从“血不利则为水”论治难治性肾病综合征

任志英　王世荣　冯清清



【学术论著】

从“血不利则为水”论治难治性肾病综合征

任志英王世荣冯清清

山西省中医药研究院(太原 030012)

摘要：通过总结梳理历代医家对“血不利则为水”的认识，基于对难治性肾病综合征的临床观察及分析其反复发作的根源，探究了难治性肾病综合征的宏观病因病机和微观病理，得出瘀浊为贯穿于难治性肾病综合征始终的主要因素。文章在传统医学和现代医学的指导下，通过总结导师治疗各型难治性肾病综合征的经验，从“血不利则为水”论治难治性肾病综合征，为临床探索难治性肾病综合征更有效的治疗方法提供参考和依据。

关键词：血不利则为水；难治性肾病综合征；病机；病理；治疗经验

肾病综合征(NS)指发于肾小球的具有蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、不同程度水肿的一组临床综合征。难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征经强的松标准疗程治疗无效者，或经强的松标准疗程治疗能缓解，但易复发者，其临床主要表现为难治性的水肿。根据“血不利则为水”这一原则所确定的治疗方案在治疗难治性肾病综合征水肿和蛋白尿上取得较好疗效，现总结梳理如下。

1　对“血不利则为水”的认识

仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中指出：“经为血，血不利则为水，名曰血分”，其意为妇女在行经不畅或闭经之后出现水肿，此水肿之根源并非在于水，实为经血不利，调畅经血则水肿自消。仲景之论述，说明了血水相关，相互影响。后世医家受此启发，也总结出很多经典论断。喻嘉言在《医门法律》中讲：“瘀血化水，赤缕外观，其水不去，势必变瘀之血，亦化为水。” 唐容川《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也。”“血积既久，亦能化为痰水。” 由此可见，水停可致血瘀，血瘀又可致水肿，二者互为因果。《诸病源候论》中也提到“夫水之病寻其病根，皆为营卫不调，经脉否涩”“经脉闭塞，溢于皮肤而令水肿”。上述医家的论述都表明：血病不离乎于水，水病亦不离乎于血。

2　对难治性肾病综合征的中医病因病机认识

肾病综合征是现代医学的病名，据其临床表现，属中医“水肿”“尿浊”范围。对难治性肾病综合征的中医病因病机的认识，主要从其临床表现比较突出的难治性水肿着手。《金匮要略·水气病脉证并治》有云：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。”其中正水与肾关系最为密切。肾阳亏虚，失于温化，水停于里，故见水肿，腹满，脉沉迟。就其病因，有外感和内伤两个方面。外感常见风寒或风热之邪外袭肌表，久居湿地，或冒雨涉水，上述因素导致脏腑功能失调，尤其是肺脾肾三脏失司。外邪袭表，内舍于肺，肺失宣降，水液不能输布，致风水相搏流溢于肌肤，遂发为水肿。脾失健运则肿满作，水肿生焉；肾主气化，通调三焦水道，维持人体正常水液代谢。当肾失气化，三焦水道不畅，则可见浮肿和气喘。肾与膀胱相表里，膀胱气化失司，水湿内停，亦发为水肿。“久病必虚”，在难治性肾病综合征的发展过程中，因病程缠绵，脾肾气虚，气化失司，湿浊内停， 湿浊毒邪不能排出体外，日久损伤气血脉络而成为瘀血，湿毒郁久化热煎灼营血亦可形成瘀血。“久病必瘀”，由于正气虚，气血运行无力，凝滞不畅，入络亦可成瘀。湿浊困于脏腑，以致肢体沉重，疲乏无力，浮肿反复。瘀血阻滞脉络，不通则痛，以致腰痛，面色黧黑，舌下脉络曲张。“血不利，则为水肿”“积血化水，亦为水肿”。可见瘀浊贯穿于难治性肾病综合征始终，因而气血水同病是难治性肾病综合征的根本所在。

