输卵管妊娠腹腔镜下保守性手术后持续性异位妊娠19例临床分析

2016-03-10陈益珊陈少虹赖文妹

海南医学 2016年4期

关键词：持续性黄体甲氨蝶呤

陈益珊，陈少虹，赖文妹

(普宁市普宁华侨医院妇科，广东普宁 515300)

输卵管妊娠腹腔镜下保守性手术后持续性异位妊娠19例临床分析

陈益珊，陈少虹，赖文妹

(普宁市普宁华侨医院妇科，广东普宁 515300)

目的分析输卵管妊娠腹腔镜下保守性手术后持续性异位妊娠(PEP)的相关影响因素。方法回顾性分析250例输卵管妊娠腹腔镜下保守性手术患者的临床资料，采用病例对照的方法，根据术后是否发生PEP将患者分为PEP组及非PEP组，比较两组患者临床资料的差异。结果本组250例患者中有19例发生术后PEP(7.6%)，单因素分析结果显示，患者的停经时间、术前血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、术中是否使用甲氨蝶呤、术中是否清除妊娠的黄体、大于1 cm的组织标本是否灌袋取出与患者PEP的发生密切相关(P＜0.05)，而PEP与患者的年龄、包块的直径无明显关系(P＞0.05)。结论了解PEP的高危因素，严格掌握手术适应证，提高手术技巧，能够降低PEP的发生率。

输卵管妊娠保守性手术；持续性异位妊娠；因素

近年来，在异位妊娠的治疗中传统的开腹手术几乎被腹腔镜手术所替代，而在输卵管妊娠治疗中，腹腔镜保守性手术具有对机体创伤小、术后恢复较快等优点，尤其重要的是可以保留输卵管，不破坏患者的生育功能，因而临床应用愈加广泛。但是临床上也不断有报道指出持续性异位妊娠(Persistent ectopic pregnancy，PEP)是腹腔镜保守性手术治疗后最棘手的问题，而如何避免发生PEP是目前研究的重要内容。本研究回顾性分析了250例腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术患者的临床资料，并进行临床对照研究，通过分析PEP发生的原因以期望为临床PEP的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年1月至2014年12月期间我院因输卵管妊娠行腹腔镜下保守性手术的250例患者，年龄22～35岁，平均(27.8±6.4岁)；停经时间34～72 d，平均(47.8±12.7)d；异位妊娠部位为输卵管壶腹部或伞端部，患者均有生育要求，符合手术适应证(患侧输卵管未发生破裂，包块直径在3 cm以下)，所有患者均被明确告知术后PEP的风险。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉，常规建立CO2气腹，胚胎组织均可以被肉眼所见到，手术结束前盆腔冲洗彻底，术后送检病理检查被证实为输卵管妊娠。32例患者采用输卵管胚胎吸除/挤出术，从伞端将胚胎组织取出或挤出，其余218例患者进行输卵管切开取胚胎术治疗。黄体清除术：一般情况下，妊娠黄体位于妊娠输卵管的同侧卵巢表面，将其剔除后采用电凝止血。标本的取出可用勺状钳夹直接经Trocar取出输卵管包块直径＜1 cm的组织，而对于1 cm以下的组织则采用自制标本袋取出。术中通过腰穿针将稀释后的甲氨蝶呤(MTX)注射于输卵管肌层内(妊娠物种植处)。

1.3 观察指标根据术后是否发生PEP将患者分为PEP组及非PEP组，比较两组患者年龄、停经时间、术前血β-HCG、包块的直径、术中是否使用甲氨蝶呤、术中是否清除妊娠黄体、大于1 cm的组织标本是否灌袋取出等临床资料的差异。

1.4 术后PEP的诊断标准保守治疗异位妊娠的过程中胚胎被不完全的去除或杀死，残留的滋养叶细胞功能仍可持续的予以保留，术后血β-HCG水平出现下降缓慢或上升，应用MTX治疗者或者术后2周内因再次出现下腹痛和内出血征象需要接受二次手术治疗者。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组250例患者中有19例发生术后PEP(7.6%)，231例(92.4%)患者未发生PEP，两组患者在停经时间、术前血β-HCG、术中是否使用甲氨蝶呤、术中是否清除妊娠黄体、大于1 cm的组织标本是否灌袋取出等方面比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 各有关因素与PEP发生情况比较[例(%)]

