土三七致肝小静脉闭塞病1例

陈祥军 陈斌



土三七致肝小静脉闭塞病1例

陈祥军 陈斌

患者，男，46岁，农民，湖南双峰县人，因“腹痛、厌油、食欲下降1周，腹胀3 d”于2015年3月3日入住湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科治疗，1 d后于2015年3月4日转入我科。追问患者病史，自诉起病前1个月每日服用大量鲜土三七(约500 g)。患者无饮酒史，吸烟20余年，1包/d，未询及过敏史。入院查体：面色灰暗，巩膜轻度黄染，颜面及前胸可见细小蜘蛛痣，腹部膨隆，腹壁静脉隐现，腹肌紧张，剑突下及右上腹部深压痛、无反跳痛。肝脏肋下3 cm，剑突下5 cm可触及，质偏软，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。初步诊断：腹水查因：肝硬化？肝血管疾病？结核性腹膜炎？肿瘤性腹水待排。入院后完善相关检查，抽血查肝功能结果：Alb 35.1 g/L，ALT 460 U/L，AST 469 U/L，总胆汁酸68.4 μmol/L，血清胆碱酯酶4 001 U/L；凝血功能：凝血酶原时间18.3 s；血肿瘤标志物：铁蛋白595.63 ng/L，癌胚抗原125 429.05 kU/L,余正常；腹水常规：颜色 黄色，透明度 透明，白细胞数目114×106/L,红细胞数目2.0×109/L，多形核细胞百分比36.8%；腹水生化：总蛋白27.5 g/L，白蛋白18.6 g/L，乳酸脱氢酶82 U/L，腺苷脱氨酶6.9 U/L；腹水培养：无细菌真菌生长，无厌氧菌生长(培养7 d)；腹水病检：涂片中可见炎症细胞及少量红细胞，未见恶性肿瘤细胞；结核抗体及结核菌素试验阴性；病毒性肝炎标志物、自身免疫性抗体均阴性。消化系彩超示：1. 肝大，脾大，门静脉高压，腹水；2. 肝内低回声区，不排除占位可能，建议进一步检查；3. 胆囊继发改变。胸腹CT示：1. 右下肺炎症，两侧胸腔积液；2. 左侧胸膜增厚；3. 肝脏类圆形低密度灶考虑小囊肿；肝硬化；4. 胆囊改变，请结合临床，大量腹水。电子胃镜示：1. 浅表性胃炎；2. 食管静脉曲张(轻～中度)。综合患者各种辅助检查及结合起病前服用大量鲜土三七史，本病例考虑肝小静脉闭塞病。入院后完善相关检查，治疗中医治以益气活血，化瘀利水，方以益气活血汤加减：用药如下：黄芪20 g，太子参20 g，茯苓15 g，白术15 g，丹参15 g，赤芍15 g，泽兰15 g，郁金10 g，大腹皮15 g，猪苓15 g，枳实10 g，厚朴10 g，水煎服，一剂/d，早晚分服。配合予护肝、利尿、抗感染、止血、改善肝脏微循环、人血白蛋白支持、腹腔穿刺放液等对症治疗，患者症状有所缓解，后患者自行强烈要求出院，遂予以出院，并嘱其出院后继续坚持治疗。一个月后随访患者，仍于当地继续治疗。

讨论1945年国外首先报道肝小静脉闭塞，1954年首次采用肝小静脉闭塞病名称[3]。目前研究表明过度的放化疗以及骨髓移植手术后出现的肝小静脉闭塞临床越来越多[4]；我国最早报道土三七致肝小静脉闭塞病是在1980年[5]，并且随着时间推移，报道逐渐增多。而现有研究证明土三七致肝小静脉闭塞主要是因为其在肝脏内通过细胞色素P450和谷胱甘肽-s-芳香氨基转移酶代谢，产生氮氧化合物和成对的吡咯环，吡咯环烷化后与蛋白和核酸形成的结合物能停留在组织中产生慢性毒性，而氮氧化合物能转变为环氧衍生物和有毒千里次光碱[6]。

目前临床探讨致肝小静脉闭塞原因不一，国内外各有不同，但总结不外乎以下几点：a.造血干细胞移植、化疗、放疗；b.肝移植；c.食用含吡咯烷碱的野生植物或草药[7]。而土三七致肝小静脉闭塞的发病机制认为与PAS有关。其造成血管内皮及周围肝细胞损伤，造成终末肝小静脉和肝窦的内皮细胞损伤，从而导致免疫、炎症、凝血机制等紊乱[8]。

