中医辨证分型、分阶段治疗高血压

陈桂霞　李清波



【医案医话】

中医辨证分型、分阶段治疗高血压

陈桂霞1李清波2

1.河南省洛阳市第一中医院中医内科(洛阳 471000)；2.河南省洛阳市第一中医院老年病科(洛阳 471000)

摘要：目的运用中医辨证分型、分阶段治疗高血压，突出中医优势。方法随机对高血压患者运用脏腑、八纲、病因、病机、病名相互结合的方式分型、分阶段诊治，予以总结。结果临床诊治的实践，诊治中分为肝火旺盛型，阴虚风动型，气血亏虚型，痰湿中阻型四型，根据每型分为初始治疗与巩固治疗两个阶段，取得良好效果。结论此理论治疗高血压临床疗效确切，降压较为平稳，疗效持续时间长，依从性好。

关键词：高血压； 分型；分阶段； 辨证论治

高血压是以动脉血压升高为特点的全身性、慢性血管疾病、头痛、头晕，乏力等是较常见的一般症状，可归属于中医学的“眩晕”“头痛”的范畴。眩晕是指眼前发黑、眼花、头晕或感觉自身或外界景物旋转的病证，《黄帝内经》称之为“眩冒”。头痛是临床常见的自觉症状，头痛一证首载于《黄帝内经》，在《素问·风论》中称之为“首风”“脑风”。

高血压发病率有随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高，据卫生部公布的数据，平均发病率为11.88%，全国患病人数超过1.6亿。晚期病人常因心、肾、脑等脏器出现不同程度损害，还有相应的各种临床表现，《医学正传·眩运》记载了“眩运者，中风之渐也”， 就是讲述眩晕与中风有一定的内在联系。血压控制在达标范围内，可以减少心脑血管的并发症[1]。

我们在诊治高血压患者时，运用脏腑、八纲、病因、病机、病名相互结合的分型方式，应用病之本为阴阳失调，病之标为内生之风、火、痰、虚的理论[2]。将高血压分为肝火旺盛型、气血亏虚型、阴虚风动型、脾虚痰湿型4个证型，并根据临床上诊疗患者的经验，又将每型的治疗分为初始治疗阶段与巩固治疗阶段，运用中药治疗总结了一定的经验，现介绍如下。

1　肝火旺盛型

此型高血压患者多为中年人、体型壮实、多伴见左心室肥厚，晨间血压较高，血压常因情绪波动明显，临床症状主要表现为头晕、头胀痛，以两侧为主，性格急躁、心烦易怒、口苦面红、失眠多梦，或兼胁痛，唇舌、肢体麻木，舌红苔黄，脉弦数。忧郁恼怒太过，肝失调达，肝气郁结，气郁化火、肝阴耗伤、风阳易动、上扰头目、发为眩晕。《素问玄机原病式·五运主病》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。

初始阶段治疗以清肝泻火、熄风潜阳为基本大法，方选天麻钩藤饮加减:天麻15 g，钩藤20 g，石决明20 g，杜仲15 g，川牛膝20 g，桑寄生15 g，黄芩12 g，栀子10 g，益母草15 g，茯神20 g，夜交藤15 g，白蒺藜12 g，菊花12 g。头痛较为突出者，根据部位不同，可加相应的引经药如：柴胡、川芎、葛根、藁本、羌活、蔓荆子等；待症状稳定后，巩固阶段治疗宜滋阴补肾、养血柔肝，方选滋水清肝饮加减：熟地黄12 g,山药10 g,山萸肉10 g,牡丹皮15 g,茯苓15 g,泽泻15 g,柴胡10 g,白芍10 g,栀子10 g,酸枣仁15 g,当归10 g。

2　阴虚风动型

此型高血压患者多为老人、体型偏瘦，主要表现为头晕目眩、头痛且空，耳鸣，腰酸腿软，五心烦热，失眠，舌质红绛、少苔、脉弦细。肾主骨生髓，髓上通于脑，肾精亏虚或阴损及阳，肾阳虚弱，清阳不展，均可发为头痛。《石室秘录·偏治法》：“如人病头痛者，人以为风在头，不知非风也，亦肾水不足而邪火冲于脑，终朝头晕，似头痛而非头痛也。若止治风，则痛更甚，法当大补肾水，而头痛头晕自除。”

