2型糖尿病大血管病变中医药诊治进展

吕树泉　张淑芳　王　猛　苏秀海　王晓蕴　于文霞



2型糖尿病大血管病变中医药诊治进展

吕树泉张淑芳王猛苏秀海王晓蕴于文霞

河北省沧州市中西医结合医院(沧州 061001)

摘要：近年来2型糖尿病患病人群逐年增多，大血管病变为糖尿病主要死因，国内外将糖尿病等同于冠心病，其病理基础为动脉粥样硬化，现代医学主要应用降糖、调脂、抗凝等药物，疗效不令人满意。糖尿病归属于中医学“消渴”范畴，对其大血管病变，目前中医多从病久夹瘀进行辨治，临床取得了较好的疗效，现从病因病机、临床研究、实验研究等多个方面对近年来发表的文献进行了综述。

关键词：2型糖尿病；大血管；中医；综述

2型糖尿病大血管病变是糖尿病(DM)常见的并发症之一，指中等以上动脉的粥样硬化(AS)，包括高血压、冠心病、脑血管病变和下肢血管病变，约占糖尿病患者死亡原因的60%～70%[1，2]。现代医学对于糖尿病大血管病变采取综合治疗措施，应用降糖、降压、调脂、抗血小板聚集、抗氧化等手段，但国外多个大型临床研究揭示，目前治疗尚不能有效减少大血管病变。2型糖尿病属中医“消渴病”范畴，大血管病变属消渴病并发症，其特点为动脉粥样硬化，可对应为“血瘀证”，对于血瘀证中医有着较好的疗效，近年来中医学对大血管病变的研究不断深入，疗效不断提高，现就近年来的研究，做一综述。

1　病因病机

衡先培[3]将糖尿病大血管病变归为中医“脉搏坚”病，认为五脏受邪、饮食失宜、阳热失常、情志失节、缺乏运动、放纵愉欲、禀赋缺陷等都可导致气血津液畅布失调，从而生痰结瘀，进而导致脉搏坚病。而消渴之生脉搏坚，并非均源于津亏之虚证，热盛伤津及津液运行失常也是消渴的致病原因，津液运行失常而生痰生瘀，使津液不归正化是临床不少肥胖的消渴患者的基本病机。无论消渴之虚实，其脉搏坚的基本病理因素都是痰与瘀结。谢毅强等[4]通过中医证候分析，揭示本病中医病机错综复杂,虚实夹杂。在正虚方面,从阴虚燥热、气阴两虚发展为阴阳两虚,邪实方面,瘀血贯穿于疾病的始终。刘晶等[5]对2型糖尿病证候要素进行分析发现，在颈动脉内中膜增厚和斑块组，痰湿和血瘀证比例均明显高于非颈动脉内中膜增厚和斑块组。在进一步的Logistic回归分析发现，调整传统危险因素后，证候要素中只有痰湿、血瘀与颈动脉粥样硬化呈正相关，提示痰湿和血瘀证对2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化的形成具有一定的作用。谢春光[6]认为糖尿病患者素体虚弱，以气阴两虚为本，气虚日久，推动无力，致血行不畅，瘀血阻滞，阴虚日久，脉道津液不足，涩滞不通，也易使瘀血产生。糖尿病下肢大血管病变“未病”阶段的基本病机是气阴两虚，瘀血阻滞，“既病”阶段常见热毒证、痰浊证、瘀血阻络三证。宋莹莹等[7]认为气血不足及其引发的络脉病变是糖尿病血管并发症的基本病机，血瘀络阻又是其病机的核心环节。高泓等[8]应用“伏邪”理论解读糖尿病大血管病变代谢记忆，认为在消渴病津液代谢失常初期，肺、脾、肾功能失常，导致痰浊、瘀血等伏匿之邪产生，随正常水精代谢，由于其质重形厚滞留于血管之中，成为产生糖尿病大血管病变代谢记忆的主要原因，久之脉道不利，脉络痹阻不畅，发为脉搏坚病。