3　难治性肾病综合征血瘀证的微观病理认识

“血不利则为水”已为现代医学所证实。在难治性肾病综合征发展过程中，“血不利”即瘀血是很重要的病理基础。肾病综合征有4个主要特征，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。难治性肾病综合征血液存在“浓，粘，凝，聚”的特点[1]，易导致血栓形成。凝血因子、抗凝血物质、纤溶系统成分含量的改变，血小板状态的异常，血黏度增高以及药物的应用为其主要原因。其形成的机制主要有以下七个方面：①低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，血液中的水分渗透到组织间隙中，造成血流动力学改变，既增加了血液粘稠度又增加了血小板粘附性。②肾病综合征患者脂质代谢紊乱，损伤了内皮细胞，造成内皮表面粗糙并且使其电荷发生改变，使血小板更易于凝集和粘附。③肾病综合征患者因基底膜受损产生大量蛋白尿，抗凝因子伴随着大量蛋白尿而丢失，如此将刺激肝脏合成凝血因子增多，血液易处于高凝状态，甚至形成血栓。④肾病综合征时，患者机体内T细胞和B细胞功能紊乱，形成大量免疫复合物，损伤血管内皮，启动内外凝血系统，使血液处于高凝。⑤肾病综合征患者血小板数目增加，而且对 ADP、胶原、花生四烯酸(AA)、凝血酶等激动剂聚集反应增强。患者血液黏稠度升高，会引起红细胞的聚集。⑥强力利尿药和长期大量糖皮质激素的应用，均会加重血液高凝状态。⑦肾病综合征患者因大量蛋白的丢失故易致感染，病原体及代谢产物可造成红细胞、血小板的破坏，释放凝血物质，从而加强凝血过程。以上因素造成的血液高凝状态给肾病综合征的治疗增加了很大难度。其微观病理主要表现为：上皮细胞肿胀，足突广泛融合消失；肾小球毛细血管壁的电子致密物沉积和“钉突”(基底膜样物质)的产生，最终使肾小球毛细血管基底膜增厚，肾小球滤过膜屏障的完整性受到破坏。

4　难治性肾病综合征的临床治疗体会

无论从宏观的病因病机还是从微观病理分析，瘀血贯穿于难治性肾病综合征发生发展的始终。笔者通过跟随导师临床实践，逐渐总结出导师在临床治疗难治性肾病综合征的几大法则，其具体应用如下。

4.1行气活血利水法该法适用于气滞血瘀型患者，其临床可见：小便不利，全身水肿，腹部胀满，面色黧黑，或腰部及少腹疼痛，痛处固定，痛如针刺，舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白，脉沉而兼涩。笔者总结导师的临床经验，在难治性肾病综合征的治疗中，凡证型属气滞血瘀型则予行气活血利水法，用血府逐瘀汤方可获显著疗效。该方由桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡等组成。方中桃仁破血行滞，红花活血祛瘀共为君药；赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，引血下行，共为臣药。君臣合力，增强活血祛瘀之效以降低血液黏度，增加肾动脉灌流量,改善微循环,抑制肾小球硬化[2]；生地黄、当归养血益阴，改善难治性肾病综合征患者日久气血俱虚之症；桔梗、牛膝，一升一降，使脂浊无居留之所，柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行；丹参、地龙抗凝、抗纤溶，达到降脂、疏通血管、防止斑块形成的目的[3]，以上均为佐药。合而用之，使血脉通而瘀血得除，气化顺则水气得消，如此则积滞之瘀血得除矣。

4.2益气活血利水法此法适用于难治性肾病综合征属中医气虚血瘀证型的患者，其临床表现为： 平素易于感冒，神疲体倦，困乏无力，气短自汗，腹满纳差，大便溏泄，颜面肢体浮肿，甚则全身浮肿，按之凹陷，小便清利或不利，舌体淡胖大、边有齿痕，苔白滑，脉缓弱无力。针对此证，导师一般采用健脾益气，活血化瘀之法，选用补阳还五汤加减，临床可见奇效。难治性肾病综合征患者其病日久，正气亏虚，无力运化血液，而补阳还五汤重用黄芪补益元气，使气旺则血行，瘀去而络通，当归活血通络而不伤血，赤芍、川芎、红花、桃仁活血通络，地龙通经活络，力专擅走，周行全身，水蛭、穿山龙、鬼箭羽破血消癥使难治性肾病综合征患者日久所致之瘀得以消减，生山楂既活血化瘀又消积化滞，可以起到降脂之效。诸药合用，气旺、血行、瘀消、络通。现代药理学研究表明该方中黄芪可保护肾小球基底膜[4]，丹参可降低血黏稠度[5]，红花、当归可抑制血小板聚集[6]，如此可改善肾病综合征三高一低的症状。

