基于工分制原理的基本公共卫生与基本医疗服务经费统筹管理的理论探讨

李 明，张 韬，王洪兴，厉 勤，李幼子

基于工分制原理的基本公共卫生与基本医疗服务经费统筹管理的理论探讨

李 明，张 韬，王洪兴，厉 勤，李幼子

【摘要】基本公共卫生和基本医疗服务经费的统筹管理，为基本公共卫生和基本医疗服务内容整合和资源整合提供了契机，而工分制原理则为这种契机创造了技术条件：工分制原理首先解决了经费核算问题，为社区卫生服务机构解决了后顾之忧；通过工分制原理构建经费分配机制，保证了信息透明性，有利于社区卫生服务机构绩效考核和机构内员工绩效考核机制的建立，从而有效引导供方行为；基于工分制原理构建的经费分配机制，可以通过供方间接引导居民就医行为，也可以通过价格杠杆和分配奖励促使居民与医务人员一起为提高自身健康水平和节约经费努力。本研究尚处于理论阶段，研究成果的可行性还有待实践的检验。

【关键词】基本公共卫生服务；基本医疗服务；经费统筹；工分制原理

李明，张韬，王洪兴，等.基于工分制原理的基本公共卫生与基本医疗服务经费统筹管理的理论探讨[J].中国全科医学，2016，19(4)：392-396.[www.chinagp.net]

Li M，Zhang T，Wang HX，et al.Theoretical discussion of coordinated fund management of basic public health and basic medical services based on the principle of labour voucher[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：392-396.

Theoretical Discussion of Coordinated Fund Management of Basic Public Health and Basic Medical Services Based on the Principle of Labour VoucherLIMing，ZHANGTao，WANGHong-xing，etal.HealthandFamilyPlanningCommissionofPudongNewArea,Shanghai200125，China

【Abstract】While the coordinated management of fund for basic public health and basic medical services provides an opportunity for the integration of content and resources of basic public health and basic medical services,the principle of labour voucher creates technical conditions for this opportunity: the principle of labour voucher has resolved the financial accounting issues,eliminating the following problems of community health services;the building of the mechanism of funds allocation by the principle of labor voucher could ensure the transparency of information and is conducive to the establishment of performance appraisal system for community health service settings and their staffs,effectively guiding supply-side behavior;the fund allocation mechanism could also guide residents′ health seeking behavior indirectly through the supply side,and promote residents and medical staffs to improve their health and save fund together by price leverage and reward allocation.The study is still at theoretical stage,thus the feasibility of the research result needs to be further tested.

【Key words】Basic public health services;Basic medical services;Fund coordination;Principle of labour voucher

2009年4月发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，强调“以保障人民健康为中心、以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点”[1]。这里的基本医疗卫生服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务两大部分[2]，共同构成了基层医疗机构的卫生服务内容。基本公共卫生服务与基本医疗服务具有同质性，均为公共产品；具有公益性，均是以保障居民健康为目标[3]，分别应用于居民不同的健康阶段。作为公共产品，要实现基本公共卫生服务和基本医疗服务的合理生产和消费，关键在于经费的有效管理。目前，我国实施基本公共卫生与基本医疗经费分离管理，健康保障的完整性被割裂，前后的衔接不连贯，无法相互协作、控制费用、共同为“守护国民健康”发挥作用，最终出现了我国当下的医疗卫生问题：一线医务人员工作越做越多、越做越累，经费投入总显示出不足，居民的健康也并没有出现明显的改善。对此，本课题组提出的解决办法是，在“同一机制”内整合基本公共卫生服务和基本医疗服务(以下简称“双基服务”)，实现经费的统筹管理。经费的统筹管理包含经费筹集和经费分配两方面内容：在经费筹集方面，如何建立机制统筹核算经费额度？在经费分配方面，如何建立机制引导供方和需方行为？本文基于课题组于2014年提出的工分制原理[4]，以上海市浦东新区惠南镇为例，对经费统筹管理机制的建立进行理论探讨。

