大面积脑梗死的中西医结合治疗研究进展

2016-03-11何剑华

当代医学 2016年18期

何剑华

大面积脑梗死的中西医结合治疗研究进展

何剑华

大面积脑梗死是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，但是单纯的西医治疗或中医治疗并不能达到理想的治疗效果。考虑到中医在历史发展中积累了治疗大面积脑梗死的丰富经验，西医对大面积脑梗死具有深入的发病机理研究和丰富的理论基础，中西医结合治疗被越来越广泛地应用到治疗大面积脑梗死的临床实践中，并取得了较好的进展，本文将对大面积脑梗死的中西医结合治疗进展进行综述。

大面积；脑梗死；中西医结合；研究进展

大面积脑梗死又称为大病灶脑梗死，主要是指颈内动脉或大脑中动脉闭塞所致的完全性卒中，患者的病灶对侧会表现出偏身感觉障碍或彻底偏瘫，可能同时伴有头痛或意识障碍，并有进行性加重的趋势[1]。近年来，我国大面积脑梗死患者的人数不断升高，约有8%的脑卒中患者为大面积脑梗死患者，年发病率高达万分之二。由于大面积脑梗死患者的脑组织严重损伤，治愈率极低，给患者家庭造成极大打击和沉重的经济压力。因此，如何改善大面积脑梗死患者的治疗和预后成为一个亟待解决的问题。随着对大面积脑梗死的深入研究，中西医结合治疗的方法被越来越多的用于临床实践，且疗效显著。

1 诊断标准及临床特征

目前，对大面积脑梗死的诊断并没有统一的标准，国外诊断大面积脑梗死主要是依据CT扫描结果进行判断：当CT显示梗死面积大于部分基底节区或大脑中动脉供应区的2/3，或者当DWI提示梗死体积大于145cm3且CT显示梗死面积超过大脑中动脉供应区的一半，此时诊断患者为大面积脑梗死[2]。国内对大面积脑梗死的诊断标准更为复杂，主要分为四种情况：一是梗死区域直径大于3cm，并且梗死区域累及2支解剖部位血管主干供应区的患者；二是有2个或者以上脑叶梗死区域直径大于5cm者为大面积脑梗死；三是梗死灶直径大于4cm并且有2个以上脑叶收到影响者可诊断为大面积脑梗死；四是梗死灶波及2个及以上脑叶者[3]。

一般情况下，血栓或栓子阻塞颈内或大脑动脉是造成大面积脑梗死的主要原因，偏身感觉障碍、偏瘫、头痛、意识障碍是大面积脑梗死的主要临床表现。具体情况中，优势半球与非优势半球梗死的症状有所区别，优势半球的梗死会导致患者语言障碍，非优势半球的梗死会导致患者产生视觉障碍，以上临床症状为判断脑梗死的具体部位提供了诊断依据。通常而言，在大面积脑梗死发生后的2～5天内，患者会继发严重的占位性脑水肿，从而导致血管压力增大、脑组织及中线位移、脑疝等，严重威胁患者生命。脑水肿继续恶化，患者表现出恶心呕吐、昏迷、意识障碍等症状，甚至某些患者会出现呼吸衰竭。患者病情继续恶化会发展为脑疝，此时采用内科治疗，死亡率高达41%～80%[4]。

2 西医治疗

根据患者的具体情况，如脑梗死的部位、时间、严重程度等，西医会制定不同的治疗方案。

2.1 溶血栓治疗溶血栓治疗的目的是解决缺血半暗带血流灌注，一般是在大面积梗死发生3～6h内，使用重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶等药物使血栓溶解以解除梗死。溶血栓治疗又分为静脉溶血栓、超选择性动脉内溶血栓和动脉溶血栓，目前国内外应用较广的是静脉溶血栓，对不宜进行静脉溶血栓的患者可采用超选择性动脉内溶血栓，其血管再通时间短，治疗效果确切。由于动脉溶血栓需要昂贵的仪器设备辅助进行，目前还不能普及[5]。

尽管溶血栓治疗已得到临床证实，但是对某些患者而言，溶解脑部栓塞会增加出血性梗死的发生概率，因此，在临床治疗中应慎重使用溶血栓治疗。

2.2 降低颅内压临床上于降低颅内压一般是通过甘露醇、高渗盐水、甘油果糖等使水中组织脱水，或者抬高头位等方法。临床证明，降低颅内压力可以有效改善大面积梗死患者的症状，防止脑疝的发生，但是对患者的肾脏造成损害。

