胆道手术近期并发症16例再次手术诊治分析

李富国

(遂平县仁安医院　河南 驻马店　463100)



胆道手术近期并发症16例再次手术诊治分析

李富国

(遂平县仁安医院河南 驻马店463100)

【摘要】目的探讨胆道手术并发症的发生原因和治疗方法。方法回顾性分析2000年1月至2014年12月遂平县仁安医院和外院转入的胆道手术出现并发症的16例患者的临床资料。结果开腹胆囊切除术并胆管横断伤4例，腹腔镜胆囊切除术(LC)并胆管横断伤2例，LC术后胆囊管钛夹松动胆漏1例，LC术后肝门区包裹性积液2例，LC右副肝管损伤引起胆漏1例，胆总管探查T管引流术后T管脱出胆漏1例，胆总管探查胆道探子损伤胆总管下端致腹膜后脓肿1例，胆囊管残留结石3例，化脓性胆囊炎术后并发肝左外叶脓肿破溃1例。1例胆肠吻合术后，支撑管不慎过早拔出，反复出现胆管炎，2例胆管损伤再次手术后切口感染，余病例恢复良好。结论胆道手术并发症种类较多，只要做到早发现，合理治疗，一般预后较好。

【关键词】胆道手术；胆总管损伤；术后胆漏；治疗效果

近年来，胆道疾病患者逐渐增多，接受手术治疗的人数随之增多，术后并发症成为困扰临床医生的难题。本文对胆道术后并发症患者的临床资料进行分析，探讨术后并发症发生的原因及治疗对策，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2000年1月至2014年12月遂平县仁安医院收治和外院转入的16例胆道术后并发症患者。其中男7例，女9例；年龄23～70岁；腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecysterctomy，LC)术中胆总管横断伤2例，开腹胆囊切除胆总管横断4例，LC术后胆漏4例，胆总管探查T管引流术后T管脱出并胆漏1例，LC术后胆囊管残留结石3例，化脓性胆囊炎术后第10天并发肝左外叶胆源性肝脓肿溃破1例，应用胆道探子探查胆道时致胆胰结合部损伤1例。

1.2治疗方法1例LC术中肝总管横断，发现后即行胆管端端吻合T管支撑；5例胆管损伤择期行胆管空肠Roux-en-Y吻合术；1例胆胰结合部损伤并发腹膜后脓肿行切开引流；3例胆囊管残留结石择期行腔镜下切除；1例LC术后胆囊管钛夹松动致胆漏，二次手术时胆道造影示胆管下端狭窄，行狭窄扩张T管引流；1例LC术中损伤右副肝管致胆漏，二次手术夹闭；T管脱出胆漏1例行二次手术重新安放T管；2例LC术后肝门包裹性积液，B超引导穿刺置管引流；1例老年急性化脓性胆囊炎术后10 d突然腹痛，腹膜炎剖腹探查发现肝左外叶胆源性肝脓肿破溃致胆漏，行肝左外叶切除术。

2结果

1例LC术中胆总管横断，即时行胆管端端吻合T管支撑，恢复良好。1例开腹胆囊切除胆管横断损伤，行胆肠Roux-en-Y吻合术后反复胆管炎发作，5 a后因原吻合口狭窄并发淤胆性肝硬化再次手术。另外4例胆管横断伤患者行胆肠Roux-en-Y吻合术后，2例切口感染，随访3～5 a无胆管炎发作。胆胰结合部损伤致腹膜后脓肿1例，行腹膜后脓肿切开引流，治愈。化脓性胆囊炎术后并发肝左外叶胆源性肝脓肿溃破1例，行肝左外叶切除，术后恢复顺利。胆漏患者5例经积极治疗，均顺利康复。胆囊管残留结石腔镜下二次切除治愈。

3讨论

3.1胆管损伤医源性胆管损伤是胆道手术常见并发症，尤其是LC的普及使其发病率显著上升。损伤原因多为术中解剖判断失误，包括将胆总管误认为胆囊管及胆道系统变异导致的判断失误，前者多系术者经验不足，Calot三角粘连结构不清所致。本研究6例胆管损伤患者中有4例是外院年轻医生经验不足，开腹胆囊切除所致，另2例系医生开展LC初期发生，系术中判断失误所致。体会：①术者要认真掌握肝外胆道系统及肝门血管的解剖、解剖变异及胆道系统疾病的病理特点，术中正确判断解剖关系；②充分显露术野，尽可能显露“三管-壶腹”，肥胖、胆囊萎缩、填充型结石、Mirzzi综合征时Calot三角区脂肪堆积、纤维组织增生、急性炎症水肿、严重粘连，如强行分离易损伤胆总管、肝总管或右肝管。分离过程中必须遵循“宁伤胆，不伤肝”原则，LC时电钩尖切勿倾向胆总管方向，钩起的组织不宜过多，采用冷热分离相结合的办法，分清楚胆囊管及胆囊动脉；③结扎胆囊管时放松牵拉胆囊，使其回到原始解剖状态，并与助手共同认可；④术中实在分离困难，难以分辨，可及时中转开腹，如发现有胆管损伤，应采取有效措施。本研究6例胆管损伤患者中1例于LC术中被发现，行胆管端端吻合T管支撑，余5例胆管损伤患者于术后出现腹痛、黄疸等，3～7 d后再次手术证实胆管损伤，行胆管空肠Roux-en-Y吻合。特别强调，胆肠Roux-en-Y吻合术后支撑管应保持6～12个月，防止吻合口狭窄。本研究中1例支撑管不慎过早拔出，造成反复发作胆管炎，出现淤胆性肝硬化。

