50例乳腺癌患者改良根治即时背阔肌肌皮瓣辅助重建+扩张器植入术的手术配合

严丽洁　潘有蓉　冯建萍



50例乳腺癌患者改良根治即时背阔肌肌皮瓣辅助重建+扩张器植入术的手术配合

严丽洁潘有蓉冯建萍

乳腺癌已成为严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，是我国女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，严重影响妇女身心健康甚至危及生命。手术治疗是当前乳腺癌患者的主要治疗手段，而乳房是女性的第2性征器官，失去乳房不但躯体形象下降，而且影响女性特征[2]。近年来，在乳腺癌改良根治术的基础上，对患者行即刻背阔肌肌皮瓣乳房重建术，既可保留原有手术的效果，又能基本恢复患者乳房形体，对女性重建自我形象有很大帮助[3]。现将我院乳腺癌改良根治术即时背阔肌肌皮瓣乳房再造+扩张器植入术的护理配合方法及体会报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2014年3月～2016年3月我院收治乳腺癌行乳腺癌改良根治即时背阔肌肌皮瓣辅助重建+扩张器植入术100例患者为研究对象。均为女性，年龄25～55岁，中位数年龄35岁。发病部位：左侧30例，右侧20例。手术时间4～7 h。出血量20～50 ml。100例手术完全成功。

1.2手术方法(1)切除乳腺及清扫腋淋巴结。以患侧乳头为中心，环乳晕弧形并向两端延长切口，切口长约20 cm，电刀游离皮瓣，厚度约6 mm，向上至锁骨下缘，向下至肋弓上缘，向内至胸骨旁，向外至背阔肌前缘。从胸大肌上完整剥离乳腺组织及胸肌筋膜。打开喙锁筋膜，暴露腋静脉，结扎并切断腋静脉分支，保留胸长、胸背神经及血管，清扫腋窝淋巴脂肪组织，除去标本，探查周围组织未及明显肿块，彻底止血。(2)患者变换体位，改健侧卧位，供瓣区切口，长约20 cm，沿左腋后线，显露背阔肌前缘，沿背阔肌表面脂肪组织层次内分离背阔肌脂肪瓣，向内侧分离至胸椎棘突旁，向下分离至季肋区背阔肌近腱膜组织处；再沿背阔肌内侧面显露并保护胸背动脉血管，钝性、锐性分离背阔肌与胸壁间隙，离断背阔肌的胸椎旁止点和下方腱膜处，形成约26 cm×16 cm的背阔肌脂肪组织瓣，检查远端血供良好。于腋下胸壁充分分离相应隧道，转移前述背阔肌脂肪瓣至患侧乳。(3)调整体位至仰卧位，锐钝性分离胸大肌后间隙，以原乳晕为中心，直径约12 cm，部分游离胸大肌下极止点；用头孢曲松钠2 g+生理盐水500 ml冲洗腔隙后，根据乳腺大小取250～350 ml容积软组织扩张器，测漏检查无误后，预注120 ml生理盐水，置入胸大肌后间隙，下方以转移背阔肌脂肪瓣覆盖，与对侧对照调整。缝合固定背阔肌脂肪瓣，内侧于胸骨旁，下缘沿下皱襞。引流管接负压，置于背部供瓣区、腋窝和胸前背阔肌肌瓣下。清点器械纱布无误后逐层缝合各切口。

2　手术配合

2.1术前准备

2.1.1术前访视患者普遍存在紧张、恐惧、焦虑的心理，既想接受手术治疗，又担心手术是否成功。针对患者的心理状态，术前1 d到病房访视患者，了解患者病情及手术前准备情况。访视时护士要着装整洁、仪态端正、话语亲切、态度和蔼、，主动自我介绍，告知手术应注意的事项，简要介绍手术方法，向患者解释禁食、禁饮的时间和目的，询问患者有无药物过敏史、手术史，有无高血压和糖尿病，有无特殊感染。向患者说明配合的重要性，列举手术成功的案例，以缓解患者恐惧紧张的心理[4]。

