微创直接前侧入路全髋关节置换术的手术期护理

沈剑辉，高兴莲，赵葵兵，尹 丽，张 莎，鄢利芳



微创直接前侧入路全髋关节置换术的手术期护理

沈剑辉，高兴莲，赵葵兵，尹 丽，张 莎，鄢利芳

[目的]总结微创直接前侧入路全髋关节置换术(MIS-DAA)手术期护理。[方法]2014年5月—2015年10月我院采用MIS-DAA新技术实施全髋关节置换术32例，改变传统的髋关节置换手术体位安置，准备特制的股骨抬高器械，术中协助进行肢体长度比对，建立无菌区隔离带等手术期护理措施。[结果]32例病人手术时间(115.06±9.70)min；出血量(450.31±72.84)mL；术后未发生感染、深静脉血栓、关节脱位等并发症；术后Harris髋关节功能评分：≥90分 24 例，80分～89分7 例、70分～79分1 例、<70分 0例；平均住院日(9.22±0.87)d；术后回访3个月～17个月(9.63个月±3.23个月)。[结论]MIS-DDA手术期实施改良护理措施可有效控制伤口感染，减少出血量，促进病人术后康复，缩短住院时间，提高病人住院期间满意度。

全髋关节置换术；微创；手术期护理；感染控制；体位管理；并发症

全髋关节置换术手术入路多，临床常见的手术入路有前外侧、外侧、后侧、后外侧等，不同手术入路采用不同的手术体位[1-2]。2014年5月我院采用微创直接前侧入路全髋关节置换术(MIS-DAA)新技术，MIS-DAA手术从神经、肌肉间隙入路，不切断任何肌肉组织，不破坏关节囊后侧结构，减轻病人术后疼痛，术后3 d病人可以自主锻炼，术后早期脱位率低，康复时间明显缩短，MIS-DAA已经成为当前关节外科的研究热点和发展方向[3-4]。截至2015年10月我院实施MIS-DAA手术32例，取得了满意的临床效果。现将手术护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组32例病人，其中男11例，女21例；年龄(62.7±11.4)岁；疾病类型：伴有疼痛及关节功能受损的髋关节性骨性关节炎7例，股骨头坏死4例，股骨颈骨折20例，类风湿性关节炎1例。

1.2 手术方法 所有病例均采用Zimmer全髋关节(美国生产)以及配套前路关节置换器械。以髂前上棘作为皮肤切口方向的坐标中心，皮肤切口距髂前上棘旁开3 cm，并向远端行3 cm。沿着神经、肌肉间隙行浅层、深层分离，并结扎旋股外侧动脉升支，分别暴露阔筋膜张肌、脂肪条带及髋关节前侧关节囊；行股骨颈截骨，取出股骨头，暴露髋臼。实施髋臼处理及假体植入：磨锉髋臼，试模，安装髋臼假体及髋臼垫，复位检查。股骨处理及假体植入：松解关节囊，暴露股骨髓腔并扩髓，试模并行术中透视，安装股骨头假体及股骨柄假体，复位检查。1.3 结果 32例病人手术顺利完成，手术时间(115.06±9.70)min，出血量(450.31±72.84)mL，术后无感染及深静脉血栓病例；术后Harris髋关节功能评分[5]：≥90分24例，80分～89分7例，70分～79分1例；住院时间(9.22±0.87)d；住院期间2例病人出现不同程度切口同缘麻木，考虑为股外侧皮神经损伤症状，无一例发生关节脱位并发症。术后回访3个月～17个月(9.63个月±3.23个月)。

2 手术期护理

2.1 术前准备 除常规术前访视、心理护理和术前宣教外，重点内容是确认手术方式和手术入路，以便做好物品、器械、手术床、手术体位等准备。

2.1.1 确认手术方式和手术入路 巡回护士于手术前1 d到病房查阅病历和影像学资料，确定其病变侧关节，查看手术方式和入路方案，确认截骨术的正确位置，假体颈部的长度及髋臼组成部分的尺寸，并告知病人MIS-DAA入路与其他手术入路不同的是：股骨颈截骨时采用不脱位髋关节，所以术前常规测量和试模时需要精确定位，以确定使用的假体种类和型号。

2.1.2 准备专用手术床 手术床需具有折刀位调节功能，手术前1 d进行，进行手术床头板、背板、腿板功能测试，头板向下调节可达到30°，推板可到60°，左倾可到30°，右倾可达30°，背部升高幅度可到10 cm以上，满足手术中不同体型病人手术体位调节需要。

2.1.3 准备MIS-DAA手术器械 术前1 d通知厂家准备好MIS-DAA术所需要的特殊器械和假体，以及骨科常规基本器械，查看灭菌日期和有效期。手术采用Zimmer常规提供的直接前侧入路全髋关节置换手术专用器械，此类手术器械繁多，包括不同形状、多种功能的特殊拉钩，抬高股骨专用器械，各种不同型号的髋臼锉、股骨髓腔锉等，术前中心消毒供应室(CSSD)在接受器械时做好器械清单登记，手术日晨巡回护士根据器械清单，逐一进行核查，发现问题，及时补救。

