长期核苷类药物治疗慢性乙型肝炎停药研究新进展

曹佳伟　彭劼



长期核苷类药物治疗慢性乙型肝炎停药研究新进展

曹佳伟彭劼

510515广州南方医科大学南方医院

乙型肝炎病毒(HBV) 感染是一个全球性的卫生问题，全球大约有3.5亿慢性乙型肝炎(CHB)患者，每年大约有50-100万患者死于CHB及其相关并发症[1,2]。常见的死亡原因包括肝衰竭及肝细胞肝癌。持续性的病毒复制在CHB的发生及发展中起到了至关重要的作用[3,4]。

HBV感染所致的CHB的根本治疗是抗HBV治疗，CHB治疗的短期目标是抑制HBV复制，以及在HBeAg阳性患者中实现HBeAg血清学转换。长期目标是预防肝病发展为肝硬化或肝细胞癌(HCC)，提高患者生存率和生活质量。目前，抗病毒药物主要有两大类，一类是注射用干扰素，另一类是口服用核苷(酸)类药物(NAs)。其中，NAs可以有效地抑制HBV复制[5,6]。长期的NAs药物治疗可以改善肝硬化并且能减少CHB的病死率[7-9]。尽管口服NAs药物具有服用方便及抗病毒效果好，但是其需要长期服用。迄今，根据国际上各大指南推荐，对于HBeAg阳性的患者在发生HBeAg血清学转换后再巩固治疗6-12个月可以考虑停药[10-13]。然而，按照此标准的研究表明NAs诱导的HBeAg血清学转换并不稳定，停药后仍然存在较高的复发率。对于HBeAg阴性的患者，欧洲肝病学会(EASL)和美国肝病学会(AASLD)指南建议出现HBsAg清除才可以考虑停药[12,13].然而，NAs治疗诱导的HBsAg血清转换的非常罕见[14，15]。亚太肝病学会(APASL)建议达到完全应答(转氨酶复常、HBV DNA低于检测下线)再巩固治疗18月可以考虑停药，但是有研究表明按照标准停药，病毒学复发率仍高达91.4%[16]。

基于NAs治疗的长期性及费用高，导致临床上患者自行停药、不规范停药的现象极为常见。CHB患者的不规范用药及自行停药会引起一系列的不良后果，包裹病毒反弹、耐药，甚至出现急性重症肝炎引起肝衰竭，造成后续治疗困难。因此，寻找能预测持续应答的指标尤为重要。目前国内外停药文献报道与停药后病毒学及临床复发的常见指标有患者的年龄、HBsAg水平、获得完全应答的时间、巩固治疗时间、停药时残留HBV DNA水平、治疗药物等。

一、血清HBsAg水平

自1965年HBsAg被Blumberg发现以来，HBsAg一直被用来作为HBV感染的指标。近年来，随着HBsAg定量分析检测的敏感性和可靠性增加，使得HBsAg在临床上的应用越来越广泛。HBsAg是共价闭合环状DNA(cccDNA)的产物，因此HBsAg的水平在一定程度上反应了cccDNA的转录活动，通常被作为cccDNAD的一个替代标志物[17]。但是基线或停药时HBsAg水平及治疗过程中HBsAg下降幅度与停药后复发及停药后HBsAg清除是否相关仍存在争议。一项17例LdT治疗HBeAg阳性患者，停药随访2年研究发现停药时HBsAg<100 IU/mL的患者持续应答率高。在治疗24周HBsAg下降>0.8lg IU/mL和52周HBsAg 下降>1.0 lg IU/mL比HBV DNA下降具有更好预测持续应答作用[18]。另外一项在中国香港的研究，由LAM治疗53例HBeAg阴性的患者，平均治疗34个月，在停药12个月随访研究发现只有HBsAg水平，而不是HBV DNA水平，与停药后持续性应答(HBV DNA≤100 IU/mL)相关。在停药时HBsAg≤100 IU/mL并且HBsAg下降>1 lg IU/mL都维持了持续性应答；与此相比，停药时HBsAg>100 IU/mL并且HBsAg下降≤1 lg IU/mL的患者都没有获得持续性应答。停药时的HBsAg水平不仅可以预测持续性应答反应，还能预测LAM停药后5年的HBsAg清除[19]。而在中国广西展开的停药研究，总共有84例(69初始治疗和15例LAM耐药)CHB患者，根据2008年APASL指南停药。对于HBsAg<2lg IU/mL的11例患者，只有1例患者在停药后出现了病毒学复发(HBV DNA>1 000 拷贝/mL)[20]。近期一项台湾的研究，由188例(83HBeAg阳性，105例HBeAg阴性)LAM初始治疗的CHB患者组成。停药后的HBV 复发定义为：HBV DNA>2 000 IU/mL。研究发现：HBeAg阳性的患者，停药时HBsAg<300 IU/mL的9例患者，有5例患者在停药后发生了HBsAg清除，但是HBsAg水平并不是停药后HBV复发的预测因子；HBsAg阴性的患者，停药时HBeAg<120 IU/mL的24例患者有19例发生了HBsAg清除，并且对于HBsAg<200 IU/mL的30例患者停药后，有93.3%的患者维持了持续性应答[21]。而来自台湾的95例ETV治疗CHB患者的研究，根据2012APASL指南标准停药，在1年的随访研究中，他们发现不管是基线还是停药时HBsAg的水平都不能预测临床复发[22]。近期一项来自中国香港ETV治疗184例HBeAg阴性的临床停药研究同样表明，基线及停药时的HBsAg水平对病毒学复发并没有预测意义[15]。

