金而养肺；而“脾气散精，上归于肺”，脾胃健运则养阴之品无滋腻之弊则可入肺。山药、莲子、牡蛎俱有收敛涩精之功，与填补肾水之剂合用，使肾水真阴得以补益而无外泄之虞，生金涵木之功得以发挥。而茯神、莲子、牡蛎均可安神，叶天士尝有“久病以寝食为要，不必汲汲论病[9]”之论，如此等阴分匮乏又见失血、虚阳扰动的病人，夜晚往往烦热难眠，夜寐愈差，阴精愈弱，其病愈重。若能以安神之品令其安然入睡，夜间精血方能自生，于其病亦有益处。重视安神助眠，乃叶天士治疗久病顽症的重要思路之一。

3外感咳嗽

3.1寒闭卫阳

卫阳怫郁，形冷咳嗽。

苦杏仁大桂枝生姜炙甘草天花粉大枣[1]

该患者外感寒邪，肌表阳气为寒邪所郁，故而怕冷、咳嗽。肺外合皮毛，寒邪束表，则肺气闭郁、宣降失常。肺为水之上源，又主一身之气，肺气不畅，则气滞水停，饮邪聚而成痰；肺气闭郁，日久化热，热可炼液为痰，又可灼伤津液。由于叶天士业医江南，此地常有湿热之邪，南人既多内湿为患，又因天气炎热而阴液不足、虚热内生。因此，外感寒邪之咳嗽常伴痰热，故治以辛温解表加清热化痰生津之法。

此方可看做由桂枝加厚朴杏子汤化裁而来。以桂枝温散肌表寒邪，杏仁宣肺止咳；因无喘憋胀满，故去厚朴下气除满之品；以清热生津排脓之天花粉代芍药，则是考虑到肺卫闭郁继发的痰热、津伤，症见有痰、口干者尤宜。

以桂枝汤加杏仁为基础进行加减可视为叶天士治疗感寒咳嗽之常法。在“形寒咳嗽脉小[1]”案中也使用上述药物。《临证指南医案》咳嗽门中，证属感寒咳嗽者亦多用此法，并加以灵活化裁，如口渴加天花粉，痰湿为患加薏苡仁等[9]。

3.2温邪作咳

案一：温邪侵于肺卫，作之咳嗽。

杏仁桑叶川贝母花粉黄芩南沙参[1]

案二：脉细涩，咳嗽三月不愈，温邪伏于肺卫使然，渐延阴损劳怯。

玉竹桑叶花粉川贝南参梨肉[1]

《未刻本叶氏医案》中有大量言及“温邪”“温侵”的病例，用药虽不尽相同，其法却大致相通。由温邪导致的咳嗽情况复杂，有偏于温邪盛的，有偏于肺阴虚的，有偏阴于虚阳亢的，有偏于卫不固的，有偏于肺气逆的，有偏于肺体伤的，有集中在肺卫局部的，有涉及全身整体的。虽都是温邪侵袭肺卫，因素体禀赋不同，感邪轻重不同，病程长短不同，病情转归不同，就诊时的情况就会千变万化。如果不能准确把握病人刻下特点，一味辛凉解表、养阴润肺，恐怕会贻误时机。

两案在病程上即有长短的区别。案一“温邪侵于肺卫”，此时表邪为重，阴伤较轻，以桑叶、黄芩、天花粉疏散风热、清肺泄火；杏仁、南沙参清肺化痰、宣降肺气以止咳，南沙参、川贝清热化痰，与桑叶、天花粉同用又可生津养阴润肺。全方以散温邪、清肺热为主，兼以畅达气机，佐以益肺气、养肺体，攻补兼顾，又以祛邪为主。案二则阴虚之象明显，兼有余邪未尽，故弃前方黄芩之苦燥，加玉竹养阴兼以祛邪，仿古人葳蕤汤之意，并用梨肉清肺润燥，养阴化痰，使全方攻补兼施而偏于扶正，与患者久病阴虚、伏邪未净之病机正相契合。