1基于工分制原理的经费筹集机制探讨——经费额度的确定

“双基服务”经费额度的确定取决于两个方面：一是经费覆盖范畴，二是服务供给量。首先，“双基服务”经费额度的确定取决于经费覆盖范畴。改革开放以来，为适应经济体制改革和满足人民医疗保障需求，我国先后在城市和农村建立覆盖城乡居民的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度以及新型农村合作医疗制度，明确了基本医疗服务的经费报销范畴和报销比例；并于2009年启动基本公共卫生服务项目，至今已推出国家基本公共卫生服务项目第四版(2014版)[5]，且明确指出，基本公共卫生服务的所有项目由政府买单。因此，我国“双基服务”经费实际上是为《国家基本公共卫生服务项目一览表》中所有项目的生产全额买单，为基本医疗保障制度内规定的服务项目的生产按约定比例部分买单。另外，“双基服务”经费额度的确定，还取决于服务供给量。在医疗卫生资源充足的情况下，服务供给量取决于需方需要量，即某项服务需方实际需要数量；而在医疗卫生资源不足的情况下，为保证居民享受医疗保障的公平性，经费买单项目的供给量也应根据需方需要量来定。由此可见，“双基服务”经费额度的确定，除了受制于国家规定的经费覆盖范畴，也就是买单服务项目和买单比例外，还取决于由需要决定的各项买单服务的供给量。

工分制原理应用于“双基服务”经费筹集额度的核算，首先解决的是基于需要的供方供给量核算。在所有基本公共卫生服务和基本医疗服务项目工分(即标化工作量)确定的前提下，综合考虑区域的医疗卫生工作重心(即权重)、服务相关人群总人数、适用条件满足率(即调节系数)、每年每人享受服务次数等因素，可实现对区域内满足需方需要的单项服务供给量的核算，即每个项目的总供给量=项目分值×权重×相关人群总人数×调节系数×次数(每人每年)。其次，以该供给量乘以政府部门核算的区域内单个工分(即标化工作量)补贴标准和补贴比例，即为区域该年度开展该项服务所需经费额度，最后将所有服务项目的经费额度加总，即得到该区域的年度经费总额。

以惠南镇各村/居委“为35岁以上人群量血压”项目为例。作为标准工作量，“为35岁以上人群量血压”的项目工分值赋为1；由于该服务不属于惠南镇2014年度重点执行项目，工作权重被本课题组所在社区卫生服务中心的管理层以及区卫生局卫生管理人员赋为0.6；该项服务应为所有35岁以上居民提供，因此适用条件满足率为1，服务相关人群总人数为惠南镇各村/居委35岁以上居民人数；“为35岁以上人群量血压”，依据国家规定是1年开展1次；该项服务属于国家基本公共卫生服务范畴，是由政府全额买单。假设惠南镇为单个工分的补贴标准为x元，则结合2013年底惠南镇各村/居委的人口年龄结构和人口数量，各村/居委2014年在该项服务上应获得的供给量和经费额度见图1。以此类推，将核算出的所有项服务所需经费额度加总，即为惠南镇各村/居委的2014年“双基服务”经费总额。

2基于工分制原理的经费分配机制探讨

“双基服务”经费的筹集是以保障居民公平地获取基本医疗卫生为目的，而“双基服务”经费的分配，则是在保障居民获取基本医疗卫生保障公平性的同时，力求激发服务供需双方活力，引导供需双方共同为居民健康水平的提升而努力。工分制原理则是在创造这种引导机制下产生。

2.1经费分配对供方的行为引导“双基服务”经费分配机制会对服务供方收入产生直接影响。我国目前对于“双基服务”的主要提供者——社区卫生服务机构经费采用收支两条线管理，即社区卫生服务机构的所有收入全部上缴政府，支出全部由政府预算支出。这种管理机制，“从制度上保障了社区卫生服务机构正常运作所需的一切经费，使社区医务人员在无任何后顾之忧的情况下安心提供服务，有利于扭转社区医务人员的“趋利动机”[6]，但也存在一些弊端，突出表现在考核主体与对象信息不对称，社区卫生服务机构绩效管理失灵[7]，机构运营亏损日益加剧，政府补助压力加重[8]。为此，有学者提出赋予社区卫生服务机构收支结余分配权[7]的办法来破除绩效管理失灵的魔咒。