2.2 手术期间护理

2.2.1 手术体位安置及调节 术前检查手术床的功能、倾斜度、床各部位折弯情况，病人全身麻醉后平卧于健侧肢体侧手术床的最左边或最右边，以便有更多的空间放置患侧下肢。病人髂前上棘置于手术床背板与腿板之间可折弯的位置，注意将病人的髋关节置于手术床可下降的部位，便于术中使髋关节过伸30°～45°，同时使下肢的位置放低；以病人髂前上棘为中心，于骨盆下横行放置与病人体型相适宜的体位垫，使病人大腿后伸，便于显露髋臼和股骨扩髓，放置体位垫时，要注意使骨盆保持水平，否则可能造成髋臼的前倾或后倾。术中密切关注手术进程，并根据手术需要及时调节手术床的位置，以充分暴露手术视野，便于术者操作，实施患肢股骨手术前，巡回护士须将手术床下肢部分向下折30°～45°，以使得髋关节过度后伸。在植入臼杯前，手术医生检查骨盆力线，巡回护士协助调节手术体位，确保肩、髋关节在一条线上。

2.2.2 建立手术无菌区隔离带 改变传统习惯无菌台放置在手术床靠尾端周围，器械护士站在无菌台前的站位方式，采用将手术床与无菌台放置成T型位[6]，规定器械护士站位在无菌台前，与手术医师面向同一方向，在麻醉屏风架之上，使用一次性无菌大单，向上达1.5 m高度，左右展开达2.2 m距离的宽度，形成无菌区域隔离带。手术医生和器械护士在隔离带内实施手术，麻醉医生、巡回护士在隔离带外，实施手术麻醉和手术期护理及管理工作。巡回护士管理手术间，限制非手术人员进入无菌区隔离带内，减少人员走动，降低手术间空气中尘埃的数目，保持走动人员距离隔离区1 m距离。

2.2.3 各种风险预防控制措施

2.2.3.1 预防骨水泥种植综合征 由于假体植入材料的特殊性，骨水泥假体植入数分钟内病人机体会出现骨水泥种植综合征，主要表现为血压突降、低氧血症、心动过缓、心律不齐甚至心搏骤停、猝死[7]。巡回护士在骨水泥植入前做好液体使用量评估和病人当前血压评估，有目的地实施护理干预措施：骨水泥植入前5 min调节输液速度，平稳地提高病人当前血压，保证在骨水泥植入时血压高于植入前20mmHg～30mmHg，或预防性输入液体300 mL～500 mL，可有效预防术中填塞骨水泥时发生血压突降、心律不齐等症状，本组病例中无一例发生骨水泥种植综合征。

2.2.3.2 预防术中深静脉血栓(DVT) 发生深静脉血栓主要高危因素包括：血液高凝状态，手术、骨折及感染等导致的静脉壁损伤[8]，血液流动缓慢。MIS-DAA手术病人均属于高风险人群，可能会出现术中深静脉血栓，严重时血栓脱落可能会阻塞右心室和肺动脉，巡回护士术前做好病人DVT风险评估、实施预防和抢救措施[9]：术前采用弹力绷带对健侧肢体进行适度加压包扎，减少术中肢体血液存储量，预防DVT发生。术中巡回护士关注病人的生命体征变化，在术者进行肢体旋屈动作或为扩大髓腔用外力敲打时，观察病人血氧饱和度变化，防止肺栓塞的发生，关注病人患肢远端血运、皮肤温度、肿胀及静脉血液回流情况。术后，器械护士协助手术医师使用弹力绷带包扎患肢时注意松紧适宜，以减少静脉血液的淤积，促进下肢静脉血液循环。搬运病人时动作要轻、慢、平、稳，防止在体位剧烈移动时血栓脱落造成肺栓塞。

2.2.3.3 预防搬运时髋关节脱位 髋关节脱位是全髋关节置换术中严重且常见的并发症之一，发生率为2%～5%[10-12]。手术结束后，巡回护士要特别注意保护患侧肢体，使患肢抬高20°,保持外展中立位,用皮牵引制动或穿丁字鞋以固定足部， 两腿之间放软枕,防止患肢外旋和内收，患肢膝关节下垫软垫,防止膝关节过度屈曲或伸直，使患肢处于外展中立位，防止患肢旋转而引起脱位。与手术医生、麻醉师一起搬运病人时，注意将病人整个骨盆及患肢托起，避免髋关节屈曲、内收、内旋，而造成髋关节脱位。查看病人术后骶尾部皮肤状况时要使整个身体转动，避免只动上身,扭转髋部，避免牵拉患肢，以防患侧髋关节脱位。

