关节镜辅助小切口入路中空螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

魏国，梁杰，茹能，尚峥晖，陈剑锋

(三峡大学人民医院骨科，湖北 宜昌 443000)

关节镜辅助小切口入路中空螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

魏国，梁杰，茹能，尚峥晖，陈剑锋

(三峡大学人民医院骨科，湖北 宜昌 443000)

目的讨关节镜辅助小切口入路中空螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的方法和疗效。方法我院2013年1月至2014年10月共收治28例急性后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者，均采用膝关节镜辅助下联合腘窝后内侧小切口入路切开复位、空心螺钉固定，术后予伸直位支具固定，指导其功能锻炼。术后定期复查膝关节正侧位片，采用膝关节活动度，国际膝关节评分委员会(IKDC)和Lysholm评分标准评估术后膝关节功能。结果28例患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均(14.8±2.3)个月；切口均Ⅰ期愈合，无切口感染及延迟愈合、下肢深静脉血栓形成、腘窝神经血管损伤等并发症。随访期间，复查膝关节正侧位X线片提示骨折复位良好，所有患者均无屈伸膝活动受限，仅1例患者后抽屉试验弱阳性，余未见明显术后并发症。术后6个月膝关节活动度，IKDC评分[(48.7±7.8)分vs(90.7±4.2)分]和Lysholm评分[(52.2±9.3)分vs(93.8±4.6)分]数据分别进行t检验，差异均有统计学意义(P＜0.05)。根据膝关节Lysholm评分标准，优20例，良6例，可2例。术后IKDC评分A级23例，B级4例，C级1例。结论关节镜辅助小切口入路中空螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床疗效确切，且操作方便、安全，内固定可靠，值得临床推广应用。

后交叉韧带；骨折；关节镜；小切口；中空螺钉；疗效

后交叉韧带(Posterior cruciate ligament，PCL)是维持膝关节稳定的重要结构，其胫骨止点撕脱骨折是PCL断裂的一种特殊类型。该损伤会导致膝关节后向不稳及旋转不稳，若不及时治疗，恢复其稳定性，将会导致创伤性关节炎及膝关节早期退变的发生[1]。后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折占急性膝关节损伤的3%～45%，其中35%为移位性骨折，需及时手术治疗，解剖复位[2]。我院近年来采用关节镜辅助小切口入路中空螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者，取较好的临床治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年10月在我院治疗的28例急性后交叉韧带止点撕脱骨折患者，手术时间为伤后3～12 d，平均(6.9±3.2)d。其中男性18例，女性10例，年龄23～52岁，平均(34.5±8.4)岁；受伤原因包括交通伤14例，摔伤8例，运动伤4例，砸伤2例；骨折按Meyer分型，Ⅱ型移位9例，Ⅲ型19例。患者术前均行患膝正侧位片、三维CT和MR检查，后抽屉实验为阳性，确诊为PCL胫骨止点撕脱骨折，无PCL断裂，无合并其他韧带损伤。所有手术由同一组医师完成。

1.2 手术方法 患者取侧卧位，硬膜外麻醉或腰麻，常规消毒铺巾，止血带趋血，取前内、外侧入路探查关节腔，大量盐水冲洗，清除关节腔内积血，探查关节腔内是否有半月板、交叉韧带及软骨等合并性损伤。再将镜头于后交叉韧带体部近端与股骨内侧髁之间的间隙进入后关节囊，探钩检查后交叉韧带张力及完整性，均可见后交叉韧带有不同程度的松弛，滑膜组织充血，但其完整性可。其中13例可见PCL胫骨止点骨折并向上分离移位，有血凝块和软组织填充于骨折端之间。其中，合并半月板损伤6例，关节腔内游离软骨碎片3例，行关节腔彻底冲洗及半月板修整等处理。然后，在助手的协助下充分暴露患肢腘窝，取腘窝横纹正中偏下切口，沿腓肠肌内侧头内缘向下纵行切开3 cm左右，将腓肠肌内侧头连同腘血管神经束拉向外侧，显露后关节囊，并切开暴露骨折区，清理骨折断端处积血及嵌入的软组织后复位。然后，与胫骨平台关节面成15°～30°的方向钻入2枚1.0 mm细克氏针交叉固定骨块，再沿导针拧入1～2枚4.0～4.5 mm空心螺钉，可根据牢固程度决定是否加垫片固定。最后，依次逐层缝合切口，行后抽屉试验阴性，关节镜下再次探查后交叉韧带张力可，彻底冲洗，关节腔内置引流管，缝合包扎。

