中西医结合治疗大面积脑梗死合并肺部感染1例

王涣群　张晓云



【医案医话】

中西医结合治疗大面积脑梗死合并肺部感染1例

王涣群1张晓云2

目的探讨中医药在大面积脑梗死合并感染的作用点。方法在我院对一名大面积脑梗死住院患者从合并真菌感染后采用中医辨证论治，从整体观念出发，认为“正气存内，邪不可干”，治疗时“邪气”应顺势利导，给邪以出路，风、寒、暑、湿、燥、火从“六淫”回到了“六气”的常态。整体平衡与协调动态平衡观，“阴平阳秘”、“万物沉浮于生长之门”。数月后观察病情改善。结果患者在未使用抗菌药物后生命体征及肢体功能得到较好的改善。 结论中医辨证论治能改善大面积脑梗死合并肺部感染患者的菌群治疗。

大面积脑梗死；合并肺部感染；中医中药

1　案例举隅

患者，郑某，女性，76岁。2014年8月30日因“右侧肢体活动不利伴言语不利2+月”入院。 入院症见：右侧肢体活动不利，完全性失语，伸舌困难，吞咽呛咳，既往史：患者家属诉既往高血压病史10+年，最高血压190/100 mmHg；2型糖尿病病史8+年，未予系统检查及治疗。入院诊断：①脑梗死；②高血压3级，很高危；③肺部感染；④2型糖尿病；⑤口腔炎；⑥舌体溃疡。2014年9月1日22时12分患者意识丧失加重，头颅CT示 右侧大脑中动脉致大面积脑梗死，面积较前增加，左侧脑室前角旁片状低密度影，转入ICU治疗，神志不清，呼之不应，压眶反射存在，左侧肢体可见活动，查体不配合，鼾声呼吸，无四肢抽搐，无恶心呕吐，查体：T 37.0℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 160/97mmHg，SPO2 98%。予以抗炎、化痰、改善微循环、降血压等治疗。9月6日痰培养：真菌感染，家属感病情重，签字后放弃治疗，转入普通病房，患者呈嗜睡状态，刺激能睁眼，无烦躁不安，咳嗽、咳痰，痰量多，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，查体：T 36.3℃，P 80次/分，R 21次/分，BP 155/80 mmHg，SPO2 98%。神志欠清，检查不合作，双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏，唇色稍紫绀，伸舌不配合，口有异味，舌体两侧可见小范围溃疡，咽部及扁桃体无法观察。左侧肢体可见活动，评估肌力Ⅲ-Ⅳ级，右侧肢体未见活动，肢体感觉无法检查、右侧肢体反射亢进，左侧肢体反射正常，双侧巴氏征(+)。舌红苔白腻脉涩。血气分析：PH:7.46，PCO2:43mmHg，Na:129mmol/L，K：3.5mmol/L，HCO3：30.6mmol/L。血常规(血液):WBC 13.37×109/L↑、Neu% 86.40 %↑、肾功1,心肌酶谱,电解质(静脉血):CREA 26.80 umol/L↓、K 3.59 mmol/L、CL 95.20 mmol/L↓、NA 129.70 mmol/L↓、UA 62.60 umol/L↓。尿沉渣(尿液): 白细胞：780.00 个/μL↑、红细胞：25640.00 个/μL↑、尿蛋白：1+(1.0) 异常、潜血：3+(>=200) 异常、亚硝酸盐：阳性(+) 异常。 在常规降血糖、血压、维持水盐电解质平衡、改善微循环，未使抗生素，中医辨证为气虚血瘀，予以小续命汤加减祛风扶正、温经通络，处方如下。麻黄 10 g，甘草10 g，党参15 g，川芎15 g，麸炒白术15 g，防己15 g，白芍15 g，黄芩(片)15 g，防风15 g，大黄8 g，枳壳10 g，天花粉10 g。

2014年9月12日，患者呼之可睁眼，不能言语，可用左手摇动表达，咳嗽、咳痰较前缓解，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。小便尿血，在前方的基础上加用小蓟10 g，藕节8 g，蒲黄炭8 g,4剂后症状缓解。

2014年9月21日9时23分，患者呼之可睁眼，眼睛可随指令方向运动，不能言语，可用左手摇动表达，不能吞咽，仍胃管进食，尿管通畅，导出黄色透明尿液，大便数日未解，左上下肢肌力V级，右上肢肌力I级，右下肢肌力III级，中医辨证为元气亏虚、阴阳失调，予以中风醒脑方复元醒脑、泻热熄风、逐瘀化痰，处方如下。红参15 g，川芎15 g，当归15 g，大黄12 g，蜜百部15 g，石见穿15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g。

