合并非梗死相关血管慢性完全闭塞病变对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响

陈豪，杨健松，李招芬，陈大楸

(1.中国人民解放军第92医院心内科，福建 南平 353000；2.漳州市芗城区94755部队医院，福建 漳州 363000；3.安徽医科大学临床医学院，安徽 合肥 230601)

合并非梗死相关血管慢性完全闭塞病变对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响

陈豪1，杨健松2，李招芬3，陈大楸1

(1.中国人民解放军第92医院心内科，福建 南平 353000；2.漳州市芗城区94755部队医院，福建 漳州 363000；3.安徽医科大学临床医学院，安徽 合肥 230601)

目的 研究合并非梗死相关血管慢性完全闭塞(CTO)病变对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者预后的影响。方法选取2014年3月至2015年3月中国人民解放军第92医院心内科收治的170例经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性STEMI患者为研究对象，其中合并非梗死相关血管慢性完全闭塞者20例(CTO组)，非梗死相关血管无慢性完全闭塞者150例(无CTO组)。比较两组患者的临床特征、介入治疗情况及随访结果，并分析影响患者预后的危险因素。结果与无CTO组比较，CTO组糖尿病、既往心肌梗死、多支血管病变及心源性休克患者所占比例较多，分别为40.0%、15.0%、100.0%及35.0%；无CTO组患者院内死亡率为6.3%，明显低于CTO组的21.4%，且两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)；CTO组患者在6个月及一年时的心血管病变死亡发生率为28.5%、35.7%，明显高于无CTO组的5.5%、8.7%，且差异均有统计学意义(P＜0.05)。通过COX回归分析发现糖尿病、左室射血分数＜40%、心源性休克、梗死相关血管为左前降支以及年龄＞75岁是影响患者预后的独立危险因素。结论非梗死相关血管慢性完全闭塞病变可增加急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗的死亡率，而且患者预后多不良。

慢性完全闭塞病变；经皮冠状动脉介入治疗；急性ST段抬高型心肌梗死；预后

临床上将冠状动脉闭塞至少3个月以上的病变称为慢性完全闭塞病变[1-2]，在急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗中，出现非梗死相关血管的慢性完全闭塞病变较为常见[3-5]，急性ST段抬高型心肌梗死患者非梗死相关血管合并慢性完全闭塞病变所占比例为10%～11%[6]。有研究指出，合并非梗死相关血管慢性完全闭塞病变患者临床预后较差[7]，本研究通过对急性ST段抬高型心肌梗死患者行皮冠状动脉介入治疗，分析合并非梗死相关血管慢性完全闭塞病变对行皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者的预后影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2015年3月在中国人民解放军第92医院接受皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者170例，所有急性ST段抬高型心肌梗死患者出现心肌梗死症状到行皮冠状动脉介入治疗的时间均小于10 h。根据非梗死相关血管是否存在慢性完全闭塞(CTO)病变，将研究对象分为合并非梗死相关血管慢性完全闭塞组(CTO组)20例和非梗死相关血管无慢性完全闭塞组(无CTO组)150例。

1.2 研究方法 收集患者的年龄、性别、是否吸烟、有无糖尿病、高血压、肾功能不全及心肌梗死等临床资料。所有接受皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者术前均给予350～550 mg的氯吡格雷和150～250 mg的阿司匹林，术中给予70～90 U/kg肝素，术后需长期服用氯吡格雷70 mg/d、阿司匹林90 mg/d。记录两组患者的临床特征、介入治疗情况及随访结果，并分析影响患者预后的危险因素。

1.3 随访记录 对所有患者进行为期一年的随访，记录患者在6个月及一年时的生存状态。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.5统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用COX回归分析法对可能影响患者预后的危险因素进行分析，并绘制生存曲线图。

2 结 果

2.1 两组患者的临床治疗情况比较 与无CTO组比较，CTO组糖尿病、既往心肌梗死、多支血管病变患者所占比例较高，CTO组患者出现心源性休克的概率较大，提示临床手术过程中，患者容易出现心脏骤停或心室颤动的情况，需要进行心肺复苏治疗。两组患者在年龄、性别、高血压、肾功能不全、高胆固醇血症等方面比较差异无统计学意义。CTO组患者经皮冠状动脉介入治疗后，肌钙蛋白T峰值水平明显升高，梗死相关动脉TIMI 3级血流恢复率及左室射血分数明显降低，见表1。