3.2胆漏

3.2.1胆漏原因胆漏即胆管树的完整性受到破坏导致胆汁外溢，也是胆道外科手术的常见并发症。常见原因：①胆管损伤后胆漏；②LC术中胆囊管夹闭不全或钛夹脱落；③迷走胆管损伤；④副肝管损伤；⑤胆囊床毛细胆管漏[1]。 本研究5例胆漏中，1例系胆囊管钛夹松动引起，再次手术经胆囊管造影示胆总管下端狭窄，可能系胆道压力升高所致；2例LC术后肝门区包裹性积液，B超引导下置管引流，证实胆汁漏，可能系迷走胆管损伤所致；1例T管脱出胆漏可能是T管腹腔段太短，搬动过程中脱出。

3.2.2胆漏诊断胆漏可于术中或术后被发现。术中如发现胆囊三角及胆囊区出现异常管状结构渗出黄色液体时，即可诊断为胆漏，术后腹腔引流管出现黄色液体亦较容易诊断为胆漏，术中未放置引流管或引流管不畅的患者出现腹痛、腹胀、发热，则高度怀疑胆漏，此时结合B超、CT检查及诊断性腹腔穿刺即可明确。

3.2.3胆漏处理胆漏的治疗必须充分通畅引流，一般应注意3个环节：降低胆管压力、通畅引流胆汁、及时控制感染[2]。根据胆漏的大小、原因、部位及病情，选择手术治疗或非手术治疗，也要根据单位的设备条件及医生的技术水平制定切实可行的治疗方案。术中发现胆漏，查清原因，如果破口较小，进行缝合修补。如果胆管横断损伤，无胆管缺损，在没有张力的情况下，立即行胆管端端吻合、T管支撑引流。术后放置腹腔引流管的患者出现术后胆漏，只要无弥漫性腹膜炎，尽可能选择保守治疗或配合经十二指肠镜置入鼻胆管引流，一般胆囊管残端漏、迷走胆管漏等通过充分引流多可治愈[3]。对于术中未放置腹腔引流或已拔除引流管的患者，一旦出现发热、腹痛等症状，且B超提示肝门或肝周围积液，可在B超引导下置管引流。如果腹腔积液较多，应及早行腹腔镜探查，寻找胆漏的部位、原因，采取相应的处理。

3.2.4胆漏预防胆漏原因多种多样，一定要做到预防为主，无论是开放或腔镜胆道手术，必须辨清肝门区胆管走形有无变异，行胆囊切除剥离胆囊尽量在胆囊的肌层及浆膜层之间进行，保留肝脏表面的筋膜组织，胆囊床如有出血点，一定进行地毯式电凝，以免发生毛细胆管漏[4]。如遇胆囊管过粗，应采用阶梯施夹法夹闭胆囊管或用Hen-o-lok夹闭。胆道手术后常规用小块纱布按压三角区胆囊床等部位，查看有无黄染，是判定有无细小迷走胆管漏的切实可行的方法，另外放宽安置腹腔引流管指征，保证胆道通畅等也是防治胆漏的重要措施。

3.3胆囊管残留结石胆囊管延续于胆囊颈部，起始部有5～12个半月形黏膜皱襞，利于胆汁进入与排出，并阻止胆囊内结石排出。但是胆囊多发小结石或术中操作不当，可将胆囊内结石挤入过长的胆囊管，导致结石残留于胆囊管残端。我们为避免术中胆囊管残留结石或胆囊管过长至术后形成结石。对每例患者应尽量做到在胆囊管根部上钛夹，方法是在解剖胆囊三角时为避免损伤胆总管、右肝管，常规使用钝性分离法，尽量将胆囊管完全游离直至与胆总管汇合处，对于胆囊管与肝总管并行较长的情况，尽量将胆囊管与胆总管分开，使胆囊管游离位置足够低，再处理胆囊管。本研究有3例LC术后出现间歇性右上腹痛，临床表现与术前相似。经过B超明确诊断，切除残余胆囊管即治愈。

3.4医源性胆胰结合部损伤胆胰结合部解剖关系较特殊，在行胆总管探查术中用Baker探条、取石钳不适当的角度、力度向远端探查取石，容易造成该部位损伤且不易被发现，如怀疑有损伤，经T管注水，可见后腹膜水肿或渗液，注入美蓝溶液见腹腔后有蓝染。如确有损伤，一定把十二指肠外侧腹膜切开翻开十二指肠，寻找破口给予修补，并放置引流管。本研究1例胆总管探查中出现胆胰结合部损伤，主要是当时未觉察到，未进行及时修补及引流。近几年来我们采用辅助胆道镜取石探查，未再出现类似并发症。

随着经验的积累，胆道外科医师实施胆道手术的并发症会逐渐降低，但是绝不可麻痹大意，必须遵循传统开腹和腹腔镜胆道手术原则，防患于未然。

参考文献

[1]党涛平,母二海,倪新建,等.胆囊切除术和胆道探查术后胆漏20例分析[J].肝胆外科杂志,2010,22(4):334-336.

[2]秦鸣放.腹部外科腹腔镜与内镜治疗学[M].北京:人民军医出版社,2010:14.

[3]李家福,董白波,乔以伦.腹腔镜胆囊切除术后胆漏4例诊治体会[J].肝胆胰外科杂志,2012,24(6):497-498.

[4]丁希平,梁六银,于庄生,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的处理[J]. 肝胆外科杂志,2013,21(2):12-13.

【中图分类号】R 657.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.102

(收稿日期：2015-12-23)