初始治疗阶段治以镇肝熄风、滋阴潜阳为主，可选用镇肝熄风汤加减：生白芍30 g,天冬12 g,玄参12 g,麦芽10 g,川楝子15 g,茵陈10 g,枸杞子12 g,生龙骨、生牡蛎各20 g,龟甲15 g,生赭石20 g,怀牛膝15 g,天麻15 g,钩藤15 g,柴胡10,甘草6 g。巩固阶段治疗宜滋阴补肾，方选六味地黄汤加味： 生地黄18 g,牡丹皮15 g,茯苓15 g,泽泻12 g,山药12 g,山萸肉10 g,菊花10 g,钩藤12 g,决明子15 g。若伴潮热盗汗，虚火上炎的症状加知母、黄柏；若伴眼干涩、视物昏花、羞明畏光、迎风流泪等水不涵木的症状加枸杞子、菊花。肝藏血属木，肾藏精属水，肝肾同源，滋肾水得以养肝体。欲降上亢之阳，当滋阴养血培其本，是保持血压平稳的重要一环[3]，研究显示，生地黄有明显的降压作用，对血压的作用比较复杂，呈双向调节作用[4]。

3　脾虚痰湿型

此型高血压多为体型较胖之人，常伴高脂血症，头痛昏蒙，或眩晕而见头重如裹，胸脘满闷，呕恶痰涎，身重困倦，肢体麻木，舌体胖大，苔白腻，脉弦滑或濡滑。过食肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦，清阳不升，头窍失养，故发为眩晕。《丹溪心法·头眩》中强调“无痰则不作眩”《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先而兼补气之药。”

初始阶段治疗宜化痰祛湿，熄风开窍，方选半夏白术天麻汤加味:生半夏9 g,白术15 g,天麻15 g,茯苓15 g,陈皮12 g,竹茹10 g,石菖蒲12 g,郁金12 g,甘草6 g,生姜3片。若心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑，则加黄连。痰湿多为表象，经用药待症状缓解后，巩固阶段治疗宜健脾、益气、渗湿，可予以参苓白术散加减。方药如下：人参15 g,茯苓20 g,白术15 g,白扁豆15 g,陈皮12 g,山药15 g,莲子15 g,砂仁10 g,薏苡仁10 g,桔梗9 g,甘草6 g,生姜3片 大枣5枚。

4　气血亏虚

此型以中年妇女尤为多见，眩晕、头痛隐隐、活动或遇劳加重，面色苍白或萎黄、唇甲不华、神疲乏力、倦怠懒言，心悸纳差、舌质淡、苔薄白、脉细弱或芤。多因各种原因失血后体虚，或平素缺乏锻炼、或平素忧思劳倦，脾胃虚弱致气血化生不足，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故发为眩晕。《景岳全书·眩运》言：“原病之由，有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”

初始治疗阶段治宜补益气血，方选八珍汤加减：人参15 g,白术15 g,茯苓12 g,川芎10 g,当归12 g,炒白芍15 g,熟地黄12 g,炙甘草6 g。经用药症状缓解后，巩固治疗阶段偏于血虚者方选归脾汤加减：黄芪15 g,党参15 g,白术15 g,当归12 g,熟地黄12 g,人参15 g,木香10 g,龙眼肉10 g,远志15 g,酸枣仁20 g,甘草6 g,生姜 3片 大枣5枚。若中气不足明显者，方选补中益气汤加减：人参15 g,黄芪15 g,白术15 g,陈皮12 g，升麻10 g,柴胡10 g,当归12 g。