2.2 两组患者随访记录比较 无CTO组患者院内死亡率为6.3%，明显低于CTO组的21.4%，且两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。通过一年随访记录发现，CTO组和无CTO组分别有14例和127例患者顺利完成随访，CTO组患者在6个月及一年时心血管病变死亡的发生率明显高于无CTO组，CTO组患者一年因心力衰竭、心绞痛、心肌梗死住院或再次血运重建的发生率明显高于无CTO组，且差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者临床治疗情况及基本特征比较[例(%)]

表2 两组患者的随访记录比较[例(%)]

2.3 两组患者预后影响因素 通过比较两组患者的院内死亡率和一年死亡率发现，CTO组明显高于无CTO组。由生存曲线图(图1)可知，无CTO组患者的生存率明显高于CTO组，且两者差异有统计学意义(P＜0.05)。采用COX回归分析法表明糖尿病、左室射血分数＜40%、心源性休克、梗死相关血管为左前降支以及年龄＞75岁是患者院内死亡和一年死亡的独立危险因素，此外，合并非梗死相关血管慢性完全闭塞是院内死亡的独立因素，肾功能不全及多支血管病变是一年死亡的独立危险因素，见表3。

图1 生存曲线图

表3 两组患者预后影响因素

3 讨 论

本研究发现，合并非梗死相关血管慢性完全闭塞病变对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后较差，非梗死相关血管慢性完全闭塞在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的发生率为11.8%，且该类患者具有较高的合并症发生率[8]，例如心肌梗死、糖尿病等症状。本研究还发现，非梗死相关血管慢性完全闭塞能增加急性ST段抬高型心肌梗死患者的死亡风险，说明合并非梗死相关血管慢性完全闭塞是该类患者院内死亡的独立危险因素[9]，但并非患者一年死亡的独立危险因素。

本研究显示，导致合并非梗死相关血管慢性完全闭塞病变的急性ST段抬高型心肌梗死患者死亡率增加的因素有多种，究其原因分析如下：一种可能情况是该类患者的梗死面积相对较大，当梗死动脉的侧支血流为慢性完全闭塞病变所在的冠状动脉远端供血时，除由梗死相关动脉供血的心肌区域以外，其侧支供应的慢性完全闭塞病变相关供血区也可能成为梗死面积[10]。另一种可能情况是由于合并非梗死相关血管慢性完全闭塞而引起冠状动脉远端侧支血流供应不足，导致微血管缺血，从而增大对血流再灌注的损害，患者术后愈合延迟[11]。该种情况与研究中CTO组患者接受皮冠状动脉介入治疗后，梗死相关动脉TIMI 3级血流恢复率水平一致[12]。

本研究表明，合并非梗死相关血管慢性完全闭塞的急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后的院内死亡率、随访6个月及随访一年时的主要终点事件发生率明显高于非梗死相关血管无慢性完全闭塞者，主要终点事件包括因心力衰竭、心绞痛、心肌梗死住院、再次血运重建、心血管死亡[13]。在20例合并非梗死相关血管慢性完全闭塞的急性ST段抬高型心肌梗死患者中，有2例合并心源性休克的患者在接受皮冠状动脉介入治疗后，非梗死相关血管的慢性完全闭塞病变得到疏通，但这2例患者均在住院期间因心血管事件死亡。因此，只有在把握性和安全性较大的前提下，才可以进行非梗死相关血管的慢性完全闭塞病变的同期干预[14]。本研究结果提示，影响急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的因素可能有既往心肌梗死病史、患者高龄、冠状动脉造影所见的低TIMI血流分级、糖尿病、心原性休克等[15]。

综上所述，非梗死相关血管慢性完全闭塞病变可增加急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗的死亡率，而且患者预后多不良。本院此次探究的合并非梗死相关血管慢性完全闭塞病变对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后影响这一课题受研究样本量相对较少的局限性，相关问题还未进行深入研究，有待今后收集大批量样本进一步研究探讨。

[1]黄少华,孙育民,王骏,等.合并慢性完全闭塞病变的急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床预后[J].国际心血管病杂志,2015,42 (4):278-281.

[2]张慧平,艾虎,李辉,等.非梗死相关血管慢性完全闭塞对行急诊介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响[J].中国循环杂志,2016,31(1):87-91.

[3]葛智儒,邱建平,陆纪德,等.合并慢性非梗死相关动脉完全阻塞患者急性ST段抬高心肌梗死直接PCI预后分析[J].介入放射学杂志,2010,19(9):678-681.