由于温邪咳嗽病情表现多样，因此叶天士用方选药亦变化多端，但总是与患者病机紧密相扣。若温邪偏盛，邪气不解，束于肌表者，可用玉竹、桑叶、薄荷、连翘透邪于外，如“温邪咳嗽”[1]案；邪伏深处、外达受阻者，药用射干、浙贝母、栀子清泻于里，如“温邪郁于肺卫，咳嗽音嘶”[1]案；亦可二者结合，内清外透。祛邪时亦应配合杏仁、桔梗、南沙参等通利肺气之品，一可复肺气宣肃而止咳平喘；二可畅达气机以助祛邪。

阴伤甚者，可参考叶天士治秋燥之法。其中，桑叶、沙参、天花粉、玉竹四味运用最繁，川贝母、杏仁、甘草使用亦多，其他如蔗浆、梨汁、麦冬等生津药及连翘、绿豆皮之类，每相机参用一二味[10]。除此以外，玄参、石斛亦可根据热盛伤阴程度斟酌使用。

其他随症加减，有痰者，养阴之余加入川贝母、天花粉、橘红、梨肉、南沙参等化痰之品；素来内热较盛、肝胆火旺，或见有少阳郁热之象如弦脉者，可加黄芩、青蒿；咽痛音嘶者，加射干[10]、薄荷利咽。

除此以外，亦须虑及患者病史，如“温邪作咳形寒，曾失血，宜用轻药”[1]案，患者虽有外邪束表恶寒之象，却有失血史，故不用辛散燥烈之品解除肌表闭郁，恐动其血，而仅以桑叶、橘红此等轻清透邪之品以防动血。一代大家叶天士辨证之细致、用药之精准、思虑之周全，于此可见一斑。

综上，从《未刻本叶氏医案》记载的咳嗽病案中，可以窥见叶天士先生治疗咳嗽的部分辨证思维和用药特点：(1)下焦阳虚者，若有饮邪上泛，可用真武汤；若是虚阳冲气上逆，可用桂苓五味甘草汤，酌情加附子、胡桃肉。(2)下焦阴虚者，常用熟地黄、石斛、茯神培补下焦、兼顾中焦，并不忘安心神、助睡眠以养精血；证属肺肾阴虚者，可加入清燥润肺之品；证属肝肾阴虚者，则加入养肝、平肝之物。(3)外感邪气者，若是寒邪束表，治以辛温解表合清热生津化痰之法，常用桂枝、生姜、杏仁、天花粉、甘草、大枣；若是温邪袭肺，则需辨明正邪偏盛，祛邪既可用疏散风热辛凉之品，也不避用清热泻火苦寒之物，扶正主以甘寒养阴，同时注意宣降肺气、畅通气机。把握病机细致而准确，遣药制方巧妙而周全，先贤临证心法，吾辈后学当仔细体会。

参考文献

[1]清·叶天士.未刻本叶氏医案[M].上海：上海科技出版社，1963：2-41.

[2]民国·张山雷.本草正义[M].太原：山西科学技术出版社，2013：174.

[3]清·柯琴.伤寒来苏集[M].3版.北京：中国中医药出版社，2008：139，140.

[4]王玉兴.金匮要略三家注[M].北京：中国中医药出版社，2013：190-191.

[5]清·汪昂.本草备要[M].北京：人民卫生出版社，2005：169，171，242.

[6]清·王孟英.随息居饮食谱[M].南京：江苏科学技术出版社，1983：77-78.

[7]明·张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007：1237，1264.

[8]清·黄宫绣.本草求真[M].3版.北京：中国中医药出版社，2008：72.

[9]清·叶天士.临证指南医案[M].北京：中国中医药出版社，2008：86，49.

[10]柴中元.温病求真——叶天士、吴鞠通温病学说研究[M].北京：中国中医药出版社，2012：349，306.

(本文编辑：董历华)