1例PCI术后上消化道大出血介入栓塞止血的护理

贾春怡 赵瑞峰 代丹丹

1例PCI术后上消化道大出血介入栓塞止血的护理

贾春怡 赵瑞峰 代丹丹

报告1例冠心病经PCI手术的患者，术后并发上消化道大出血采取介入栓塞止血的护理。术前护理的关键是对UGH患者正确评估，做好急救护理和病情观察及术前准备工作，病情平稳后，尽早应用双抗药物，同时保持患者情绪稳定，避免心脏突发恶性事件的发生。本例患者抢救成功、无支架术后不良事件的发生，住院12 d，痊愈出院。

经皮冠状动脉支架置入术；上消化道出血；护理

经皮冠状动脉支架置入术（percutaneous coronary intervention，PCI)可有效的实现狭窄、闭塞血管的再通，早期、持续、完全的恢复心肌细胞血液供应，从而缓解冠心病患者的临床症状，降低心脏不良事件发生率，提高患者的生活质量[1]。PCI术后为防止支架内血栓形成必须常规接受双重抗血小板治疗，而抗血小板治疗并发上消化道出血（upper gastriointestinal hemorrhage，UGH）的发生率为1.2%～2.3%[2-3]，并呈逐年增多的趋势,严重者可危及生命。因此及时发现和处理PCI术后上消化道出血对预防支架术后不良事件的发生具有重要意义。本院近日收治了1例ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）经急诊PCI术后发生UGH的患者，经过及时有效的介入栓塞治疗和周密的护理，最终痊愈出院。现将护理报道如下。

1 一般资料

患者男，72岁，主因“如厕后突发持续性胸闷、胸痛，伴大汗，口服速效救心丸不缓解”于2015年3月12日入院。既往有高血压病史16年，糖尿病史9年。查体：体温36.4℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压118/84 mmHg。急检肌钙蛋白0.05 U，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.3～0.5 mv。口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg后行急诊PCI。术中使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。术后患者症状消失、生命体征平稳。术后6 h予以依诺肝素40 mgQ 12皮下注射，阿司匹林100 mg，1次/d口服，氯吡格雷75 mg，1次/d口服。术后30 h突然出现呕暗红色血液及胃内容物约1000 mL、BP 97/52 mmHg，并进行性下降。诊断为“上消化道出血”。立既停止抗凝、抗血小板治疗。1 h后呕新鲜血液约500 mL，急检：血红蛋白64 g/L、血小板27×109/L、APTT 136.6 s、PT 18.4 s。患者迅速出现失血性休克症状，经过积极抢救15 min后，生命体征暂时平稳，急行介入手术治疗。

2 手术方法

采用Seldinger技术行右股动脉穿刺，送入5 F的RH造影导管分别行腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影。结果显示胃左动脉远段出血。虽胃十二指肠动脉没有明显出血点，也应积极栓塞[4]。故采用2.7 F的微导管及350×560 μm的明胶海绵颗粒超选择性栓塞胃左动脉和胃十二指肠动脉。术后股动脉压迫止血30 min后加压包扎。手术过程顺利。术后抑酸、补血、升压治疗。24 h后血红蛋白97 g/L、血小板74×109/L恢复氯吡格雷口服，72 h后血红蛋白118 g/L、血小板146×109/L，加用阿司匹林口服。患者住院12 d，无消化出血症状及心脏不良事件的发生，痊愈出院。1、3个月回院复查，各项指标良好。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 上消化道出血的紧急处理 使患者平卧头偏向一侧，及时清理口腔内积血,保持呼吸道通畅,防止误咽引起窒息；吸氧，氧流量5～6 L/min，同时进行心电及血氧饱和度监测；迅速建立两条以上静脉通道，遵医嘱输液、输血，并注意液体的量及速度，避免不良反应的发生。

3.1.2 一般护理 禁食、禁饮，停用抗凝、抗血小板药，迅速做好术前准备；密切观察病情，警惕有无其他部位出血。准确记录生命体征、神志、瞳孔，呕血、便血的量、颜色、性质、次数，并要注意肢体温度、湿度、皮肤与甲床色泽以及周围静脉充盈度，观察记录每小时尿量，以观察休克纠正与否，为临床诊断和治疗提供科学依据[4]；做好口腔护理，及时清除口腔内残余血液，用淡盐水漱口；保暖并做好皮肤护理，保持床铺整洁、干燥，预防压疮发生；做好心理护理。。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察 （1）持续心电监护，观察患者休克状态有无改善。准确记录24 h出入量。（2）观察呕吐物及大便的性质、颜色、量、次数等，警惕再出血的发生。（3）观察穿刺点有无出血、渗血、血肿，穿刺侧肢体的颜色、温度、感觉，足背动脉搏动等。

3.2.2 饮食护理 24 h后给予少量温开水口服，无腹胀、腹痛等不适多次少量给予低温流质饮食。次日低温半流质饮食，无不适逐渐正常饮食。指导患者少量多餐，避免冷、硬、刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。

