经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石体会

张保学

河南信合医院泌尿外科 信阳 464000



经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石体会

张保学

河南信合医院泌尿外科 信阳 464000

目的 观察经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的效果。方法 对33例输尿管上段结石患者实施经皮肾镜钬激光碎石术治疗，观察手术效果及并发症。结果 27例(81.82%)患者Ⅰ期成功清除结石，2例(6.06%)Ⅱ期成功清除结石。3例结石残留，经体外冲击波碎石治愈。1例患者因肾大量积水中转实施输尿管上段切开取石术痊愈。手术时间42～110 min，术中出血20～110 mL。未发生输尿管穿孔、撕脱等并发症。1例患者术后3 d出现中度出血，经绝对卧床休息并夹闭肾造瘘管及应用止血药治愈。1例出现轻度尿外渗，给予对症处理后痊愈。 随访6个月，结石复发2例(6.06%)。结论 输尿管上段结石应用经皮肾镜钬激光碎石术治疗，创伤小、结石清除率高、术后并发症少、复发率低。

输尿管上段结石；微创经皮肾镜钬激光碎石术；结石清除率

输尿管上段结石是泌尿外科的常见病。2013-06—2015-06间，我院对33例输尿管上段结石患者采用经皮肾镜钬激光碎石术治疗。现对患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨该方法治疗输尿管上段结石的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33 例患者中男19例，女14例；年龄25～64岁，平均42.56岁。右侧19例， 左侧17例。单发20例，多发13例。结石直径1.10～2.30 cm。合并同侧肾结石6例。患者术前均接受超声、CT、IVP(经静脉肾盂造影)以及KUB(腹部X线平片)等检查明确诊断，并确诊伴不同程度的肾积水。合并高血压3例，糖尿病2例，冠心病1例。排除合并同侧肾肿瘤、全身出血性疾病等患者。

1.2 方法 连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。患者先取截石位，膀胱镜下患侧逆行插入5F输尿管导管到达结石下方或越过结石进入肾盂。持续滴注生理盐水建立人工肾积水，以以提高肾盏穿刺成功率。退出膀胱镜，置入F16双腔导尿管留置导尿，同时固定输尿管导管于导尿管上，以防滑脱。再改为俯卧位，在超声引导下以第12肋延长线与腋后线交点为基本穿刺点,于第11、10肋间做调整，对明显积水的肾后盏(中上盏)进行穿刺。穿刺成功后拔出针芯可见尿液流出，将斑马导丝经穿刺针鞘置入输尿管内或者是扭曲盘旋7～10 cm放置于肾盂中。切开皮肤及筋膜0.6 cm。退出穿刺针鞘，顺导丝由6F～8F筋膜扩张器开始，逐渐扩张经皮肾通道达16～18F(按照每次2F的频率逐渐递增)之后，将pee-l away薄鞘推到肾盏内建立立经皮肾取石通道。以Wolf F8. 0/9. 8输尿管短镜沿pee-l away鞘进入集合系统，灌注泵反复冲洗肾盂、肾盏。保持术野清晰，密切观察肾盂以及肾盏内结石情况。通过输尿管镜置入钬激光光纤，将钬激光发射功率及能量调整至合适范围实施碎石。较大碎石使用取石钳取出。术后留置双“J”管和F 14～F16肾造瘘管。常使用广谱抗生素3～5 d预防感染。术后2～4 d复查尿路平片，观察结石残留情况。5～7 d后可行Ⅱ期手术[1]。肾造瘘管予术后3～6 d拔除，出院后1月内拔出双“J”管。

2 结果

本组中27例(81.82%)患者Ⅰ期成功清除结石，2例(6.06%)Ⅱ期成功清除结石。1例患者因肾大量积水实施中转实施输尿管上段切开取石术痊愈。3例结石残留，经体外冲击波碎石术(ESWL)治愈。手术时间42～110 min，术中出血20～110 mL，术中未发生输尿管穿孔、撕脱等并发症。1例患者术后3 d出血量中度增多，经卧床休息并夹闭肾造瘘管及药物止血后出血停止。1例出现轻度尿外渗，嘱半卧位卧床休息后自行缓解。 随访6个月，结石复发2例(6.06%)。