4.3养阴活血利水法久病气虚(阴虚)不运,血行不畅而气虚血滞,导致湿阻血瘀互相蕴结,虚者更虚,实者更实,是难治性肾病综合征蛋白尿难治疗机理之一。此证患者临床可见：全身浮肿，颜面肿胀，头晕耳鸣，咽干咽痛，两颧潮红，腰膝酸软，或手足心热，心烦失眠，小便不利，少腹结胀，舌质红而紫暗，或见紫斑，苔白或黄腻，脉弦，或弦细数或沉涩。对于阴虚血瘀之证，导师一般采取滋阴益肾，利水清热，佐以化瘀的方法。方予猪苓汤以生地黄易阿胶加桃红四物汤。方用猪苓，淡渗利水；茯苓、泽泻增猪苓利水渗湿之力；滑石清热、利水；以生地黄易阿胶，则有清热、滋肾、凉血之功，使养阴而不助湿，利水而不伤阴。五药合用，利水渗湿为主，清热养阴为辅，对于难治性肾病综合征患者因长期使用激素致气阴两虚，瘀水互结者尤其适用。水湿郁久，阻滞经脉，则致血瘀，瘀血既成，故配伍桃红四物汤。方中红花性温而气兼辛散，走而不守，其活血化瘀之效，可迅速四达。现代药理研究表明活血化瘀之药可扩张血管，改善微循环，增加肾脏血流量，抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，对于改善难治性肾病综合征患者血瘀之症有显著疗效[7]。该方与猪苓汤相合，化瘀而不动血，凉血止血而不留瘀。现代研究证明，猪苓配茯苓、泽泻具有降低尿蛋白、尿潜血、尿素氮、肌酐等作用。

4.4温阳活血利水法“血气者，喜温而恶寒，寒则注不能流”肾阳不足易致阴寒之邪侵袭，且阳不足则阴寒内盛，无力鼓动血脉，出现血管挛缩，血液凝涩运行不畅形成血不利。该症患者临床可见：恶寒发热，全身水肿、按之凹陷，尤以腰以下为甚，腰部困痛，懒言无力，手足不温，或胸闷心悸，或小便不利，舌质淡而胖，苔薄白，脉沉细或沉滑。对于此证，导师选用桂枝芍药汤加麻黄附子细辛汤取得较为满意的疗效。该方桂枝一味用法甚妙。桂枝、白芍解肌祛风，调和营卫；桂枝配生姜外可畅通营卫，内可温经通阳，化气行水；桂枝伍麻黄解表宣肺行水之力更强；桂枝单味亦有益心之阳，助膀胱气化之功。麻黄附子细辛汤为仲景温阳解表之良方， 与桂枝汤相合可畅达三焦；诸药合用，可温心肾，扶阳利水，畅达三焦。针对此证，导师亦常用真武汤和济生肾气丸加减。方中附子大辛大热， 温肾助阳；附子与渗利之品相伍有良好的温肾利水作用，对肾病水肿，效果尤佳。综上所述，全方有补而不助邪，利而不伤正之特点，着眼于调整脾肾功能，提高机体自身的抗病能力。

5　小结

难治性肾病综合征的发病机理复杂，其难治的原因在于正气亏损、湿浊壅滞、脾肾俱虚，久病入络成瘀。因瘀血贯穿于难治性肾病综合征始终，血液的高凝状态加大了肾病综合征的治疗难度，因而活血化瘀是难治性肾病综合征的根本治法。根据临床患者的不同状况，分别以行气活血、益气活血、养阴活血、温阳活血治疗，既能减轻激素的不良反应，又能从根本上改善患者体质，提高机体免疫力，减少肾病综合征的复发。综上可见，从“血不利则为水”这一原则论治难治性肾病综合征必将取得更大的疗效。

参考文献

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[6]王亚平.当归的药理学研究进展[J].重庆医药,1989,18(4)：39-41.

[7]薛松,吴国庆,王绪彪. 猪苓汤合补阳还五汤治疗难治性肾病综合征1例[J].江西中医药,2012,43(2)：29-30.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.001

文章编号：1003-8914(2016)-11-1515-03

收稿日期：(本文校对：李杰2015-09-07)

Treatment of Refractory Nephrotic Syndrome from the View of “Unsmooth Blood Circulation Results in Water Retention”

REN ZhiyingWANG ShirongFENG Qingqing

(Shanxi Institute of Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030012, China)

Abstract：In this paper, through summarizing that generations of physicians understanding of “unsmooth blood circulation results in water retention”, based on the clinical observation of refractory nephrotic syndrome and analysis the cause of its recurrent, we explored the etiology and pathogenesis of refractory nephrotic syndrome and microscopic pathology, drew a conclusion that stasis turbidity is the main factors of refractory nephrotic syndrome. Under the guidance of traditional medicine and modern medicine, the article provided the reference and basis for the clinical method to explore the treatment of refractory nephrotic syndrome, through summarizing the experience of teachers treat each refractory nephrotic syndrome from the view of “unsmooth blood circulation results in water retention”.

Key words：Unsmooth blood circulation results in water retention; Refractory nephrotic syndrome; Pathogenesis; Pathology; Therapeutic experience