5　典型病例

患者，女，51岁，初诊时间为2011年12月13日，高血压2年，在社区医师指导下，从单一用药，效果不好，逐渐联合用药，现口服硝苯地平缓释片10mg Bid，卡托普利片25mg Tid，尼莫地平片20mg Tid，平素测血压150～165mmHg/90～95mmHg。自诉自小不食用肉类，挑食，体质较弱，10年前曾患功能性子宫出血，经妇科药物治疗痊愈，之后出现头晕，伴有倦怠乏力，心慌，纳差，化验血常规，血红蛋白、红细胞均低，心电图：心肌缺血，临床诊断贫血，予以常规治疗，现血常规基本正常，但头晕、头部隐痛经常发作，心悸胆怯，神疲纳差，面色不华，脸肿，舌质淡，苔薄白，脉细，辨以气血亏虚，治宜补益气血，方选八珍汤加减：人参15 g,白术15 g,茯苓12 g,川芎10 g,当归12 g,炒白芍15 g,熟地黄12 g,焦三仙各15 g,炙甘草6 g,生姜3片，大枣5枚，7剂，水煎，日1剂，早晚分服；二诊患者自诉头晕、倦怠乏力症状有所改善,血压稳定，效不更方，原方继服10剂；患者三诊，除症状明显减轻外，血压125～135mmHg/75～85mmHg，嘱患者减去尼莫地平片；半月后四诊，血压稳定，无头晕、头痛，精神状态好，面色正常，稍浮肿，诉易劳累或活动量稍大后心慌、乏力，且进食稍多后则腹胀，以晚间最为明显，观舌体正常，边有齿痕，舌质淡，苔白，脉细，辨以气血亏虚，以气虚为甚，治宜补中益气，酌加健脾渗湿、开胃之剂，方选补中益气汤加减，药物如下：人参15 g,黄芪15 g,白术15 g,陈皮12 g,升麻10 g,柴胡10 g,当归12 g,茯苓15 g,山药15 g,焦三仙各15 g,甘草6 g,大枣8枚，7剂，水煎，日1剂，早晚分服，减降压药卡托普利片为12.5mg；五诊，患者自诉血压一直稳定在血压120～135mmHg/65～80mmHg，精神食欲均佳，无头痛、头晕等症状，无腹胀。以中医理论分析该患者高血压为标，气血亏虚为本，且之前以补益气血为用，治疗效果甚好，本次复诊之时，天气已转暖，一般血压随气温上升，开始下降[5]，因此与患者充分沟通后，停止服用全部西药降压药，先予以补中益气汤原方口服7剂，患者血压无变化，继之予以补中益气丸(河南宛西制药)8粒，日3次，口服维持3个月后停用，随访患者2年血压均正常。

按：高血压患者单纯西药降压效果不好，根据中医辨证论治，分型、分阶段治疗取得很好的效果。中药复方虽然没有西药降压速度快，但其临床疗效确切，降压较为平稳，疗效持续时间长，能明显改善患者临床症状及生活质量，不良作用小，体现中医药特色[6]，并且在后期巩固治疗阶段使用汤剂，皆是可在普通药店买到的中成药药品，方便患者服用，减轻患者经济负担，从而增加患者的依从性，对高血压的控制达标非常有利。

参考文献

[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南[J].中华高血压杂志，2011,19(8):701-742.

[2]李忠业，彭中强.高血压病辨证分型的研究概况[J].青海医学院学报，1994，15(4)：46-48.

[3]李卫兴,李清红.焦树德四型辨证法治疗高血压经验[J].中医杂志，2014,55(21)：1813-1814.

[4]常吉梅，刘秀玉，常吉辉.地黄对血压调节作用的实验研究[J].时珍国医国药，1998,9(5):416-417.

[5]李清福,张红.张莉气温与老年人血压的相关性调查分析[J].西南国防医药，2011,21(8):928.

[6]张明俊，都基莎，顾宁.高血压不同中医证型的中药复方治疗临床研究概况[J].中国中医急症，2012，21(11):1807.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.055

文章编号：1003-8914(2016)-10-1462-03

收稿日期：(本文校对：付江2015-07-23)

TCM Syndrome Differentiation and Different Stages in the Treatment of Hypertension

CHEN GuixiaLI Qingbo

(1.Department of Internal Medicine of TCM, Luoyang First Hospital of TCM, Henan, Luoyang 471000, China；2.Geriatrics Department, Luoyang First Hospital of TCM, Henan, Luoyang 471000, China)

Abstract：ObjectiveTo highlight the advantages of traditional Chinese Medicine through the application of TCM syndrome differentiation and different stages teatment. MethodPatients with hypertension were divided into four types which are irascibility flourishing, wind formation from yin deficiency, qi and blood deficiency type and spleen deficiency phlegm dampness by applying on the way of combination in the zang fu organs, eight classes, etiology, pathogenesis, and disease for each other. ResultAccording to the clinical treatment, each type was divided into two stages initial one and consolidation one. The better effect was obtained. ConclusionWhen treating hypertension, doctors must differentiate the symptoms and mechanism, identify both principal and secondary aspect of disease and treat diseases based on syndrome differentiation.

Key words：Hypertension; Type; Stage; Treatment based on syndrome differentiation