注：1～50分别代表西门村、民乐村、城北村、红光村、明光村、塘路村、长江村、陆路村、灶路村、勤丰村、惠东村、英雄村、永乐村、陆楼村、陶桥村、汇南村、城南村、徐庙村、双店村、同治村、桥北村、六灶湾村、四墩村、团结村、幸福村、黄路村、海沈村、远东村、东征村、荡湾居委、东城居委、东门居委、南门居委、西门居委、北门居委、听南居委、听北居委、梅花居委、泰燕居委、黄路居委、卫星居委、红光居委、靖海居委、海燕居委、迎薰居委、西城居委、惠城居委、学海居委、明光居委、观海居委

图12014年惠南镇各村/居委应获得的“为35岁以上人群量血压”项目供给量和经费额度

Figure 1Supply and fund needed by every village/residential committee in Huinan Town for the program of "measuring blood pressure for people older than 35 years old" in 2014

工分制原理则在保证政府在社区医疗卫生工作引导中发挥主导作用的同时，也为收支结余分配权下放社区提供了依据：

首先，作为一种经费额度拨付依据，工分制原理参考了社区卫生服务机构管理层和区域管理层对辖区工作重点的建议，作为服务项目权重来引导社区开展“双基服务”。例如，2014年，惠南镇社区卫生服务中心的重点工作有“高血压高危人群随访”等，“为35岁以上人群量血压”则不是该年度的重点工作；因此，在赋予项目权重时，“高血压高危人群随访”就被赋予了3，而“为35岁以上人群量血压”被赋予0.6，依据该权重对社区卫生服务中心的工作进行经费分配，就可以引导和激励中心做实“高血压高危人群随访”。

其次，工分制原理可应用于社区卫生服务机构内医务人员的绩效考核，在信息透明的情况下引导医务人员行为。在项目工分、项目权重确定和公开的情况下，对医务人员按服务数量和质量进行绩效考核，即个人在单项服务上绩效=服务质量×服务数量×项目工分×项目权重×单位工分奖励金额，明确了医务人员的收入来源，引导医务人员将更多的精力用在区域划定的重点服务项目。

再次，工分制原理保证了“双基服务”经费充足性，为经费结余和结余分配激励提供了可能。基于工分制原理核算的“双基服务”经费，是以满足需方所有需要为目标估计的生产总成本，保证了社区卫生服务机构无后顾之忧地开展指定服务，确保了指定服务经费的充足性。并且，对于需方来讲，有效的预防保健服务可以减少其对医疗服务的需要，因此，在经费充足和服务有效的前提下，供方做实做好预防保健类服务，必然带来医疗服务经费消耗的减少，从而实现经费结余。进一步的，如果以该结余的适当比例对医务人员进行奖励，以激励其将更多的精力投入预防保健类服务方面，则可以形成居家健康水平提升、经费结余增加、医务人员投入更多精力于预防保健类服务的良性循环。

2.2经费分配对需方的行为引导卫生体系和卫生政策会直接或间接地影响居民就医行为，这一点得到多位学者的实证支持[9]。目前，我国实行基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度三者并行的基本医疗保障制度，同时构建了政府买单、基层医疗机构提供的基本公共卫生服务体系，以及近年新推出的大病保障制度。其中，基本医疗保障制度最早开始实行，发展至今出现了制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散 “四分”问题[10]；基本公共卫生服务体系由于居民户籍、地域等的差异，出现了全覆盖和均等化难题；大病保障制度推出之初，以地方经费统筹和病种选择为指导，以城镇居民医保基金、新农合基金为资金来源[11]，城乡差异、区域差异成为该制度发展的必然趋势。在当前卫生体系和卫生政策下，我国居民出现对基本公共卫生和基本医疗服务辨识度不高，基本公共卫生服务利用不充分，不合理用药等行为[9,12-13]。

