心房颤动合并心力衰竭362例临床分析

2016-03-10宁伟明苏新养卢红艳李如成

海南医学 2016年12期

关键词：房颤心功能年龄

宁伟明，苏新养，卢红艳，李如成

(肇庆巿广宁县人民医院内科二区，广东肇庆 526300)

·临床经验·

心房颤动合并心力衰竭362例临床分析

宁伟明，苏新养，卢红艳，李如成

(肇庆巿广宁县人民医院内科二区，广东肇庆 526300)

目的分析心房颤动合并心力衰竭(CHF)患者的临床特征，为提高诊疗水平，改善预后积累经验。方法回顾性分析我院2012年8月至2015年8月期间收治的362例临床诊断为房颤合并CHF患者的临床资料，根据患者年龄分为老年组225例和中青年组137例，比较两组的临床特征等基线资料。结果362例房颤合并CHF患者中男性204例(56.4%)，女性158例(43.6%)；年龄≥55岁225例(62.2%)，35～54岁109例(30.1%)，18～34岁28例(7.7%)；基础疾病中冠心病居首位，占53.3%，其次是高血压(22.9%)及退行性心脏瓣膜病(20.4%)。诱发因素中呼吸道感染居首位，占31.2%，其次是过度劳累(19.3%)及血压不稳定(13.8%)。并发疾病中低蛋白血症居首位，占23.2%，其次是贫血(20.2%)及肾功能不全(18.5%)。362例房颤合并CHF的患者中，出现纳差178例(49.2%)，精神障碍28例(7.7%)，夜间呼吸困难315例(87.0%)。与中青年组患者相比较，老年组患者的心功能分级、血红蛋白、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)明显升高，射血分数明显降低，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论心房颤动并发CHF的诱因多样且不突出，部分患者无基础心脏疾病，症状表现不明显，容易并发低蛋白血症等其他并发症，故需仔细收集病史及检查体征，尽最大可能明确房颤合并CHF的发病因素及诱导因素，结合影像结果综合评估，有利于早期诊断。

房颤；心力衰竭；心衰前期；临床特征

心房颤动(房颤)多发生于老年人群，心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是各种心脏疾病造成心功能不全的一种心血管综合征[1]。房颤和CHF两种病症通常同时存在，且相互影响。据相关报道表明[2]，房颤合并CHF的发生率会随着年龄的增加而明显上升，而老年患者由于身体各项机能的衰退，且常合并高血压等多种心血管危险因素，如果不及时进行诊断和治疗，病情重、病情进展快使得致死率极高。本研究以我院2012年8月至2015年8月期间收治的362例房颤合并CHF为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，总结房颤合并CHF的临床特点，旨在为其诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2012年8月至2015年8月期间收治的362例房颤合并CHF的患者作为研究对象，所有患者均经过胸片X线、心电图、M型等检查确诊，根据患者年龄分为老年组(225例)和中青年组(137例)。纳入标准：①符合房颤合并CHF诊断标准和心功能分级标准[3]；②有基础性心脏病者，至少有1项心血管量化指标存在异常的的客观指标。排除标准：①合并急性心肌炎者；②患有恶性肿瘤、重症结核以及严重的肝肾疾病者；③合并心肌梗死者。

1.2 方法

1.2.1 基本资料收集记录患者年龄、性别、体重指数、临床表现、体征及合并症等基本资料。

1.2.2 实验室检查

1.2.2.1 血常规、血生化等检查入组后所有患者均于清晨采取空腹股静脉血2～3 mL，分装于A、B两管，其中管A乙二胺四乙酸钠(EDTA-Na)抗凝，管B室温放置4 h，4℃3 000 r/min离心取上清液，-80℃存储。①血常规：取血浆颠倒混匀后检测，采用迈瑞BC5800全自动血细胞分析仪检测白蛋白、血红蛋白、血小板、白细胞。②血糖指标：采用日本日立医疗器械有限公司生产的7600-110分析仪，应用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(Fasting blood-glucose，FBG)。③血脂水平：采用日本日立医疗器械有限公司生产的7600-110分析仪测定甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平。④肾功能指标：采用普朗医疗器械公司的PUZS-300全自动生化分析仪检测血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。