2.2.4 协助术中肢体长度比对 术后双下肢等长是全髋关节置换手术的基本要求，术中在对下肢肢体进行长度测量时，巡回护士协助术者保持肩、髋关节在一条线上，在植入臼杯前，辅助手术医生检查骨盆力线，避免操作失误；为达到足够的股骨暴露，下肢必须在膝关节弯曲和外旋的情况下内收，器械护士需要协助术者将手术肢体向下交叉到对侧肢体，或内收对侧肢体来实现，渐进但有力地前推以抬高股骨，使下肢和手术台呈30°～40°夹角。

2.2.5 严格管理关节置换术的无菌操作 从关节置换手术皮肤消毒开始，器械护士监督术者戴好无菌手套实施皮肤消毒操作，穿好无菌衣后进行最后铺巾。术中传递假体前更换无菌手套，传递假体时为避免手直接接触假体，应用干净的无菌纱垫包裹，术中使用脉冲冲洗器不断冲洗创口。

3 讨论

3.1 MIS-DAA手术入路与其他手术入路不同之处 MIS-DAA与其他手术入路相比，对臀大肌、臀中肌、股方肌等几乎没有造成损伤和破坏[13-16]，同时也不用切断阔筋膜张肌、缝匠肌、股直肌等，它是在传统的人工髋关节置换术的基础上，在特别的器械协助下，仅通过一个微创切口，在不损伤任何肌肉、肌腱组织的前提下直接顺利地到达髋关节囊，从而完成髋关节的假体植入。MIS-DAA的入路方式是一种真正利用肌间隙进入操作的全髋关节置换术入路，该入路没有切断任何肌肉组织，最大限度地减少了软组织损伤，减轻病人疼痛，使得病人的康复时间明显缩短。由于直接前侧入路的术式没有破坏关节囊后侧结构，降低了术后早期脱位率，不需要预警性地限制病人术后功能锻炼，使得病人术后能够更早、更完全地进行关节功能锻炼。因此，MIS-DAA有效降低了病人的医疗费用和生活成本，增强了病人术后康复的信心及术后满意度。

3.2 手术体位安置与调节是影响术者操作的重要环节 体位的摆放和术中体位的调节对术中肢体长度的测量、关节的暴露及假体的植入是非常重要的。在为病人摆放体位时要保持骨盆水平，防止髋臼前倾或后倾，术中对术者造成误导，影响操作效果。术中做股骨准备和假体植入时，需要放低手术腿板，使得髋关节过度后伸，便于充分暴露骨髓腔和放置假体。在植入臼杯前，要保证肩、髋关节在一条线上，以便测量双下肢长度。合理安置手术体位保证了假体安装位置的准确性，减少了不必要的反复测试和定位，减少了误差，缩短了手术时间，同时也最大限度地避免了假体安装后肢体的过长或过短，提高了手术成功率和病人的满意度。

3.3 术中娴熟的器械传递和应用是缩短手术时间的保障 直接前侧入路全髋关节置换术侧重于整个手术的非损伤性微创操作，是真正意义上采用肌间入路，不破坏任何肌肉及韧带的手术，体现了该入路术式的手术精细性和前瞻性，整个手术操作过程体现了手术室护士专科化程度和医护一体化配合技术，手术过程中手术风险和手术辅助器械的复杂多样化，要求器械护士熟悉各种器械和假体的安装，以及整个手术操作步骤，以便术中能够及时、精准地传递器械，与手术医生密切配合，体现手术室护士的专科化服务能力。

3.4 建立无菌区隔离带是降低术后感染的重要措施 关节置换术后发生手术部位感染的后果将是灾难性的，一旦发生感染，需要将假体拔出，造成髋关节的严重病残[17-18]，视为该手术的彻底失败。手术室护士应加强手术期的感染防护：无菌区隔离带的建立、手术人员规范化的站位管理、手术过程中无菌技术管理、人员的管理等，都为手术后防止切口感染奠定了坚实的基础，本组32例病人无一例发生术后切口感染。

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(本文编辑张建华)

Perioperative care of patients undergoing minimally invasive direct anterior approach in total hip arthroplasty

Shen Jianhui,Gao Xinglian,Zhao Kuibing,etal

(Affiliated Union Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430000 China)

沈剑辉，主管护师，本科，单位：430000，华中科技大学同济医学院附属协和医院；高兴莲(通讯作者)、赵葵兵、尹丽、张莎、鄢利芳单位：430000，华中科技大学同济医学院附属协和医院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.040

1009-6493(2016)12B-4467-03

2016-01-04；

2016-11-10)

引用信息 沈剑辉，高兴莲，赵葵兵，等.微创直接前侧入路全髋关节置换术的手术期护理[J].护理研究,2016,30(12B):4467-4469.