2　临床研究

富晓旭等[9]将120例2型糖尿病大血管病变患者随机分为治疗组和对照组各60例，治疗组完成57例，两组患者均给予糖尿病基础治疗包括健康教育、饮食、运动、降糖、降压、降脂，治疗组在基础治疗的同时予参芪复方加减治疗。8周后，治疗组证候疗效有效率为94.7%，对照组为76.8%，治疗组优于对照组(P<0.05)。两组患者治疗后中医证候积分、空腹血浆葡萄糖、2小时血浆葡萄糖、糖化血清蛋白均明显低于对照组(P<0.05或P<0.01)。治疗组治疗后生活质量各维度及总评分均较治疗前提高(P<0.01)，并在躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、心理健康及总评分方面优于对照组(P<0.05或P<0.01)。汪玲羽等[10]将60例2型糖尿病颈动脉粥样硬化证属气阴两虚挟痰瘀证患者，随机分为治疗组与对照组各30例，对照组口服辛伐他汀、拜阿司匹林和降糖药物，治疗组在对照组治疗基础上加用培补疏脉方治疗，疗程为 8周，发现在症状改善方面治疗组总有效率为76.7%，优于对照组的40%(P<0.05)。靳宏光等[11]将72例符合条件的颈动脉斑块患者随机分为对照组和治疗组，各 36例，对照组给予辛伐他汀口服，治疗组在对照组基础上加服痰瘀同治中药参红化浊通络方，治疗12周后发现，治疗组在颈动脉内中膜厚度及颈动脉粥样硬化斑块 Crouse 积分方面均优于对照组(P<0.05)。施宝泰[12]等观察四妙勇安汤加味对2型糖尿病大血管病变的临床疗效，将62例2 型糖尿病大血管病变患者随机分为2组，均积极控制血糖，治疗组31例予四妙勇安汤加味治疗，对照组31例予西洛他唑片治疗，治疗1个月后，四妙勇安汤加味可以改善2型糖尿病大血管病变患者的临床疗效，作用与西洛他唑片相当。常柏等[13]应用抵挡汤(水蛭、大黄、桃仁等)治疗2型糖尿病，观察抵挡汤对血管内皮功能及血清内皮素-1(ET-1)、血清一氧化氮(NO) 的影响，研究显示，抵挡汤联合降糖治疗干预后，血管内皮舒张功能舒张率(FMD) 较前明显改善，从而延缓糖尿病血管病变的发生发展，这与修复内皮细胞损伤，增加血清 NO 水平，降低血浆ET水平有关。张学群等[14]选取2型糖尿病患者中药组23例，安慰剂组22例。在阿卡波糖有效控制血糖的基础上分别加用降糖三黄片或安慰剂。6个月治疗后患者热瘀互结证候明显改善，降糖三黄片组与安慰剂组治疗后比较，足背动脉、胫前动脉、腘动脉、股动脉，4组动脉的内径狭窄程度均较治疗前有改善，但腘动脉、股动脉与安慰剂组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而足背动脉、胫前动脉与安慰剂组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组患者4组动脉的内中膜IMT厚度均有不同程度的改善，且差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组患者4组动脉血流峰值流速Vmax比较可见，腘动脉及股动脉与安慰剂组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而足背动脉、胫前动脉与安慰剂组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示降糖三黄片对热瘀互结型DM患者下肢动脉粥样硬化具有改善作用。