2.1.2手术间准备术晨清洁手术间，调节好手术间温湿度(温度22～24 ℃，湿度50%～60%)，整理床单位，下置加温毯，连接电源。

2.1.3物品准备电刀、光源、吸引器、加温仪保证设备性能良好。器械及耗材准备如下：手术衣、剖腹包、剖腹被、中单、大碗、大包、乳腺癌根治包、光源拉钩、眼科专用器械、电刀、加温毯、输液加温仪、蚊钳、灯把手、硅凝胶体位垫、电刀头、清洁片、吸引皮条、吸液头、4/0断装微乔、3/0慕丝线、23#和10#刀片、皮肤缝合器、14#真空负压引流瓶、14#百多安引流瓶、泰棱、4/0倒刺缝线、6/0普理灵、4/0微乔、300 mm×500 mm粘贴巾、灰色头皮针、20 ml注射器、1000 ml生理盐水、灭菌注射用水、医用手套、扩张器、导尿包。

2.2术中配合

2.2.1洗手护士配合

2.2.1.1按照新指南要求整理无菌台提前15 min刷手整理无菌手术台。由器械护士打开无菌敷料包的外包布，然后刷手后再打开内包布，巡回护士打开无菌手术衣协助洗手护士穿无菌衣，洗手护士戴好无菌手套后，巡回护士依次将无菌物品打开由洗手护士拿上无菌台，一次性无菌物品，洗手护士应用无菌钳夹持上无菌台。

2.2.1.2严格执行器械物品清点查对制度因手术环节多，手术切口大，持续时间长，术中三次变换体位，所以关闭切口前后与巡回护士共同清点手术用物，确认无误后方可进行下一项手术操作。

研究结果显示，高管薪酬与企业绩效并不相关，或者仅弱相关。事实上，目前我国企业高管薪酬出现了两种极端的现象：一方面是高管薪酬奇高，超过合理的价位；另一方面，企业绩效提升了，高管的激励却严重不足。激励不足和激励过当并存，十分容易混淆是非，最终造成“眉毛胡子一把抓”。

2.2.1.3规范铺单与精准传递器械护士的默契配合是手术成功的关键，准确及时传递供给相应的器械物品[5]。要求器械护士要集中精力，准确传递器械，做得心中有数，严格掌握乳腺癌手术及整形手术铺单要求协助医师铺单，建立无菌屏障。

2.2.1.4执行无瘤技术，预防种植性转移器械护士将用过的器械在肝素盐水中以3～4次/s频率震荡涮洗6～8次，至肉眼观察器械无明显血迹和组织残留，再次在无水乙醇中以同样的频率涮洗5 s，用干纱布擦干器械。无瘤技术作用原理：肝素：(1)人工合成抗凝剂，延长全血凝血激动时间(ACT)。(2)利用其体外抗凝机制，促进肿瘤细胞洗脱。(3)降低细胞黏附，抑制肿瘤的生长、浸润、转移等环节。(4)效果受ACT、饱和度的影响。无水乙醇：(1)使细胞脱落、蛋白质凝固，从而使细胞失活。(2)兼具洗脱和灭活的作用。(3)易在表面形成保护层，效果受细胞数量影响。

2.2.1.5术中皮瓣保护游离出的皮瓣要用湿生理盐水纱布覆盖，保证皮瓣的湿润。避免过度牵拉损伤神经与血管，防止蒂部受压、扭转、折叠，影响血供，确保皮瓣的成活。密切观察皮瓣颜色，如发现皮瓣苍白、变紫要及时提醒医师给予相应的处理。

2.2.1.6术中假体的保护由于背阔肌肌皮瓣体积不足常需与假体联合使用进行乳房再造。在假体打上台之前，应与巡回护士及主刀医师共同核对假体型号，检查外观有无破损，并注入生理盐水检查有无漏水现象，并用稀释好的抗生素溶液浸泡，确保更加无菌，还要保证远离锐器，以防刺破。传递时，要小心拿放。

2.2.2巡回护士配合

2.2.2.1TIME OUT三方核查患者入室、麻醉前、手术开始前进行安全核查，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方按“手术安全核查表”依次核对患者身份、手术方式、手术部位与标识、手术知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式确认、麻醉设备安全检查完成、皮肤是否完整、术野皮肤准备正确、静脉通路建立完成、患者是否有过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2.2.2.3皮肤保护(1)由于手术时间较长，术中体位变换3次，对于皮肤的保护更加重要。除了常规皮肤护理外，建立压疮护理记录单，根据患者年龄、BMI、受力点皮肤、手术体位、手术时间等综合评估患者危险评分，提前干预。骨突部位贴安普贴，脚踝、腘窝、手臂下方均放置硅胶垫，保护健侧乳头，每次更换体位后检查床单保持平整、干燥。(2)经过患者体位下方的所有管线均用棉纸包裹。(3)撕贴电极板时动作轻柔，将负极板返折180°缓慢揭下。(4)光源拉钩暂不使用时及时关闭，避免长时间搁置患者身上灼伤皮肤。(5)术中每小时按摩下肢及受压肢体，预防血栓。