3 讨论

传统开放切开取石手术创伤大，严重者可造成患者肾功能损害。ESWL对于结石>20 mm、胱胺酸结石、有息肉包裹的结石及结石下方有梗阻者疗效欠佳。而输尿管上段结石停留时间久,易形成结石下方输尿管黏膜肉芽组织增生、炎性息肉形成引起输尿管管腔狭窄。不仅ESWL失败率高，还常导致经尿道输尿管镜逆行置管困难，并造成腹腔镜下切开输尿管取石术中输尿管穿孔、撕裂甚至断裂等严重并发症的发生率。经皮肾镜取石术穿刺通道需扩张到F28、F34。增加肾脏大出血和对肝、脾、胸膜等临近器官损伤的发生率，故在临床应用受到一定限制[2]。随着超声、放射介入、CT、和MRI等技术的不断发展和完善，经皮肾镜取石术技术治疗泌尿系统结石得到充足发展。经皮肾镜钬激光碎石术将传统的经皮肾镜取石术和钬激光碎石术相结合，不仅可通过采取顺行入路,避免发生由于通道狭窄或者通道限制而出现的碎石困难。并将工作通道缩小至14～16F，减少减少了损伤、出血、穿孔等并发症发生率。同时钬激光粉碎任何成分肾结石优势明显，且穿透深度浅，绝大部分能量被水吸收，对周围组织损伤小，特别对于结石停留时间较长,周围形成炎性息肉包裹的患者,可用钬激光具有的切割、汽化、电凝等多种功能予以处理[3]。减少肾脏出血等发生。

在实施经皮肾镜钛激光碎石术中应注意：(1)严格掌握手术适应证，如结石长径>1.0 cm；息肉包裹、合并不同程度肾积水的输尿管上段L4横突水平以上的结石； ESWL治疗失败的输尿管上段嵌顿性石；输尿管镜取石失败；拒绝开放手术者；输尿管上段结石合并同侧肾结石者需要一并处理者等[3]。(2)建立安全实用穿刺通道，提高结石定位的准确性，减少术后大出血等严重并发症。可借助超声引导下经皮肾穿刺，穿刺点选择在10～12肋下腋后线至肩胛线之间区域，穿刺入路着重考虑短通道入路。穿刺时应注意进针角度、深度,避免损伤胸腔、肺脏、腹腔等脏器。对于肾盂积水较重时，可因肾盂与输尿管出现一定角度，增加输尿管镜可能达不到目标区，增加穿刺困难。本组1例患者在实施初期因肾积水程度重，穿刺及结石定位困难大，为防止出现大出血等严重并发症，经予患者家属沟通后中转实施输尿管上段切开取石术治疗。(3)对鹿角形结石或多发结石实施单通道肾盏内彻底碎石困难较大，并增加形成通道入镜成角撕裂几率，易发生肾盏出血。应建立双通道或多通道，提高手术安全性。(4)以解除梗阻为第一目的，不可片面追求结石取净率，以避免肾脏发生大出血和肾功能受损可能，加大手术风险。对于小盏内未引起梗阻的部分小结石，可考虑术后行ESWL治疗。(5)预防和及时控制术中发生严重大出血、术后延迟出血或持续出血、创口延迟愈、周围脏器的损伤等并发症。术前全面检查，充分评估。术中如出血较多应立即暂停手术，予Peel-away鞘压迫5～10 min，同时应用止血药物，止血停止后再继续手术。术后出血较多者置入肾造瘘管以压迫穿刺通道止血，必要时可夹闭肾造瘘管止血。

[1] 杨帝宽，吴保忠，胡志雄，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石及输尿管上段结石—附708 例报告[J].中国激光医学杂志，2011，20(5)：291-294.

[2] 付贵平，罗慧麟，邓志刚. 经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石500例体会[J]. 中国社区医师：医学专业，2012，13(8)：85.

[3] 那彦群. 2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：274.

(收稿 2016-02-09)

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