1.3 术后处理 术后患侧膝关节伸直位支具固定两周，术后第一天行股四头肌等长收缩、直腿抬高训练及踝泵运动，术后48 h拔出引流管。术后第3周开始行膝关节30°内屈伸功能锻炼，逐渐加大膝关节屈伸度，第4周膝关节屈曲达到90°，术后6～8周恢复正常，并在支具的保护下部分负重锻炼，12周后可完全负重锻炼。术后定期随访，了解骨折愈合情况、膝关节稳定性及活动度，按Lysholm膝关节评分[3]及IKDC评分标准[4]评估患肢功能。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，检验水准取双侧α=0.05。

2 结果

28例患者获得12～18个月[平均(14.8±2.3)个月]的随访。本组手术均顺利完成，手术时间42～90 min，平均(62±8)min，术后均14 d拆线，切口Ⅰ期愈合，无切口感染及延迟愈合、下肢深静脉血栓形成、腘窝神经血管损伤等并发症。术后X线检查示骨折均解剖复位，术后3个月复查X线片提示所有患者骨折线消失，骨性愈合。随访期间无螺钉松动、断钉及骨折移位，均无明显屈伸活动受限，仅1例患者后抽屉试验弱阳性，余未见明显术后并发症。典型病例如图1和图2。

图1 术前膝关节X线正侧位片示MeyerⅢ型骨折

图2 术后膝关节X线正侧位片示骨折解剖复位

术前患膝关节Lysholm评分为42～61分，术后6个月Lysholm评分为89～97分，术后评分较术前明显提高。术后Lysholm评分优20例，良6例，可2例。术前IKDC评分41～62分，术后6个月为85～94分，较术前评分提高。术后6个月评分A级23例，B级4例，C级1例。术前膝关节活动度为80°～110°，术后为110°～130°，术后膝关节活动度得到明显的提高，见表1。

表1 术前与术后6个月膝关节Lysholm、IKDC评分与膝关节活动度比较(±s，分)

表1 术前与术后6个月膝关节Lysholm、IKDC评分与膝关节活动度比较(±s，分)

时间Lysholm评分IKDC评分 膝关节活动度(°)术前术后6个月t值P值52.2±9.3 93.8±4.6 6.85＜0.001 48.7±7.8 90.7±4.2 5.98＜0.001 96±14 124±7 4.26＜0.001

3 讨 论

3.1 受伤机制及其分型 后交叉韧带(PCL)是膝关节内最强壮的韧带，对抗外力的强度相当于前交叉韧带的两倍，是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，主要防止胫骨后移及限制关节过伸、旋转及侧方活动，相当于膝关节旋转活动轴[5]。后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折是后交叉韧带断裂的一种特殊类型，其受伤机制主要是在屈膝时胫骨上段受到直接向后的暴力或膝关节过伸暴力，导致后交叉韧带受张力突然增高，撕脱胫骨髁间后嵴，从而导致膝关节不稳定，易诱发关节软骨及半月板损伤、创伤性关节炎。Meyers根据骨折断端移位情况将其分为3型[6]：Ⅰ型无移位；Ⅱ型为骨折的一侧有连接另一侧移位的悬吊骨折；Ⅲ型为完全分离的撕脱骨折，呈游离状。