2.3 外科手术治疗对大面积脑梗死患者常用的外科手术治疗措施包括去骨瓣减压术与切除脑血组织。去骨瓣减压术是临床上对大面积脑梗死患者常用的外科治疗措施，对60岁以下的患者，在发病48h内进行去骨瓣减压术能够有效降低患者病死率；切除脑血组织可以降低血块对正常脑组织的压力，其难点是如何区分坏死组织与半暗带。但是，有学者认为手术切除坏死脑组织会加重局部水肿，与降低颅内压力的初衷背道而驰，应慎重使用[6]。

3 中医治疗

3.1 中药治疗脑梗死在中医中属于“中风”，在中医的实践发展中积累了丰富的治疗经验。除了传统的汤剂和中成药治疗大面积脑梗死之外，目前已开发出多种中药针剂用于治疗大面积脑梗死，如葛根素注射液、当归注射液、红花注射液等，其治疗效果已得到临床验证。目前应用于治疗大面积脑梗死的药物主要有丹参、银杏叶、水蛭、川芎嗪等。生水蛭具有很强的抗凝作用，可以阻止血栓形成，并且不容易引起机体出血；川芎嗪是一种新型的钙离子拮抗剂，能够使平滑肌松弛，同时还能够清除脑部缺氧过程中产生的自由基，并且对扩张微血管、降低血液粘度具有一定效果；丹参注射液能够增强血清中超氧化物歧化酶的酶活，增强机体清除氧自由基的能力；银杏叶具有抗氧化的性质，能够降低缺血性脑损伤，从而改善神经元的功能；刘地龙含有蛋白水解酶，能够选择性地溶解血栓，减少血小板聚集，从而降低血液粘度[7]。

3.2 针灸治疗在大面积脑梗死的急性期与恢复期进行针灸治疗可以有效预防继发症。研究证明，电针预处理可以有效降低脑梗死后血管接通再灌注对大脑的损伤。计算机断层显像技术显示，针灸在人体的穴位时，大脑皮质中与该穴位相关的区域被激活，从而增加了大脑皮层血流量，改善了大脑血氧不足的情况，这对受损神经元的恢复和重塑具有重要意义，针灸治疗大面积脑梗死的机制可能与这种变化有关，目前对针灸治疗大面积脑梗死的机制还在研究当中[8]。

4 中西医结合治疗

由于中医在治疗大面积脑梗死上具有丰富的临床经验，而西医对大面积脑梗死具有更多的理论和技术研究，因此临床上一般使用中西医相结合进行治疗。中西医结合治疗大面积脑梗死的优点是治疗时间短、治疗效果及预后好，优于单纯使用中医或西医治疗。

4.1 中西医结合法中西医结合法是指，在大面积脑梗死发生的不同阶段，使用中医或西医各自不同的治疗方法，既可以使西医和中医治疗发挥各自的优势，又不会受到彼此的干扰，从而达到较好的治疗效果。一般而言，脑梗死可以分为三个阶段：急性期、恢复期和后遗症期，急性期是指发病起4周以内的阶段；恢复期是指急性期之后，发病半年以内的阶段；后遗症期是指发病半年以后的阶段。中西医结合治疗的难点是如何掌握合适的时机。中西医结合分期治疗是大面积脑梗死治疗研究的热点。

4.2 中西医综合治疗中西医综合治疗是指同时使用中医与西医的方法进行治疗。包括中药与西药相结合，或在服用西药的同时进行针灸治疗。由于中医的辩证理论较难掌握，因此中药煎剂较少与西药同时用于治疗，相比较而言，中药针灸应用较多。杨学伟[9]在脱水减颅内压、脑保护、改善循环等常规西医治疗的基础上，加入口服方剂与针灸治疗，该法的治疗有效率为63%，与单纯的西医常规方法相比，有效率提高了28%，并且该法能够有效降低患者的神经功能损伤。王震[10]在西医对症治疗的基础上，对患者采用针灸及重要灌肠治疗，14d后统计发现，与西医治疗组相比，中西医结合治疗将组的治疗有效率提高了26%。汪东良[11]等同样选取大面积脑梗死患者作为研究对象进行西医保守治疗、中西医结合治疗以及外科手术治疗，同样证实中西医结合疗法对患者的神经功能改善具有显著的作用。王玉江[12]选取158例大面积脑梗死患者进行大骨瓣开颅减压与大骨瓣开颅减压联合吡拉西坦注射液的对比分析，发现中西医结合疗法可以改善患者的治疗疗效，提升患者的生活质量，是大面积脑梗死患者临床治疗的首选治疗方法。

尽管中西医结合的治疗方法已在临床上被广泛证实，但是在临床实践中，还是应根据患者的具体情况，采取合适的治疗方法。