3.2.3 并发症的护理 出血后更改抗血小板治疗方案，使发生心肌再梗及支架血栓的概率增加[5]。因此，要严密观察患者的心率、心率，询问有无胸闷、胸痛症状，警惕心脏不良事件的发生。

腹胀、腹痛、低热是介入栓塞后最常见的并发症，有学者总结，栓塞的急性并发症发生率为0.5%，而危险较大的并发症发生率仅0.05%，给予对症处理多可缓解[6]。若明确发生误栓，出现局部梗死，严重者可有肠缺血坏死的可能，需立即行外科手术切除术[7]。因此要注意观察有无腹痛及腹痛的程度、持续时间、是否伴有腹膜刺激症状。

4 讨论

PCI术后双联抗血小板有效地降低支架内血栓的形成，但同时增加了上消化道出血的风险[8]。邱洪[9]等研究显示PCI术后UGH约70%发生在术后24～48 h之内。一旦发生，进展迅速，抗凝和止血治疗矛盾，后果严重。

突然发生的病情变化，会使患者发生焦虑、恐惧心理。杨丽娜[10]研究表明心理护理使患者应激反应减弱，焦虑减轻，植物神经系统反应相应降低，上消化道出血症状也减轻。因此通过适当的护理干预和家属陪伴的亲情支持，会使患者情绪稳定，从而积极面对治疗。

党新云[11]研究认为PCI术前、术后充分评估患者的状态，一经发现出血因素，立刻采取有效的护理干预，是减少UGH不良事件发生的重要措施。所以护理人员要充分评估患者，对于高龄、急性心梗、手术时间长及术中、术后应用多种抗凝、抗血小板药物及消化性溃疡、高血压病史的患者，做好消化道出血的预防工作，如遵医嘱预防性应用抑酸保护胃黏膜药物；同时提高警惕，加强观察和护理并做好健康教育，教会患者识别消化道出血的临床表现，一旦出现恶心、上腹部不适，立即汇报医生，马上实施对症处理。避免呕吐、咳嗽等动作使胃黏膜震破、撕裂或出血[12]。对于已发生的急性上消化道大出血且不能耐受胃镜或胃镜下不能成功治疗的患者应迅速做好外科或介入手术的术前准备，从而为患者争取抢救时间，提高抢救成功率。

总之，PCI术后要加强患者的观察和护理，对于高危人群更要严密观察。以便对患者进行正确评估，制定预见性的护理措施。同时能及时准确的判断患者病情，并采取迅速有效的处理措施。从而降低了出血和血栓并发症发生，保证患者安全，达到康复的目的。

[1] 侯桂华.心血管介入治疗护理实用技术[M].北京：北京大学医学出版社,2010：175.

[2] Chin MW,Yong G,Bulsara MK,et al.Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention:a case-control study[J].Am J Gastroenterol，2007，102(11):2411-2416.

[3] Abbas AE,Brodie B,Dixon S,et al.Incidence and prognostic impact of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2005，96:173-176.

[4] 闫作惠,王秀萍,黄方.急性上消化道出血40例的护理[J].中国误诊学杂志,2009,9:382-383.

[5] 黄伟杰,肖文星.PCI术后上消化道出血的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(7):1253.

[6] 周立,王蓓,毛燕君，等.介入治疗护理管理与操作[M].北京:人民军医出版社,2012:149-154.

[7] 黄峻,施海彬,滕皋军，等.介入放射诊疗策略[M].北京:科学出版社,2008:216-219.

[8] 宋现涛,吕树铮,陈韵岱,等.经皮冠状动脉介入治疗后患者住院期间合并上消化道出血分析[J].中华心血管病杂志,2007,4(35)：308-311.

[9] 邱洪,陈珏,杨跃进.经皮冠状动脉介入治疗后消化道出血的治疗经验[J].中国循环杂志,2013,228:250-253.

[10] 杨丽娜.上消化道出血患者的心理护理[J].国际护理学杂志,2010,29(11):1709-1710.

[11] 党新云.经皮冠状动脉介入治疗术后上消化道出血患者的观察和护理[J].国际护理学杂志,2013,32:431-433.

[12] 周丽娟.50例上消化道大出血病人的临床观察与护理体会[J].现代护理,2008,5:113-115.

Report one case of patients with coronary heart disease after the PCI surgery,interventional embolism caused by massive hemorrhage of upper gastrointestinal tract after taken care at the end of the bleeding.Preoperative nursing is the key to the patients' should correct evaluation,completes the emergency nursing and observation and preoperative preparations,after the illness is smooth,the application of the double resistance to drugs as soon as possible,while keeping the patients emotional stability,and avoid the occurrence of cardiac malignant emergency.The patients were rescued successfully,no stent after the occurrence of adverse events,hospital 12 d,fine out of the hospital.

Percutaneous coronary intervention; Upper gastrointestinal hemorrhage; Nursing

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.062

黑龙江 157001 黑龙江省牡丹江医学院第二附属医院介入科（贾春怡 赵瑞峰 代丹丹）