慢性心衰中医辨证施治体会

牛媛媛　刘　磊



【经典温课】

慢性心衰中医辨证施治体会

牛媛媛1刘磊2

目的通过长期对慢性心衰的中医病因、病机、辨证施治的研究与观察，总结出中医治疗慢性心衰的经验。方法通过对慢性心衰病人的长期观察，对其不同时期的临床分型进行系统的梳理，辨证施治，采用相应的治疗方法。结果通过对慢性心衰病人病因、病机的有效把握，辨证施治，可以明显地提高患者的生活质量、改善临床症状。结论中医辨证治疗慢性心衰病取得较为理想的临床效果，具有独特的自身优势，前景广阔。

慢性心衰；病因病机；临床分型；辨证施治

慢性心衰是心内科常见病，多发病，也是很多心血管疾病的终末阶段和致死原因，严重威胁着人们的生命和健康。临床治疗起来也相当棘手，笔者通过对慢性心衰病人的长期观察和治疗，对其病因、病机有一定的认识，在此基础上辨证施治，取得较为满意的临床效果。

1　慢性心衰的病因病机

对心衰病的论述，最早见于《黄帝内经》：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”、“味过于甘，心气喘满”。 唐代孙思邀《备急千金要方》提到“心衰则伏”。到了宋代，《圣济总录·心脏门》中有“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”[1]之说。清代程杏轩《医述》说的更为具体：“心主血脉，爪甲不华，则心衰矣”。现代人们认为本病多属虚实夹杂，标本并见。常因先天不足、七情所伤、外感内伤、年高体弱等因素，导致脏腑虚衰所致心气虚弱、心阳不振、瘀血内停，进而累及肺脾肾他脏，出现水液输布失常，水饮内停。病位在心，心气亏虚、阴阳失调为其基本病机，瘀血、水饮为疾病发展所产生的病理产物，为病之标。心气虚最先出现，也是心衰发生的始动环节，后气虚无以推动血行，出现瘀血内阻，阴损阳衰，阳虚水泛。

2　辨证施治

根据患者的病因病机和不同时期的临床表现，可以把本病分为气虚血瘀、气阴两虚和阳虚水泛三个类型，具体如下。

2.1气虚血瘀型此类型多见于心衰病的早期阶段，临床表现为胸闷、心悸、气短，活动后加重，面色淡白、自汗、胸部刺痛拒按、舌质淡暗或有瘀斑，脉沉涩或结代。本病的主要病位在心肺，以心气虚为本，血瘀为标，治疗上多以益气活血通脉为原则。方以四君子汤加黄芪及丹参、红花、三七等活血之品。方中人参可以大补元气、安五脏、定惊悸。现代药理研究与强心苷相似，具有提高心肌收缩力的作用。黄芪益气固表，补气升阳，能够补气以消肿，现代药理研究有增强心肌收缩力、抗心律失常，扩冠、降压、抗血小板聚集的作用。黄芪能显著提高左室收缩能力，增加心排血量20%[2]。其有效单体黄芪甲苷具有保护受损心肌细胞线粒体，保护心肌细胞的作用[3]。白术补气健脾，燥湿利水，可补气健脾，消痰利水。丹参活血凉血消痈，又有安神作用，古人就谓：“一味丹参饮，功同四物汤”之说。红花有活血通经，祛瘀止痛之效，为治疗心脉痹阻的常用之品。三七有化瘀止血，消肿止痛的功效，止血而不留瘀，祛瘀而不伤正，实为活血止血之良药。诸药合用，起到良好的活血化瘀利水的功效。

2.2气阴两虚型心衰病失治、误治，迁延不愈则损及肾阴，则出现心悸气短、倦怠懒言、面色少华、腰膝酸软、头晕目眩、胸闷隐痛，遇劳加重，舌偏红或有齿痕，脉细弱无力。本病的病位也有心肺逐渐波及到肾脏，气为血之帅，气虚无以推动血行而成瘀，瘀血内停无以濡养诸脏，日久出现阴虚。故治疗时在益气活血的基础上，加用养阴生津之品。治疗时在前方的基础上加用生地黄、玉竹、麦冬、黄精等药物。生地黄滋阴清热，补血凉血，主热病烦渴，内热消渴。玉竹滋阴生津，《本草纲目拾遗》曰其：“主聪明，调气血，令人强壮”。现代药理研究显示其能够扩张冠脉和外周血管，强心，提高心肌氧耐量，抗衰老等。麦冬偏于生津除烦，滋心阴，清心热，现代药理研究显示其能够改善左室功能及心肌收缩力，增加冠脉流量，对缺血的心肌有保护作用。黄精有补气养阴，健脾润肺的功效，现代药理研究显示其能够增加冠脉流量，降压，降脂，减轻冠状动脉粥样硬化的程度。