2014年11月3日，患者呼之可睁眼，眼睛可随指令方向运动，可以说出一两个简单词，可用左手摇动表达，能吞少量水，间断胃管进食，尿管通畅，导出黄色透明尿液，大便数日未解，无烦躁不安，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，舌淡红少苔，脉弱。不能言语，大便结，中医辨证为肾精不足，予以地黄饮子汤加补肾开音，处方如下。当归15 g，牛膝15 g，酒肉苁蓉15 g，枳壳15 g，升麻15 g，附片(先煎)15 g，麦冬15 g，肉桂 8 g，茯苓 10 g，山萸肉15 g，盐巴戟天10 g，石斛15 g，决明子15 g。

2014年11月20日，患者头可随指令方向运动，能发出一两个音，可用左手拿东西吃，可以进稀粥、少量软食等，尿管通畅，导出黄色透明尿液，大便结，左上下肢肌力V级，右上肢肌力I级，右下肢肌力III级，舌淡红少苔，脉涩。中医辨证为阴虚血瘀，予以自拟方加减滋阴活血，处方如下。玄参 30 g，醋龟甲 30 g，赤芍 30 g，白术 40 g，牛膝 30 g，生地黄 30 g，熟地黄 20 g，酒女贞子 30 g，知母 15 g，当归 30 g，丝瓜络 30 g，陈皮 20 g，红花 30 g，郁金 20 g，全蝎 20 g，法半夏 10 g，桑枝 30 g，钩藤 30 g，炒火麻仁 30 g，决明子 30 g，大黄 20 g，老鹳草 15 g，鸡血藤 30 g，川芎 30 g，地龙 15 g，石决明 15 g，黄芪 60 g，防风 30 g，炒瓜蒌子 30 g，紫苏梗 30 g，太子参 20 g，麸炒枳壳 20 g，蜜百部 30 g。中药1剂,每天1剂,研粉,口服 10 g，tid。

2014年12月1日，患者病情好转，回家休养。

2　讨论

患者在发病中最致命的疾病是严重的肺部感染，在监护室里使用抗生素后合并真菌感染，此时充分发挥中医药优势，生命的本质是生物与内外环境形成的生态系统的平衡，疾病的本质是各种干扰宿主的因素作用超限导致生态失调。现代医学认为[1]在人的体腔中寄生的各种细菌之间在人体生理正常的时候就形成一种相互依存、相互制约的生态学均势。这种均势就使细菌在体腔中形成具有一定种类及一定数量的菌群，我们称这种菌群为“正常菌群”。正常菌群与人有相对统一的一面，同时不能忽视了它们斗争的绝对性一面。流水不腐，只有在动态中才能健康的存在。微生态学与中医药学有实践证明[1，5]中医药在改善菌群失调方面发挥着巨大作用,作用机制不仅是现代医学从抑菌、杀菌、增加耐用性的角度，更重要的是中医药站在阴阳平衡的角度，尊重了各种微生物竞争的权利，才能保持平衡。该病在滥用抗生素出现菌群失调[2]时，现代医学使用微生态制剂，绝不是单纯补充缺乏的菌种，而是让机体恢复到相互依存又相互制约的动态平衡点上。中医药学强调[3]整体平衡与协调动态平衡观，“阴平阳秘”“万物沉浮于生长之门”。中医学[4]从整体观念出发，认为“正气存内，邪不可干”，治疗时“邪气”应顺势利导，给邪以出路，风、寒、暑、湿、燥、火从“六淫”回到了“六气”的常态。

在中风病发展过程中，不同的阶段有不同的证，应当辨证论治，但本虚标实是本质，在发展过程中不管发生怎样的变化，固护正气是非常重要的，在扶正的基础上祛风、化瘀、化痰等的变化是治疗中风的关键所在，避免单独使用通络、化痰、祛风等药物。中医是站在一个高的层次，那就是尊重自然，顺应自然，不是用杀灭的方法让微生物回到了应当存在的地方，而保持了整个自然界的平衡。当然在运用中药，中医药对感染性发热的治疗不是去杀灭细菌或者病毒，而是调节人体正气，使这些微生物回到了它们应当存在的位置。“阴平阳秘”，则流水不腐。

[1]张北平,赵喜颖,吴艺锋.肠道微生态与中医理论相关性的研究[J].现代消化及介入诊疗,2011,16(4):276-277.

[2]余之贺.试谈人体正常菌群问题的辨证法[J].中国微生态学杂志，2001，13(1)：34.

[3]张红，盖国忠，张志强，等.中医药微生态学的构建与发展[J].吉林中医药，2011，31(6)：503-505.

[4]王涣群，张晓云.从感染性发热的治疗谈动态平衡[J].光明中医,2014,29(3):472-473.

[5]王瑶，季宇彬，陈明苍.中药与肠道菌群相互作用的研究进展[J].中国医药导报，2012，9(2)：12-13.

1.重庆市永川区中医院脑病科(重庆 402160)；2.成都中医药大学附属医院急诊科(成都 610075)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.051

1003-8914(2016)-03-0403-02

(本文校对：彭玲2014-03-16)