2.2.2.4预防低体温(体温<36℃)人体保持正常的体温恒定是维持机体各项生理功能的基本保证[6]，为了实时监测体温，患者全麻后将鼻咽探头放置于患者鼻腔或口腔内，持续监测体温变化，调节好手术间温湿度(温度22～24 ℃，湿度50%～60%)，手术床铺垫加温毯，使用输液加温仪，将术中冲洗用水提前放入37℃温箱中预热保存，现用现取。

2.2.2.5防止感染乳房再造失败的主要原因是术后感染[7]，因而术中要合理安排手术室的工作人员，把人数控制在最低限度，减少人员出入频率。严格监督各类人员的无菌操作。同时假体植入前，先行浸泡稀释后的抗生素溶液内，然后植入，减少感染的发生。术中变换体位时用300 mm×500 mm手术粘贴巾贴于手术切口，以保护手术切口，预防感染。

2.2.2.6高值耗材管理提前与医师沟通，做好高值耗材的请领，与医师，洗手护士共同确认物品名称、型号、大小及数量，核对无误后打至台上并将高值耗材条形码分别贴于手术清点记录单相应部位及收费单上。

2.3术后管理

2.3.1妥善安置各路引流管线背部、腋窝、前胸部各放置有1根引流管，连接紧密，保证负压，贴标签。留置尿管进行二次固定，做好标记。嘱麻醉医师拔掉动脉管路后按压，包扎，检查无异常后松开。

2.3.2保护隐私，穿戴整齐将皮肤上的血迹、碘伏擦净，检查皮肤完整性。将患者衣裤扣好，盖好被子，注意保暖，准备送病房。

2.3.3病房交接与麻醉医师共同送患者回病房，填写护理交接记录单，包括放射片及抗生素使用情况。

2.3.4术后回访关心患者的心理，做好沟通。检查术中在皮肤、体温、无菌等各方面保护措施的效果，及时反馈及纠正。做好各项指标的记录，完善资料收集，进一步整理。

3　小　结

在乳腺癌改良根治术的基础上，对患者行即刻背阔肌肌皮瓣乳房重建术，既可保留原有手术的效果，又能基本恢复患者乳房形体，对女性重建自我形象有很大帮助[8]。但是，由于手术时间长，体位变化多，容易出现各种并发症，因此手术室护士的预见意识和积极主动采取防范措施，显得尤为重要。经过多例手术配合结果表明，做好各种手术护理配合能有效地减少并发症发生，有利于提高手术成功率，对于促进患者康复，提高患者生活质量起着极其重要的作用[9]。在整个围手术期，关于患者的心理支持，体温维持，皮肤保护，体位安全，无菌无瘤，皮瓣存活，甚至扩张器性能保障等各个方面均需严格把控，注意每个环节的细节管理，确保手术的顺利完成。

[1]陆以佳．外科护理学[M].第2版．北京：人民卫生出版社，1999：190．231-230.

[2]林慧，刘孟丽，付斌.乳腺癌患者术后自我形象紊乱与重建需求调查及护理干预[J].护理学报，2007，14(6)：23-24．

[3]陈映雪.乳腺癌改良根治乳房重建术后患者上肢功能锻炼的效果观查[J].护理学报，2010，17(2)：49-50.

[4]赵亚红，朱海棠，董艳芬.乳腺癌改良根治术后下腹部直肌带蒂肌皮瓣行乳房再造的手术配合[J].护士进修杂志，2012,27(11)：1025-1026．

[5]陈丽红.改良背阔肌肌瓣乳房再造术的手术护理配合[J].按摩与康复医学，2011，7(57)：51.

[6]苏秀霞,李芳芳,赵兵,等.手术中发生低体温的影响因素及护理措施[J].临床合理用药杂志，2012，5(5):149.

[7]顾玮瑾，赵蕊，杨华，等.乳腺癌改良根治术即时背阔肌肌皮瓣乳房再造术的护理[J].上海护理，2005,5(6):28-29.

[9]韦春婵,覃慧.乳腺癌改良根治同期行背阔肌移植乳房再造术的手术配合[J].右江民族医学院学报，2010,32(2):291-292.

(本文编辑冯晓倩)

210000南京市江苏省妇幼保健院

严丽洁:女，本科，主管护师

潘有蓉

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.053

2016-04-20)