1.2.2.2 其他检查所有患者均进行胸片X线、心电图、M型等检查。

1.3 统计学方法应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 362例房颤合并CHF患者中男性204例(56.4%)，女性158例(43.6%)，年龄21～78岁，平均(42.5±10.9)岁，其中年龄≥55岁225例(62.2%)，35～54岁109例(30.1%)，18～34岁28例(7.7%)。基础疾病：冠心病193例(53.3%)，高血压83例(22.9%)，风心病11例(3.0%)，心肌病10例(2.8%)，甲亢性心脏病4例(1.1%)，退行性心脏瓣膜病74例(20.4%)，无基础心脏疾病15例(4.1%)。诱发因素：呼吸道感染113例(31.2%)，过度劳累70例(19.3%)，情绪激动46例(12.7%)，血压不稳定50例(13.8%)，金属不当24例(6.6%)，外科手术26例(7.2%)。并发疾病：贫血73例(20.2%)，低蛋白血症84例(23.2%)，肾功能不全67例(18.5%)，肝功能不全51例(14.1%)，脑血管病28例(7.7%)，骨关节病47例(13.0%)，深静脉血栓11例(3.0%)。

2.2 临床表现与辅助检查结果 362例房颤合并CHF患者中出现纳差178例(49.2%)，精神障碍28例(7.7%)，夜间呼吸困难315例(87.0%)。辅助检查：射血分数(EF)下降141例(39.0%)，胸腔积液93例(25.7%)，肺水肿128例(35.4%)，左心室舒张末期内径(LVEDD)增大134例(37.0%)，左心室收缩末期内径(LVESD)增大141例(39.0%)。

2.3 老年组与中青年组基础资料比较根据患者年龄分为老年组225例和中青年组137例，与中青年组患者相比，老年组患者的心功能分级、血红蛋白、LVEDD、LVESD明显升高，射血分数明显降低，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]

注：与中青年组比较，aP＜0.05。

项目中青年组(n=137)老年组(n=225)t/χ2值P值年龄/岁男性心功能Ⅱ级心功能Ⅲ级心功能Ⅳ级吸烟史脑卒中史肾病史糖尿病史BMI(kg/m2) FBG(mmol/L) TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) BUN(mmol/L) Cr(umol/L)白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)血小板(×109/L)白细胞(×109/L) LVEDD(mm) LVESD(mm)射血分数(%) 34.3±3.4 80(58.3) 20(14.6) 80(58.3) 38(27.7) 37(27.0) 14(10.2) 33(24.0) 30(21.9) 22.27±1.82 6.76±2.91 1.56±0.79 1.19±0.44 2.39±0.85 8.36(6.91，10.73) 91.1(72.36，123.61) 36.43±3.96 108.66±23.86 202.86±64.59 7.62±2.99 40.81±10.75 32.43±11.45 61.86±14.69 72.4±5.5 124(55.1) 14(6.2) 76(33.8)a135(60.0)a63(28.0) 14(6.2) 34(15.1) 51(22.6) 22.56±1.49 6.31±2.62 1.38±0.68 1.14±0.39 2.82±0.89 7.62（5.65，9.75）84.1(72.11，112.11) 37.16±4.39 124.59±23.55a183.68±75.88 6.72±1.75 55.33±13.89a43.63±12.79a54.41±16.41a10.735 1.653 0.012 5.289 6.312 0.598 0.476 0.531 0.114 0.25 0.025 0.36 1.653 0.903 0.45 0.36 0.57 8.731 0.56 1.47 7.892 6.340 6.783 0.002 0.152 1.000 0.023 0.015 0.82 0.93 0.722 0.882 0.79 0.84 0.72 0.152 0.228 0.26 0.72 0.811 0.009 0.58 0.14 0.012 0.024 0.017

