足踝部皮肤软组织缺损的显微外科修复

2016-03-10宋士伟张桂生罗通徐屹

河北医药 2016年10期

关键词：移植显微外科皮瓣

宋士伟　张桂生　罗通　徐屹

050051　石家庄市，河北医科大学第三医院手外科

·论著·

足踝部皮肤软组织缺损的显微外科修复

宋士伟张桂生罗通徐屹

050051石家庄市，河北医科大学第三医院手外科

【摘要】目的探讨足踝部皮肤软组织缺损的修复方法。方法根据足踝部损伤后组织缺损的具体情况选择合适的皮瓣修复及重建足踝部组织缺损56例。结果其中55例全部成活，1例大部成活。术后经0.5～3年随访，皮瓣质量良好，术后足部外观和功能恢复满意。结论应用显微外科技术采用不同方法修复重建足踝部组织缺损，可有效地恢复足踝部功能，极大程度降低足踝部损伤的致残率和截肢率。

【关键词】足；踝；皮瓣；移植；显微外科

踝部及足部的皮肤缺损是临床较为常见的一种损伤,往往合并骨折,骨外露,肌腱外露等,由于皮下软组织少，皮肤弹性差，给治疗带来很大困难。如何选择手术方式正确修复是临床处理的一个难题。我们自2009年6月至2014年1月，收治足踝部皮肤软组织复杂性损伤56例，接受不同方式的皮瓣治疗，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料56例中，男38例，女18例；年龄4～62岁，平均年龄38.5岁；创伤性缺损49例，慢性溃疡及术后感染5例，足跟部恶性肿瘤2例；所有病例均伴有不同程度骨、肌腱或内固定物外露，创面面积8 cm×5 cm～22 cm×14 cm；其中腓肠神经营养皮瓣27例，足内侧皮瓣3例，胫后动脉内踝上皮支皮瓣8例，足底内侧皮瓣6例，外踝上动脉逆行岛状皮瓣5例，小腿内侧皮瓣3例,桥式交叉皮瓣4例。

1.2治疗方法选择连续硬膜外麻醉，上充气式止血带，分别用3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液、1∶1 000 洗必泰泡洗伤口3遍，常规消毒、铺巾，对创面进行彻底清创或扩创，清除无生机组织和坏死组织，根据创面的部位、形状、大小、周围皮肤软组织条件选择合适的外科皮瓣，手术方案确定后根据布样画出皮瓣范围，要求皮瓣边缘要比受区创面大出1～2 cm，切取皮瓣时特别注意保护皮瓣蒂部血管，并要注意皮瓣蒂部的张力，必要时蒂部可携带2～3 cm宽的皮蒂，形成开放性隧道，以防皮瓣蒂部受压，造成皮瓣静脉回流受阻，影响皮瓣血运。皮瓣缝合完毕后常规放置引流条，彻底引流以避免皮瓣下血肿的形成。供区采用大腿内侧中厚皮片游离植皮，碎纱团加压包扎。术后密切观察皮瓣血运情况，一旦出现病情变化，及时进行处理。

1.3观察指标观察患者术后愈合情况。

1.4疗效判定依据AOFAS踝-后足评分系统[1]进行评价。优90～100分、良75～89分、可50～74分、差<50分。

2结果

2.1愈后情况本组56例，55例皮瓣全部成活，1例皮瓣大部成活，经扩创换药后自行愈合。其中伤口一期愈合51例，二期愈合5例，伤口一期愈合率达到91%。供皮区愈合满意。术后因皮瓣臃肿影响穿鞋再次手术修薄16例。皮瓣修复极大程度缩短了创面愈合时间，所有患者未发生露疮及下肢静脉血栓等并发症。

2.2AOFAS踝-后足评分术后56例均获得随访，随访时间为6～36个月。各皮瓣血液循环良好，皮瓣质地柔软，厚度适中，弹性好，外观满意，踝关节屈伸功能恢复良好。所有皮瓣均有保护性感觉恢复，两点分辨觉16 mm左右。优15例，良36例，可5例，优良率达到91%。患肢功能均得到了极大恢复，极大程度上提高了保肢率，降低了致残率和截肢率。