3 讨论

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，是孕产妇的主要死亡原因之一[1]，近年来其发病率在未育年轻妇女者中逐年增高。随着现代微创技术的发展和微创观念的深入人心，腹腔镜手术已在国内普遍开展，腹腔镜保守手术由于具有微创、快捷、高效、术后恢复快以及无明显疤痕等优点成为治疗输卵管妊娠的首要选择。对于有生育要求的年轻妇女，腹腔镜保守治疗获得了广泛应用[2，3]。但在腹腔镜保守性手术治疗过程中可能发生异位妊娠组织的残留，导致腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术后最常见的并发症PEP的发生[4-5]。PEP的发生在严重时可对患者的生命造成威胁，腹腔镜手术治疗异位妊娠导致PEP的发生率为3%～20%[6]。我们的观察对象中，输卵管异位妊娠腹腔镜保守性手术治疗后PEP的发生率为7.6%，与上述数据相符合。

总结输卵管妊娠保守性手术后PEP的相关影响因素，对于防治该疾病具有重要的临床意义[7]。本研究结果显示PEP组患者术前血β-HCG水平＞2 000 IU/L的比例明显高于非PEP组，与古岭梅等[8]的报道相一致。其原因在于滋养细胞侵蚀浆膜层及肌层等的机会与术前血β-HCG水平有关，腹腔镜保守性手术的不足在于难以完全清除所有的滋养细胞的，少数残留的滋养细胞如果发生持续的生长则可能导致发生PEP[9]。研究对象中，术中清除妊娠黄体的患者其PEP的发生率也明显降低，孕早期受精卵滋养层形成时β-HCG开始被微量的分泌，以维持月经黄体，妊娠黄体形成后对雌激素、孕酮的产生起到进一步的促进作用，从而使妊娠得到维特[10]。孕酮是保障妊娠得以维持的最主要的激素，β-HCG与LH一样也具有促黄体的作用，并使之转化为妊娠黄体，胚胎的合体滋养细胞又被妊娠黄体分泌的17-羟孕酮反过来作用，形成的这一循环一直持续至孕酮被植入的胎盘自身分泌(孕8周左右)，因此，妊娠黄体切除则可将此循环予以阻断[11]。甲氨蝶呤具有滋养细胞高度敏感的特性，可使滋养细胞坏死、溶解，术中应用可以起到抑制胚胎滋养细胞分裂的作用。我们的研究也表明术中应用MTX的患者其PEP的发生率也明显降低。一般认为行腹腔镜保守手术时应彻底清理妊娠物，特别要注意对着床部位进行彻底清理。本研究中，PEP组患者直径≤1 cm的组织标本未灌袋取出的比例明显高于非PEP组，PEP病灶多位于子宫直肠陷窝、子宫膀胱反折处，其位于盆腔取标本侧而并非术侧输卵管上，因而取标本方法不当可引起在腹腔内再次种植滋养细胞，从而引起继发的腹腔妊娠。因此我们在行腹腔镜输卵管异位妊娠手术时应注意保持组织标本完整，尽量采取将标本放入标本袋的方式取出标本，而不应直接将标本从Trocar孔直接取出，避免妊娠物在去除标本的过程中在腹腔散落。避免将妊娠物暴露在勺状钳外，以防止其经Trocar挤压被排入腹腔，导致发生术后PEP。此外，必须重视对取出组织标本后存放标本位置的冲洗，因为术者一般习惯性的将组织标本安放于子宫膀胱返折腹膜处，然后再将其放置标本袋并取出，妊娠物容易在钳夹翻动装入标本袋的过程中发生脱落、种植的情况。

本研究表明PEP组停经时间＜40 d的患者比例明显高于非PEP组，分析其原因可能在于停经＜40 d时，因病灶较小不容易完全被肉眼清晰看到，术中较难准确地判断病灶位置，使其难以完全取出，故容易发生PEP。研究结果表明，腹腔镜输卵管异位妊娠保守手术术后PEP的发生与停经时间、术前血β-HCG、术中是否使用甲氨蝶呤、术中是否清除妊娠黄体、≥1cm的组织标本是否采用灌袋取出密切相关，而与患者的年龄、包块直径没有密切关系。

综上所述，患者的停经时间、术前血β-HCG、术中是否使用甲氨蝶呤、术中是否清除妊娠的黄体、≥1 cm的组织标本、是否灌袋取出与术后PEP的发生密切相关术。为减少腹腔镜保守性手术后PEP的发生率，我们应严格掌握异位妊娠保守性手术的手术指征，并尽量于术中使用甲氨蝶呤，术中对妊娠黄体进行清除，将≥1 cm的组织标本予灌袋取出。

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