3　实验研究

符宇等[15]应用鳖甲煎丸治疗糖尿病合并动脉粥样硬化大鼠，随机分为空白组、模型组、鳖甲煎丸低剂量组、鳖甲煎丸高剂量组、血脂康组，治疗8周后，发现：与空白组比较，模型组血清NO水平显著降低(P<0.05)，ET-1水平明显升高(P<0.05)；与模型组比较，鳖甲煎丸高、鳖甲煎丸低剂量组、血脂康组均能显著降低血清ET-1含量(P<0.05或P<0.01)、升高NO含量(P<0.05或P<0.01)、MMP-9表达明显下降(P<0.05)。杨志刚等[16]将健康新西兰大白兔40只随机分为模型对照组(MG)、中药组(补肾活血化痰方，由熟地黄、补骨脂、怀牛膝、姜半夏、制胆南星、三七、川芎、蜈蚣等药组成)(TCMG)、西药组(WMG)、中西医结合组(ZXG)。治疗8周，观察治疗前后各组动物5个炎性因子水平(包括纤维蛋白原、高敏C-反应蛋白、白介素-18、单核细胞趋化蛋白-1、基质金属蛋白酶-9)。结果显示：与MG组比较，TCMG组、WMG组及ZXG组5种炎性因子指标均显著降低(P<0.01)；ZXG组在降低5种炎性因子指标水平方面，疗效明显优于单纯TCMG组或WMG组(P<0.01)；而TCMG组与WMG组比较，WMG组在降低高敏C-反应蛋白方面，疗效优于TCMG组(P<0.05)。庞宗然等[17]将2型糖尿病大鼠大血管病变模型随机分为模型组，菩人丹超微粉(Pu Ren Dan Superfine Powder，PRD)高、中、低剂量组和马来酸罗格列酮组，治疗4周后，取胸主动脉弓，显示：正常组大鼠主动脉弓内皮细胞结构清晰，内弹力膜厚约3～5μm，中膜弹力膜与平滑肌排列有序。模型组与正常组相比内膜增厚，内皮细胞结构不清晰，内弹力膜变薄或间断。中膜弹力膜变薄，结构松散。而PRD治疗组大鼠主动脉内膜无增厚，内皮细胞清晰，内质网发达，内弹力膜无明显改变，中膜弹力膜规整。冯芹等[18]观察牛蒡子苷元对自发性糖尿病(goto-kakizaki,GK)大鼠合并高血压大血管病变的保护作用。将6周龄GK大鼠按血糖水平随机分为模型组，牛蒡子苷元低、中、高剂量组，治疗结束后，发现牛蒡子苷元可以明显降低GK大鼠血压，且具有剂量依赖性。血常规检测结果显示GK大鼠白细胞总数及分类计数均升高，血小板参数异常，PLT减少，MPV、PDW增高，牛蒡子苷元可以显著降低白细胞总数和分类计数，降低MPV、PDW。胸主动脉形态学观察发现GK大鼠血管内膜病变明显，牛蒡子苷元可以减轻病变程度，VEGF免疫组化染色结果表明模型组GK大鼠VEGF表达较多，牛蒡子苷元各剂量组表达较少。结果表明牛蒡子苷元对GK大鼠大血管具有保护作用，机制可能与降低血压、抗炎、改善血小板功能、减少VEGF表达有关。张子新等[19]观察糖尿病合并动脉粥样硬化大鼠Rho/Rho激酶和血管内皮功能的变化及两者之间的关系，探讨通心络对此变化的影响及可能机制。方法:对 Wistar大鼠采用链脲佐菌素诱导制成糖尿病模型，再予以高脂饮食制备糖尿病合并动脉粥样硬化模型，并随机分为模型组和通心络治疗组，普通饮食喂养大鼠作为对照组。药物干预6周后，行血脂、一氧化氮合酶(eNOS)、内皮素(ET-1)及肌球蛋白亚基(MYPT)的检测。结果:模型组大鼠与对照组相比，eNOS降低，ET-1 升高，MYPT的表达增加(均P<0.05)；血脂各项指标除HDL-C明显降低外均增高(均P<0.05)。通心络治疗组与模型组相比，eNOS升高，ET-1 降低，MYPT表达降低(均P<0.05)；TG降低(均P<0.05)，TC、LDL-C降低及HDL-C明升高(P>0.05)。常柏等[20～22]研究提示抵挡汤早期干预能抑制实验性2型糖尿病大鼠主动脉 TNF-αmRNA 表达升高,降低大鼠主动脉巨噬细胞集落刺激因子、巨噬细胞炎性蛋白以及NF-κB调控的靶基因ICAM-1、VCAM-1 及 MMP-9 蛋白表达，从而延缓糖尿病大血管病变的发展。

4　小结

消渴病久病夹瘀，其原因有：阴虚致瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀、痰湿瘀阻等，瘀血阻滞是糖尿病动脉粥样硬化的主要病机，故大血管病变的中医治法可选用益气、养阴、补肾、活血化瘀、通络、化痰等多种治法，以改变其瘀血情况。中药降糖效果不及现代降糖药物，但是其能有效的抗炎、改善脂代谢紊乱、提高胰岛素敏感性、稳定斑块、抗氧化应激、调节血流动力学、保护受损的血管内皮细胞，参与损伤血管的修复，从而达到防治和延缓糖尿病血管并发症的发生和发展。中医药的优势在于治未病，通过辨证论治，治病于未发，延缓糖尿病大血管病变发展，减少心脑血管事件发生，改善预后。今后需进一步对其进行大规模的临床及基础研究，以开发出简便有效的方剂，造福人民。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.078

文章编号：1003-8914(2016)-10-1509-03

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-09-14)

The Progress of TCM Diagnosis and Treatment of TypeⅡDiabetes Macroangiopathy

LU ShuquanZHANG ShufangWANG MengSU XiuhaiWANG XiaoyunYU Wenxia

(Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Hebei, Cangzhou 061001, China)

Abstract：TypeⅡdiabetic population increased year by year in recent years, macroangiopathy is a leading cause of death of diabetes, equate diabetes mellitus with coronary heart disease (CHD) all over the world. Its pathological basis is atherosclerosis. Modern medicine mainly used sugar, lipid, such as anticoagulant drugs, and the curative effect is not satisfactory. Diabetes is equal to the “consumptive thirst” category in traditional Chinese medicine. At present, the macroangiopathy was treated based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine from stasis of long-term disease, and has obtained good clinical curative effect. Literatures published in recent years were reviewed from the etiology and pathogenesis, clinical research, experiment research, and other aspects.

Key words：TypeⅡdiabetes; Macroangiopathy; Traditional Chinese medicine; Review