不同卫生体系和卫生政策的差异，本质上是经费筹集和分配的差异；而在人们基本健康知识不完备、健康意识不强的情况下，经费分配机制对居民就医行为可起到重要影响。工分制原理为经费测算提供了合理依据，也为“双基服务”经费分配机制对居民行为引导功能的发挥增添了助力。首先，以工分制原理构建绩效考核激励机制，鼓励供方积极和扎实地执行预防保健类服务，进而间接地提高居民健康意识，补充和矫正居民的健康知识和健康行为。其次，在病种不同阶段对应的服务之间构建价格杠杆，例如，配合医务人员享受过“高血压高危人群随访”服务的居民，如果后期发展为高血压，居民在购买相关医疗服务时可获得一定折扣等，激励居民积极配合医务人员做好预防保健类服务。再次，以经费结余的一定比例为居民购买更多服务，如按摩等，激励居民与医务人员一起为提高自身健康水平和节约经费努力。

3建议与思考

工分制原理应用于“双基服务”经费额度核算的前提是明确服务项目和买单比例，而服务项目和买单比例也是一个国家医疗卫生保障水平的体现。有学者指出，医疗卫生服务的特殊性引发政府介入的需求，而这种特殊性主要表现在三点：一是，部分服务有非竞争性和非排他性，属于公共产品，其纯市场运作会出现“市场失灵”，例如涉及环境、劳动卫生的服务等；二是，部分服务具有“外部性”，交易双方以外的人会受交易的影响，例如传染病的免疫接种等[14]；三是，所有医疗卫生服务的本质是生产健康，满足的是人类最低层次的需求——生理需求。对于公共产品以及外部性十分明显的准公共产品，政府兜底是当今世界各国政府、理论和实际工作者的普遍共识[15]；此外，为了满足居民的生理需求，缓解“看病贵”问题，政府在财力允许的条件下会尽可能将更多的医疗卫生服务作为公共产品进行部分甚至全额兜底。

工分制原理应用于经费分配机制构建和有效运行的前提是，有合适的经费代理人和完善的监督机制。其中，合适的经费代理人，应该是与居民利益密切相关，能时刻掌握居民身体情况和就诊情况，且对医疗卫生服务有较为全面了解的人，只有这样，经费代理人才能为居民的健康提供合理化的经费应用安排。在我国推行基层医疗机构首诊制的政策下，如果基层医疗机构有能力为辖区内居民提供合理化的诊疗建议，且居民能够与该机构建立密切联系，那么，基层医疗机构会是我国目前比较合适的经费代理人。此外，为保证经费代理人能够以居民健康为首要目标，还需要构建完善的监督机制，对经费代理人的行为进行监督考核和奖惩。建立这样一套监督机制，则需要政府、供方和需方共同协作。

基本公共卫生和基本医疗服务经费的统筹管理，为基本公共卫生和基本医疗服务内容整合和资源整合提供了契机，而工分制原理则为这种契机创造了技术条件，可以为同行所借鉴。需要指出的是，本研究尚处于理论阶段，研究成果的可行性还有待实践的检验。

作者贡献：李明和张韬负责研究设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；王洪兴负责研究实施和评估；厉勤和李幼子负责资料收集；张韬负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]张雁灵.联动跟进 主动适应 深入探索 坚持特色——在军队驻京卫生单位学习贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》座谈会上的讲话[J].解放军医院管理杂志,2009,16(4)：297-300.

[2]Zhao H,Wang XH,Qian Y,et al.Research on assessment indicators of equalization of basic medical and health services in urban and rural areas[J].Chinese Journal of Hospital Administration,2013,29(8):565-570.(in Chinese)

赵红，王小合，钱宇，等.城乡基本医疗卫生服务均等化评价指标研究及实证分析[J].中华医院管理杂志,2013,29(8)：565-570.

[3]Wang HX,Zhang T,Gong YL.The homogeneity analysis of "basis"in basis medical service and basic public health service[J].Chinese General Practice,2014,17(19):2201-2203，2207.(in Chinese)

王洪兴,张韬,龚幼龙.基本医疗服务与基本公共卫生服务在“保基本”中的同质性分析[J].中国全科医学,2014,17(19)：2201-2203，2207.

[4]Zhang T,Gong YL,Wang HX.To explore the co-ordination method of basic health service and basic medical as a whole in primary health institutions——the introduction of the method base on labour voucher principle[J].Chinese General Practice,2014,17(19):2208-2212.(in Chinese)

张韬，龚幼龙，王洪兴.基层医疗机构内基本公共卫生服务与基本医疗统筹办法探索——一种基于工分制原理的解决方式介绍[J].中国全科医学,2014,17(19):2208-2212.