2.3阳虚水泛型如果本病继续失治、误治，疾病继续发展，心气虚可进一步发展为心阳虚，心肾不交，心肾同病，无以温化水湿，水饮上凌心肺。病人临床就会表现为心悸眩晕，胸脘痞满，心慌不能平卧，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮肿，面色晦暗，唇甲青紫，咳泡沫性痰，乏力，舌淡白或紫暗，脉沉细或脉微欲绝。治疗上以“温阳利水，强心通脉”为原则，用药在气血血瘀型药物的基础上加真武汤加减。其中附子、桂枝等温阳药物为常用药，附子回阳救逆、散寒止痛力量大，可以上助心阳，中温脾阳，下益肾阳。现代药理研究显示附子具有强心、抗心肌缺血，提高心肌氧耐量的作用。而且熟附子煎煮越久，毒性越低，强心效果并不降低。附子有效成分对多种动物离体心肌和在体心脏具有明显的强心作用[4]。桂枝温经通脉，温化水饮，擅长通心阳，助气化，为治胸痹、痰饮、小便不利之良药。现代药理研究显示桂枝有增加冠脉血流量、强心、利尿等作用。

3　讨论

慢性心衰的病机复杂，临床变化多端，所以在治疗上不可以拘泥于一方一药，急则治其标，缓则治其本，治疗心衰的关键在于处理好扶正和祛邪的关系。本病的根本在于心气虚的基础上产生的气血阴阳失调，此为致病之本，以及瘀血、水饮等病理产物，为本病之标。毛氏[5]也提到心衰的本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等，故活血利水、祛邪治标也很重要，在临床上应标本兼顾。在疾病的后期多以水肿为著，《黄帝内经》上提到的治水三法：“开鬼门，洁净腑，去菀陈莝”。以及《金匮要略》提到“腰以下肿，当利小便”。为我们治疗慢性心衰病提供了很好的理论依据。另外在治疗上注意心脏与他脏的关联，辨证细微，随症加减，以恢复机体的正气为主要宗旨。扶正也应该是治疗的主线，做到扶正不留邪，祛邪而不伤正。以上是笔者在临床治疗的一些体会，也希望在本病的治疗上与各位同道共同努力探索，为解决广大心衰患者的疾苦贡献出自己的一份力量。

[1]黄平东.中医古籍对心力衰竭的论述探要[J].中医药学刊,2003,21(4):592.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002:77-85.

[3]胡明旭,刘莉.黄芪甲苷对心力衰竭大鼠心肌细胞凋亡的影响[J].中国中医药信息杂志,2014,21(1):40-42.

[4]沈映君.中药药理学[J].北京:人民卫生出版社,2000:490-516.

[5]毛静远.中医药在心力衰竭治疗中的应用研究述评[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2015,13(1):3-5.

马钱子饮片

炮制：生马钱子 除去杂质。

性味：苦，温；有大毒。

归经：归肝、脾经。

功能：通络止痛，散结消肿。

主治：用于跌打损伤，骨折肿痛，风湿顽痹，麻木瘫痪，痈疽疮毒，咽喉肿痛。

用法与用量：0. 3～0.6g，炮制后入丸散用。

注意：孕妇禁用；不宜多服久服及生用；运动员慎用；有毒成分能经皮肤吸收，外用不宜大面积涂敷。

贮藏：置干燥处。

——《中华人民共和国药典》一部2010版

Experience of TCM Treatment based on Syndrome Differentiation in Treating Chronic Heart Failure

NIU YuanyuanLIU Lei

(1.Cardiovascular Diseases Ward, The Third Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan, Zhengzhou 450008, China；2.Intensive Medical Science, The Third Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Henan, Zhengzhou 450008, China)

ObjectiveThrough long-term research and observation of chronic heart failure in TCM etiology, pathogenesis and dialectical therapy, to summarize the experience of traditional Chinese medicine in the treatment of chronic heart failure. MethodsThrough long-term observation of patients with chronic heart failure, the clinical types in different periods were systematically analyzed with treatment based on syndrome differentiation for corresponding treatment methods. ResultsThrough effectively understanding the etiology, pathogenesis of patients with chronic heart failure and taking treatment based on syndrome differentiation which can improve the quality of life and clinical symptoms obviously. ConclusionTCM treatment based on syndrome differentiation in the treatment of chronic heart failure obtained ideal clinical effect, which possessed self-advantage and vast prospect.

Chronic heart failure; Etiology and pathogenesis; Clinical types; Treatment based on syndrome differentiation

1.河南中医学院第三附属医院心血管二病区(郑州 450008)；2.河南中医学院第三附属医院重症医学科(郑州 450008)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.010

1003-8914(2016)-03-0325-02

(本文校对：刘磊2015-03-13)