[4]魏刘东,周旭晨,郑晓群,等.高龄ST段抬高急性心肌梗死患者介入治疗的临床评价[J].中华心血管病杂志,2004,32(z1):107-109.

[5]于佳新,刘晓坤,张琦,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者非梗死相关动脉的治疗[J].中国老年学杂志,2015,41(19):432-435.

[6]刘呜,张峰,葛雷,等.冠状动脉多支血管病变和慢性完全闭塞性病变对急性ST段抬高型心肌梗死患者住院期间预后的影响[J].上海医学,2015,17(3):199-204.

[7]潘洪涛,高鹏,王旭渤,等.急性ST段抬高心肌梗死合并非梗死相关动脉慢性完全闭塞直接PCI预后观察[J].中国临床研究,2011, 24(11):972-974.

[8]徐玲霞,陈康寅,李广平.多支血管病变ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治疗策略选择[J].山东医药,2015,55(15):99-101.

[9]宋伯宁,黄锋.急性ST段抬高型心肌梗死院前院内一体化救治策略[J].海南医学,2013,24(12):1796-1799.

[10]王健,颜红兵,郑斌,等.急诊介入治疗对非梗死相关动脉灌注的影响[J].中华急诊医学杂志,2011,20(9):971-975.

[11]魏宇淼,陈芬,邓珊,等.无明显ST段抬高的急性单支冠状动脉完全血栓闭塞所致急性心肌梗死临床特征分析[J].临床心血管病杂志,2015,27(6):594-597.

[12]张晶,王庆胜,杨红梅,等.急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗后非梗死相关血管病变的处理策略[J].中国急救医学,2014,36(9): 217-219.

[13]胡方斌,玉井秀男,许永勝,等.经皮冠状动脉介入治疗慢性完全闭塞性病变的疗效观察[J].中华老年医学杂志,2004,23(7):479-481.

[14]廖旺,李斌,王圣,等.急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术前应用替罗非班近期疗效分析[J].海南医学,2011,22(17):16-18.

[15]许敏,郭金成,张海滨.合并慢性闭塞病变的急性心肌梗死患者临床特点和近期预后分析[J].首都医科大学学报,2015,36(6): 969-973.

Effect of chronic total occlusion in a non-infarct-related artery on the prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction.

CHEN Hao1,YANG Jian-song2,LI Zhao-fen3,CHEN Da-qiu1. 1.Department of Cardiology,No.92 Hospital of Chinese People's Liberation Army(PLA),Nanping 353000,Fujian,CHINA; 2.Zhangzhou City Xiangcheng District 94755 Army Hospital,Zhangzhou 363000,Fujian,CHINA;3.Clinical Medical School,Anhui Medical University,Hefei 230601,Anhui,CHINA

ObjectiveTo study the effect of chronic total occlusion(CTO)in a non-infarct-related artery on the prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI).MethodsOne hundred and seventy patients with acute STEMI treated by percutaneous coronary intervention(PCI)in the Department of Cardiology,No.92 Hospital of Chinese PLAfrom March 2014 to March 2015 were selected,including 20 patients with chronic total occlusion in a non-infarct-related artery(CTO group)and 150 patients without chronic total occlusion in a non-infarct-related artery(non-CTO group).The clinical data,interventional therapy status,follow-up results of the two groups were compared,and the risk factors of short-term and long-term prognosis were analyzed.ResultsIn CTO group,patients with diabetes,previous myocardial infarction,multivessel disease and cardiogenic shock accounted for 40.0%, 15.0%,100.0%and 35.0%,which were significantly higher than those of non-CTO group.The hospital mortality rate was 6.3%in non-CTO group,which was significantly lower than that of CTO group of 21.4%(P＜0.05).The 6-month and one-year cardiovascular disease death rates were 28.5%,35.7%,significantly higher than those of non-CTO group of 5.5%,8.7%(P＜0.05).Cox regression analysis showed that diabetes,left ventricular ejection fraction less than 40%,cardiogenic shock,infarct-related left anterior descending,and age more than 75 years were the independent prognostic factors.ConclusionChronic total occlusion of non-infarct-related artery can increase the mortality rate of percutaneous coronary intervention in patients with acute STEMI,and the prognosis is often poor.

Chronic total occlusion;Percutaneous coronary intervention;ST-segment elevation myocardial infarction;Prognosis

R542.2+2

A

1003—6350（2016）24—3978—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.24.007

2016-05-19)

陈大楸。E-mail：chenghaoc86@sina.com