二、患者年龄

近期台湾的一项经NAs治疗157例CHB患者回顾性停药研究，COX回归分析发现年龄是停药后HBV 复发的危险因素。根据患者的年龄把患者分为三组[A组，年龄<30岁(n=45)；B组 年龄 30～39岁(n=54)；C组 年龄≥40岁(n=58)]，A,B,C三组停药60个月后累积HBV 复发率分别为34.4%，48.4%和84%。C组的HBV 复发率显著的高于A组(P<0.001)和B组(P<0.001)。A组与B组的HBV 复发率没有差异(P=0.096)[23]。两项来自韩国的研究同样证明了这一点，COX回归分析年龄(年龄>40岁)是停药后复发的危险因素(OR 0.31，95% CI为0.096～0.998，P=0.049 ； OR 1.950, 95% CI 为1.031～3.689;P=0.040 )[24,25]。Lee等[26]研究发现年龄>25岁的患者，停用NAs药物后更易发生复发，他们认为持续应答与患者的免疫能力有关，年轻的患者拥有更好的免疫应答反应，长期的HBV 感染使宿主的免疫恢复更加困难。Yoon等[27]认为，这可能与年轻患者更容易激活免疫以持续免疫控制病毒有关，但具体机制尚不明确。基于以上研究结果，对于年龄大的患者是否停药应该更加谨慎。

三、巩固治疗时间

对于HBeAg阳性的患者，达到完全应答(HBeAg血清学转换，HBV DNA阴性，转氨酶复常)延长巩固治疗时间能降低停药后的复发风险已经在很多研究中得到证实。来自重庆的一项研究，通过COX回归分析示巩固治疗时间是停药后病毒学复发(HBV DNA>1 000 拷贝/mL)的预测因子(RR 0.974；95% CI为0.951～0.998；P=0.031),巩固治疗时间>11个月的累积复发率(26%)明显的要低于巩固治疗时间<11个月(58.7%)或者是那些没有巩固治疗时间(85.0%)的患者(P=0.008；P=0.001)[28]。Dai等[29]一项多中心研究表明，通过logistic多变量回归分析示巩固时间是停药后联合反应(HBV DNA在检测下线，HBeAg血清学转换)的预测因素，巩固治疗时间18个月、12～18个月、<12个月，停药后联合应答率分别为71.4%，39.0%和25.6%(P=0.001)。一项韩国的研究报告了相似的结果，HBeAg血清学转换后巩固治疗至少1年可以使病毒学复发(HBV DNA>1.4×105拷贝/mL)降低9倍[30]。目前关于HBeAg阴性患者的巩固治疗时间和停药后复发率研究相对较少。对于HBeAg阴性的患者，Jeng等[22]发现延长巩固治疗时间超过18个月与12～18个月相比并不能降低停药后的复发率。近期，来自中国香港的一项对于184例ETV治疗的HBeAg阴性的患者进行为期1年的随访观察研究，发现巩固治疗时间对于停药后的病毒学复发并没有预测意义[16]。但Chi 等[31]对94例CHB停药患者回顾性研究表明，为了降低停药后复发风险，完全应答后至少要巩固治疗三年，尤其对于治疗前为HBeAg阴性的患者，巩固治疗每延长1年，HBsAg清除率将会增加1～1.3倍。Chi 等发现，无论对于治疗前为HBeAg阳性还是阴性的患者，巩固治疗≥3年与巩固治疗时间<1年相比，持续病毒学复发率明显要低(1年复发率 25% 对 54%；P=0.063，24% 对 57%；P=0.036)，研究认为延长巩固治疗时间超过3年能降低患者停药后病毒学复发率。