3.2 手术适应证及内固定的选择 由于PCL胫骨止点解剖位置的特殊，它的一部分在关节囊外，当其骨折后滑膜组织及关节囊等软组织易嵌夹在骨折断端，影响骨折愈合，易造成PCL功能不全，导致膝关节直向和旋转不稳定。如不及时治疗，随着膝关节无限制的活动，会增加骨折移位程度，导致膝关节后向松弛度的增加，加大膝关节轴向不稳定，进一步影响其他结构的损伤[7]。因此，笔者认为后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折应早期手术复位和内固定治疗，恢复膝关节的稳定性；并早期行膝关节的功能锻炼，防止关节僵直等并发症。对于Ⅰ型骨折可行石膏外固定保守治疗，但具体情况可根据患者症状、体征及其需求来决定是否手术治疗，对于Ⅱ、Ⅲ型骨折主张积极手术治疗[8]。对于内固定的选择有多种，主要包括中空拉力螺钉、可吸收螺钉、钢丝或超强缝线、带线锚钉等材料，可根据骨折块大小、断端移位情况，手术入路的不同及术者掌握操作技术的不同来选择。对于骨折块过小或碎裂时，可选用钢丝或超强缝线、带线锚钉进行固定，但其共同的缺点是固定的强度不够，影响后期的康复锻炼。一般对于＜10 mm的骨折块可用超强缝线缝合，但对于粉碎性骨折仍存在固定失败的风险，而对于10～20 mm大小的骨折片可行钢丝或带线锚钉固定；单个的较大骨折片(＞20 mm)一般选择中空螺钉固定[9]。可吸收螺钉或带线锚钉虽然不用二次手术取出内固定物，但因固定强度不够，且抗旋转力较弱，不能及早进行康复锻炼[10-11]。In等[12]通过比较空心螺钉和缝合固定两种内固定的生物力学强度，发现空心螺钉的固定强度要比缝合的牢靠，有利于早期进行功能锻炼。

3.3 关节镜辅助小切口及中空螺钉固定的优势 我院采用关节镜辅助小切口入路中空螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，固定牢靠，均取得了满意的疗效。现主要的手术方式是关节镜微创治疗和传统的开放手术。传统的手术方式虽然均可获得清晰的视野，可在直视下复位骨折块，保证解剖复位，并可针对骨折块的大小或粉碎性骨折选择合适的内固定等优点。但是，不管如何改进切口入路，均存在损伤血管神经的可能性，并且手术创伤大，术后易出现手术切口瘢痕愈合、关节囊挛缩及膝关节僵硬等并发症，不利于术后康复。由于PCL胫骨止点位置较深，关节间隙狭窄，关节镜微创治疗操作难度大，对于手术医生要求高，视野的限制会导致不能完全解剖复位，固定不够坚固[13]。然而，关节镜下结合有限的小切口入路治疗PCL胫骨止点撕脱骨折具备以下优势：(1)可以对半月板、关节软骨及滑膜等合并损伤进行修复，避免了传统手术对合并损失有效诊治的缺点；(2)有效减少了对膝关节后方重要的血管神经及稳定结构的损伤，减少了术后并发症的发生率；(3)手术创伤小，术后瘢痕小，可获得清晰的视野，能够达到完全的解剖复位和坚强的内固定，有利于术后早期康复锻炼。中空螺钉固定运用范围广，可在导针的配合下，使骨折断端完全解剖复位且固定牢靠。对于较小的骨折块可在垫片的配合下选择直径小的中空螺钉；骨折块较大时，可用两枚合适的中空螺钉来获得坚强的固定。该手术对于术者要求不高，操作容易，固定牢靠，不宜出现松动、断钉等现象，可早期行康复锻炼。

综上所述，关节镜辅助小切口入路中空螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，充分利用了关节镜的创伤小、操作安全、恢复快、可同时处理合并损失的优点，结合有限的小切口在直视下解剖复位，通过中空螺钉获得了坚强的内固定，尽可能地恢复后交叉韧带功能，维持关节的稳定。彼此间有效的结合，减小了手术创伤，避免了术中血管神经损伤与术后并发症的发生，是一种安全有效的治疗方法。

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R683.42

B

1003—6350（2016）04—0631—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.040

2015-06-30)

梁杰。E-mail：yixuewg@yeah.com