本病尚缺乏统一的诊断标准，应注意以下几点：a.询问病史，必须有明显的服用土三七药物史；b.详细的体格检查亦需重视，如腹膨隆、肝区叩击痛、体重变化、双下肢水肿、肝大、黄疸等体征；c.实验室辅助检查，尤其是肝功能、腹水常规、生化等的检查；d.影像学检查能明确了解肝脏的变化以及肝组织活检的金标准。

对于本病，无特殊治疗方法，主要以对症支持为主。本例患者主要采取护肝(还原性谷胱甘肽)、利尿(呋塞米、螺内酯)、抗感染(头孢三代类)、止血、改善肝脏微循环(丹参酮IIA)、人血白蛋白支持、腹腔穿刺放液等对症治疗。而研究表明本病还可以采取抗凝治疗(低分子肝素)、激素冲击疗法，但效果不显[9]。近年研究表明经颈静脉肝内门体分流术及肝移植术可应用于本病，而药物去纤苷治疗此病完全缓解率达36%～55%[10]。各种治疗方法需临床医生根据患者具体情况以及病情轻重决定。本病重者预后较差，甚至导致死亡，因此对于其早期诊断及治疗至关重要。

经过此病例学习及分析，现有如下体会：(1)近年来此病在临床报道逐渐增多，因此临床上医生应提高警惕，以免误诊漏诊；(2)总结历年文献报道，此病发病一般以农村居多，这与农民对土三七的认识不够以及与三七混淆所致，因此应加强宣传力度，从根源上解决问题。(3)本病诊断无统一标准，而且五特殊有效的治疗方案，因此应早起诊断，及早治疗。(4)很多地区对于土三七的认识错误，服用不规范。因此需要在医生的指导下规范使用，并尽量使用田三七。虽然对于土三七致肝小静脉闭塞报道增多，但目前对引起肝脏损害的土三七剂量以及是否出现其他器官损害仍有待进一步研究。(5)中医药在治疗土三七致肝小静脉闭塞病上具有一定疗效，主要以活血化瘀，益气利水等治疗为主。

[1] 张伟，朱雄伟. 10 例肝小静脉闭塞症诊治分析.中国现代普通外科进展，2014，17：239-241.

[2] 房龙，樊艳华. 土三七致肝小静脉闭塞病的临床分析与文献复习. 中日友好医院学报，2010，24：3-8.

[3] Coppell JA，Brown SA,Perry DJ.Veno-occlusive disease:cy-tokines，genetics，and haemostasis.Blood Rev，2003，17: 63-70.

[4] Cefalo MG, Maurizi P, Arlotta A, et al． Hepatic veno-occlusive dis-ease: a chemotherapy-related toxicity in children with malignancies. Pediatr Drugs, 2010,12: 277-284.

[5] 房龙,樊艳华,王晓娣,等. 肝小静脉闭塞病2例并文献复习.胃肠病和肝病学杂志,2008,17：513-516.

[6] Chen Z，Huo JR. Hepatic veno -occlusive disease associated with toxicity of pyrrolizidine alkaloids in herbal preparations.Neth J Med， 2010,68: 252-260.

[7] 徐静，汪茂荣. 土三七导致肝小静脉闭塞综合征研究进展.实用肝脏病杂志，2013，16：94-96.

[8] 丛明，何芳.土三七致肝小静脉闭塞病3例.当代医学，20：355-356.

[9] 贾占民，贾继东.肝小静脉闭塞病诊治新进展.实用肝脏病杂志,2005,8 ：51.

[9] 汤小刚.土三七致肝小静脉闭塞病2例.中国乡村医药杂志，2011，18：50-51.

[10] 陈卫星, 杨铭, 虞朝辉, 等.土三七致肝小静脉闭塞病2例.中华肝脏病杂志,2005,13: 395.

(本文编辑：茹素娟)

更 正 启 事

《肝脏》2016年第21卷第8期第658～660页发表了云南省昆明市第三人民医院肝病科雷华等撰写的论著《基因3型慢性丙型肝炎患者经济化治疗的临床观察》。在正文结果“三、普通干扰素与PegIFN 费用的比较”中，“采用普通干扰素治疗48周的费用为12．320 万，而采用PegIFN 治疗24周的费用为26．880元”应改为“采用普通干扰素治疗48周的费用为1．232万元，而采用PegIFN 治疗24周的费用为2．688万元”。特此更正，并向作者和读者致歉。

《肝脏》编辑部2016年12月5日

410007 湖南长沙 湖南中医药大学(陈祥军)；湖南中医药大学第一附属医院(陈斌)

2016-06-16)