四、停药时残留HBV DNA水平

目前用来定量检测HBV DNA水平的商用聚合酶连反应(PCR)检测的下线一般在40～200 IU/mL。 COBAS TaqMan HBV 定量检测是敏感性最高检测之一，它的检测下线为20 IU/mL。但是如果血清HBV DNA<20 IU/mL，目前普通商用检测不能检测。基于目前HBV DNA定量检测的受限，中国广西的研究者采用了一种检测敏感性更高PCR检测：SupBio HBV-D PCR，它的检测下限为2 IU/mL。通过对既往停药时采用普通PCR检测HBV DNA样本重新采用SupBio HBV-D PCR重新检测，研究发现，复发(HBV DNA>10 000 拷贝/mL)组停药时残留的HBV DNA水平明显要高于未复发组[(130.4±420.9)对(44.6±155.16)IU/mL，P=0.004]。残留HBV DNA水平预测复发的受试者敏感性曲线下面积为0.68(95%CI 为0.560～0.816，P=0.009)，预测复发cut-off值为2.24 IU/mL，敏感性和特异性分别为0.553和0.840。停药时残留HBV DNA<2.24 IU/mL组的累积复发率明显要低于残留HBV DNA>2.24 IU/mL组(50% 对 86.7%,P<0.001)[32]。基于这项研究，对于准备停药的患者，应该采用更精确的HBV DNA定量检测，以减少停药后的复发风险。

五、抗HBV 药物与YMDD耐药

目前指南上推荐抗HBV的一线药物有TDF、ETV，但是由于各种原因二线抗病毒药物LAM、ADV、LdT仍然在临床上广泛使用，对于基线抗HBV药物对停药后复发是否有影响目前仍有争议。台湾的一项95例治疗前为HBeAg阴性CHB患者，根据2008APASL停药标准停药，发现ETV治疗组停药后1年的累积复发率为45.3%，显著的要低于LAM/LdT(P=0.027)[22]。然而同样是来自台湾的一项回顾性研究中，复发定义为HB DNA>2 000IU/mL，ETV治疗组停药后12、24、36个月的累积复发率分别为32.4%、44.3%、44.3%，而LAM治疗组12,24,34个月的累积复发率为38.5%，51.7%，54.7%，两组之间的复发率没有显著差异(P=0.31)[33]。一项韩国的研究也发现治疗药物对停药后复发没有影响，他们把患者分为ETV治疗组、LAM治疗组和ADV治疗组，停药后三组之间的病毒学复发率分别为72%(18/25)，64.29%(9/14)，100%(6/6)，三组之间的复发率没有统计学差异[34]。LAM长期治疗过程中会出现YMDD耐药变异，Liang等[20]对初治患者与NA经治出现YMDD耐药变异患者进行对比，根据2008APASL指南标准停药，初治患者组1年累计复发率为37%，显著的低于YMDD耐药变异组的80%(P<0.01)。

基于以上的讨论，目前对于NAs药物治疗停药后复发预测的常见指标：患者的年龄、治疗药物、巩固治疗时间、停药时残留的HBV DNA水平、停药时HBsAg水平或治疗过程中的HBsAg下降幅度以及是否发生耐药。高效抗病毒药物治疗的年轻、巩固疗程长同时伴有HBsAg水平、停药时残留的HBV DNA水平低的患者停药后复发的风险相对要低。但是由于目前主要的研究都是回顾性小样本单中心的研究居多，因此还需要更多长期、大规模、多中心的前瞻性随访研究来证明。基于各大指南关于NAs药物的疗程和停药标准尚未完善，随着HBV相关标志物的不断的研究，多因素联合预测方式将会更有助于做出更加合理的判断。

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(本文编辑：张苗)

基金项目：广东省自然科学基金资助项目(S2013010014658)

通信作者：彭劼，Email: pjie138@163.com

(收稿日期：2015-11-23)