3 讨论

随着老龄化程度的加剧，房颤患者发生CHF的危险系数更高，该病已经成为医学界广泛关注的一个重要公共卫生问题。有研究表明，房颤合并CHF不是导致患者死亡的最主要原因，它仅是使老年患者处于一个基础危险状态，随着年龄的加大，老年患者的器官功能大大地减退，很多器官都处在一个功能衰竭的边缘状态[3]。当出现某些应激因素加以诱导，老年患者的很多器官功能都会发生衰竭，进而诱发死亡。有文献报道，早期发现、早期诊断和治疗有助于降低死亡率[4]，但是老年人群通常并发多种慢性消耗性疾病，症状特征相对繁杂，并且老年人群的感知、识别、记忆等功能逐渐退化，通常很难明确的表达身体难受的症状和病情发展程度，所以对病史收集及临床的确诊增加困难，因此如何早期诊断和遏制房颤合并CHF的进一步发展，降低病死率，成为临床科研工作者亟待解决的关键问题。

老年人群随着年龄的上升发生心肌细胞肥大，蛋白结合功能下降，DNA及RNA逐步变少，所以导致心肌能力和状态产生了各种各样的变动，这也造成了老年人群容易出现房颤并发CHF的根本。本研究中年龄≥55岁225例(62.2%)，35～55岁109例(30.1%)，18～35岁28例(7.7%)，说明老年人是房颤并发CHF的高发人群，与文献报道基本一致。文献报道房颤合并CHF主要是非特异性症状[5]。本研究结果显示362例房颤合并CHF的患者，出现纳差178例(49.2%)，精神障碍28例(7.7%)，夜间呼吸困难315例(87.0%)，提示房颤合并CHF临床表现多样，无特异性，进一步证实了文献报道。房颤并发CHF基础疾病中冠心病居于首位，占53.3%，其次是高血压(22.9%)及退行性心脏瓣膜病(20.4%)，考虑是由于冠心病、高血压导致微循环变化会造成心脏长时间超负荷，导致细胞变成心肌肥大及心肌发生病变，过度释放胶原和ECM，进一步干扰了心肌的舒张能力[6]。因此，对于房颤并发CHF的处理，首先要针对高血压病、冠心病及退行性瓣膜病等基础疾病的治疗，并且及时解决诱导因素。房颤并发CHF的诱因分析中显示呼吸道感染居首，由于年龄上升造成支气管平滑肌及腺组织发生收缩，从而呼吸功能衰退，极易引起呼吸道感染[7]。感染时会大量分泌细菌毒素和炎性因子，使心肌细胞受到伤害，进一步引发心功能不全，因此抑制感染是房颤合并CHF治疗的主要措施。除此之外，外科手术患者，术前无基础疾病史，术后也会出现阵发心房颤动并伴随CHF，这与外科手术患者舒张功能下降、加重心脏负担以及心肌储备功能下降有关[8]。房颤并发CHF通常伴随多种器官并发症，比较常见的有肺部水肿、肾功能障碍、脑血管病和深静脉血栓。本文中最明显的是低蛋白血症和贫血，这是由于发房颤和CHF后静脉压力上升，肝静脉循环受到影响，造成肝脏功能发生改变，导致肝脏合成蛋白能力降低。贫血与造血能力衰退、胃肠道吸收能力有限以及心脑血管疾病导致肾脏功能受损相关[9]。说明在治疗时要注重系统理念，维护肝脏肾脏功能，避免血栓的形成。与中青年组患者相比，老年组患者的心功能分级、血红蛋白、LVEDD、LVESD明显升高，射血分数明显降低，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，提示老年人群心肌状态的改变症状特征为心脏负担加重，顺应性功能下降，继面发生冠状动脉硬化，心肌供血不足，心室舒张末期缺乏充盈量，心肌收缩能力降低等，在这基础上加之老年患者多数合并多种疾病，使心脏的正常生理代偿功能无法起到有效作用，进而导致老年人成为房颤并发CHF的高发人群[10]。

综上所述，心房颤动并发CHF的诱发因素诸多且不突出，个别心衰患者无基础心脏疾病，表现特征并不明显，容易并发低蛋白血症等其他并发症，故需仔细收集病史及检查体征，尽最大可能明确房颤合并CHF的发病因素及诱导因素，结合影像结果综合评估，有利于早期诊断。

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