[5]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于做好2014年国家基本公共卫生服务项目工作的通知[EB/OL].(2014-10-08)[2014-12-17].http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3577/201409/acaeab089ac44d7a87d38393ccec4a78.shtml.

[6]You CM,Yao L,Wang F,et al.Discussing the management of "revenue and expenditure in two lines" in community health service institutions[J].Chinese Health Service Management,2009,25(11):733-735.(in Chinese)

尤川梅,姚岚,王芳,等.浅谈社区卫生服务机构收支两条线管理[J].中国卫生事业管理,2009,25(11):733-735.

[7]Zhao Y,Cao J.Studying on the transformation of performance management system of grass-roots medical institutions in finance system[J].Chinese Health Service Management,2014,30(8):567-570.(in Chinese)

赵云,曹军.财政养医体制下基层医疗卫生机构绩效管理制度的转型[J].中国卫生事业管理,2014,30(8):567-570.

[8]石奕岚.社区卫生服务机构收支两条线管理的现状分析及思考[J].经营管理者,2013,29(27):296-297.

[9]Zhang RY,Yin AT,Lizheng S,et al.Impacts of basic medical care system on healthcare seeking behaviors of urban and rural residents[J].Chinese Health Service Management,2012,28(5):324-327.(in Chinese)

张蓉瑜,尹爱田,Lizheng Shi,等.基本医疗卫生制度作用下的城乡居民就医行为[J].中国卫生事业管理,2012,28(5):324-327.

[10]Xu YH.Study of fragmentating and integrating China′s basic medical security[J].Chinese Health Economics,2013,32(3):33-35.(in Chinese)

徐义海.我国基本医疗保障制度碎片化及其整合研究[J].中国卫生经济,2013,32(3):33-35.

[11]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家发改委、卫生部等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见[EB/OL].(2012-08-31)[2014-12-17].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3581/201208/c9215d6af1f242e6b46af22

01105d845.shtml.

[12]Wang L,Cui Y,Wang LS.Research on the development and utilization of basic public health service in rural areas[J].Chinese Health Service Management,2013,29(1):52-55.(in Chinese)

王蕾,崔颖,王禄生.农村基本公共卫生服务开展利用情况研究[J].中国卫生事业管理,2013,29(1):52-55.

[13]陈灼,于晓彤,王莉苏.感冒类非处方中成药用药认知及应用现状的调查研究[J].首都医药,2014,21(12):11-13.

[14]Huang CL,Pang LH,Zhang L,et al.Discussion on the concepts related to health care service demand[J].Chinese Health Economics,2011,30(11):5-7.(in Chinese)

黄成礼,庞丽华,张蕾,等.医疗卫生服务需求的相关概念探讨[J].中国卫生经济,2011,30(11):5-7.

[15]Zhou LR，Li GQ.Strategy of public product input[J].Seeking,2007,12:58-60.

(本文编辑：崔沙沙)

(收稿日期：2015-10-15；修回日期：2015-12-30)

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.006

通信作者：张韬，201301上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心；E-mail：hnsqzhangtao@126.com

基金项目：上海市浦东新区卫生局——上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养计划资助项目(PWRd2010-11)；上海市卫生和计划生育委员会委级科研项目(20134484)
作者单位：200125上海市浦东新区卫生与计划生育委员会(李明)；上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心(张韬，王洪兴，厉勤，李幼子)

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

【编者按】 基本公共卫生服务与基本医疗服务是社区卫生服务工作的两大部分，如何实现二者的统筹发展是目前各社区卫生服务机构迫切需要解决的问题。张韬等于2014年在本刊刊登的《基层医疗机构内基本公共卫生与基本医疗统筹办法探索——一种基于工分制原理的解决方式介绍》一文中提出了工分制原理的解决方案，引起了广大社区卫生服务机构工作者的高度关注。本期专题研究在此基础上，进一步探讨了基于工分制原理的基本公共卫生服务与基本医疗服务经费的统筹管理、基于需方角度的基本公共卫生服务所需工作量及理想经费投入，不仅从理论角度，更是从实践角度对二者的统筹管理进行了深入报道，敬请关注！