3讨论

3.1足踝部组织损伤特点及其对修复的要求足踝部由于其特有的解剖结构特点，加上严重机械伤或交通伤造成的高能量损伤伤情极为复杂，特别是由于机动车车祸造成的碾压伤，或被摩托车车轮绞伤，或被重物压砸伤，均可造成伤肢皮肤软组织广泛挫伤，皮肤大面积潜行剥脱，皮肤血运破坏，最终可造成皮肤、软组织甚至肌肉广泛失活坏死，部分患者可伴有足踝部骨折、主要神经、肌腱、血管等重要组织损伤。为帮助更好选择手术时机和手术方式，根据皮肤软组织损伤的程度及创面的污染程度可将其分为3类：(1)对于皮肤软组织损伤程度较轻，界限明显，皮肤软组织缺损面积较小，污染程度相对轻，通过清创能够达到清洁创面且无深部组织外露。此类损伤可一期进行彻底清创，中厚皮片游离植皮或VSD覆盖创面二期植皮；(2)对于损伤界限相对清楚，有多种组织损伤但范围较局限，主要神经血管无损伤或肢体远端血供良好，污染中度，通过清创能够达到相对清洁创面。此类损伤可进行骨、肌腱、神经及皮肤的修复，一期皮瓣移植覆盖创面；(3)对皮肤软组织挫伤严重，损伤面积广泛，或伴有大面积皮肤潜行剥脱伤，或伴有骨组织大段粉碎骨折或缺损较大，或伴有下肢伴有主要血管损伤影响肢体的血运，伤口污染严重清创难以达到清洁创面。对此类损伤的治疗原则应先以挽救肢体为主，修复主要血管损伤以保证肢体血运。一般只做创面封闭而不宜一期行肌腱、骨及关节的重建修复，须行延期系列组织重建修复。如有条件可清创后对损伤组织进行简单必要的修复，创面VSD覆盖，损伤控制后再行合适的皮瓣修复。创面封闭以血供好、抗感染力强的皮瓣为首选[2]。因此，在对足踝部组织损伤进行修复时，应遵循精准医疗治疗原则，选择最佳的治疗方案。

3.2皮瓣修复选择原则及优缺点对于选择适宜皮瓣修复相应创面首先应当遵循“先简后繁、先近后远、先分支后主干、先带蒂后游离、以次要组织修复主要组织、同时重视供区美观和功能保存”的原则[3]，还应当根据足踝部皮肤软组织缺损的部位、形状、创面大小及术前超声Doppler血流探测仪探测到的皮瓣供区动脉分支情况来选择适合的皮瓣[4]。因此，选择皮瓣时要考虑到距离受区较近、手术操作简便、皮瓣厚度较薄且与受区皮肤质地及色泽教接近等优点。对于踝部损伤，应尽可能选用胫后动脉内踝上皮支皮瓣，其优点是距受区较近，不破坏主干血管，不影响足部感觉[5-8]；对于足跟部皮肤缺损，尽可能选择足底内侧皮瓣[9-12]，其优点是足底与足跟皮肤结构相似，术后可防止皮肤移动，皮瓣内含有神经，术后皮瓣有感觉，耐磨，不易形成溃疡，部位隐蔽，不在负重区，不损伤足部主要供血动脉，对于足部的血供及功能影响较小。对于足踝部较大面积皮肤软组织缺损，可选择腓肠神经营养皮瓣[13,14]。腓肠神经营养皮瓣是目前临床应用较广的皮瓣之一，具有不牺牲小腿重要血管的特点，该皮瓣的解剖特点是腓肠神经周围有丰富的血管交通支，血液供应可靠，因此皮瓣切取范围大，皮瓣旋转点可在一定的范围内适当调整，不需要解剖游离血管蒂，也不需要吻合血管，且腓肠神经与周围皮神经端端吻合后，可恢复足跟负重区部分感觉。皮瓣缺点是皮瓣显臃肿，影响穿鞋。此外牺牲一条皮神经，对足背外侧的皮肤感觉造成一定的影响[15]。

3.3手术操作注意事项(1)对于各种皮瓣在术前应用超声Doppler血流探测仪检查探测皮瓣内血管是否存在，并明确其位置、走行、口径及血流情况，特别注意对分支皮瓣要标志出最低旋转点的位置，以免损伤分支血管，导致皮瓣坏死，手术失败；(2)切取皮瓣时应在充气止血带下操作，以便于术中观察血管，根据术中观察到的动脉分支情况再适当调整皮瓣的位置；(3)一旦确定皮瓣供血血管穿出位置，应采用逆行法切取分离皮瓣，以保证血管包含在皮瓣内；(4)术中严格止血，对于较大血管分支要结扎止血，对于各细小分支应当用双极电凝止血，使手术野保持清晰，以防损伤主干血管，同时皮瓣缝合完毕后伤口内放置引流条，充分引流伤口内出血，预防术后出现血肿，影响皮瓣血运；(5)皮瓣蒂部应保留2～3 cm宽的皮蒂，并主张采用开放式隧道，以防皮瓣蒂部在隧道内受压，造成皮瓣静脉回流受阻，影响皮瓣血运；(6)术后严密观察皮瓣血运，根据病情变化，及时处理，包括皮瓣张力，伤口张力，肢体体位变化等；(7)术后全身应用抗菌素，预防伤口感染。

参考文献

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