慢性肾脏病5期腹膜透析患者护理教学查房实例

李　冰



·综述与讲座·

慢性肾脏病5期腹膜透析患者护理教学查房实例

李冰

(病例12号)9.19日13 pm

护理教学查房是依据国家医学教学计划规定，护理专业修完全部理论课程后到临床实习过程中的一项重要教学活动。是依据实习大纲要求，对各疾病系统中典型、主要病种进行的一种查房形式，以引导实习护生将医学理论知识结合患者实际，在医疗诊断及医嘱的基础上，运用护理程序观察、评估、确定护理问题，提出护理措施，以培养护生独立思考的工作能力。通过护理教学查房，可促进带教老师与护生合作，激励护生查阅资料，了解患者相关信息，主动观察患者，与患者深度交流，达到提高医患沟通能力，运用多学科理论知识护理患者，培养护生独立思考、分析判断、决策能力、解决问题的能力。但对于护理教学查房知识和能力，需要各临床科室高年资、高职称护士以及护士长具有良好专业水平，也要掌握护理教学查房的流程及标准化程序，才能既培养护生专科护理能力，也使其掌握规范的教学查房程序，为日后进入临床工作奠定扎实的专业基础。

1　教学查房的流程及标准化程序

1.1第一部分：查房记录项目(1)时间：2016．8．22 09：00。(2)地点：肾内科一病区。(3)查房类型：教学查房。(4)查房者：韦俏如。(5)参加人员：总带教韦俏如、护士长韦梅娟、主管护师赖珍琼、护师卢小燕、责任护士陈虹兆、护士李霞、实习护士农秋梅、罗凤莲。(6)患者一般资料：韦义勤，女，32岁，住院号432587，小学老师，诊断为慢性肾脏病5期肾性贫血肾性高血压，因“反复乏力半年余，头晕10天”于2016年8月15日入院。(7)护理查房主要内容。现存护理问题、护理难点、查体阳性体征、查房者指导重要内容。

1.2第二部分：护理教学查房过程查房者与患者及查房人员沟通。查房者韦俏如：韦老师您好，昨晚休息得好吗？感觉如何？患者：睡得挺好，就是感觉双下肢还有些肿，食欲也好多了。查房者韦俏如：我们根据您现在的情况进行教学查房，以便让我们治疗和护理措施取得更好的效果，让您早日康复，时间不会太久，大约20～30 min左右。查房期间，如果您有什么不适或需要，请及时告诉我们。您能配合一下吗?谢谢!

各位同事、同学们，上午好。慢性肾脏病5期是肾内科多发病，也是护士学生应重点掌握的病种，韦老师在我们科住院7天了，病情现在还比较稳定，为了取得更好的效果，现在我们对韦老师的医嘱执行效果及护理情况进行教学查房，从了解韦老师的病情及感觉需求，了解各项治疗及护理措施落实的效果，通过韦老师病情变化规律，让大家对本病发生、发展及治疗护理有深入认识，掌握慢性肾脏病5期腹膜透析患者的相关知识，以便采取更有效的措施，使韦老师早日康复，现在请责任护生介绍患者的病情及护理情况。

2　责任护士报告病情

责任护生农秋梅：

2.1患者自然情况韦义勤，女，32岁，诊断为慢性肾脏病5期肾性贫血肾性高血压，因“反复乏力半年余，头晕10 d”于2016年8月15日入住我科。2.2入院时急查结果尿酸:610 umol/L;尿素:17.48 mmol/L;肌酐:1663 umol/L;尿酸:611 mmol/L;钾:7.6 mmol/L;血液pH值:7.385;白细胞:9.3×109/L;中性粒细胞数:7.02×109/L;红细胞:3.0×1012/L;血红蛋白:53 g/L↓，尿蛋白：+ + 。

2.3入院时查体T 36.7℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 193/116 mmHg，慢性病容，贫血貌，颜面浮肿，皮肤粘膜苍白，移动性浊音阳性，双下肢对称性、中度凹陷性水肿，查体合作，能自理，由于血压过高有跌倒坠床的风险。

2.4入院后予口服氨氯地平片，美托洛尔片，特拉唑嗪，替米沙坦等调节血压；口服碳酸氢钠片，叶酸，维生素B12；皮下注射促红素，补充蔗糖铁、输血等改善贫血症状，于8月15日开始行血透治疗。症状好转后，于8月18日停止血液透析，改行腹膜透析，行腹膜透析置管术，术后行IPD治疗。

2.5今日为术后第四天，继续行腹膜透析IPD治疗，观察引流通畅，引出液澄清，每日引出量约300～600 ml。昨日化验结果显示：尿酸:456 umol/L尿素:8.07 mmol/L；肌酐:739 umol/L，钾:3.0 mmol/L;白细胞:7.1×109/L;中性粒细胞数:4.98×109/L;红细胞:3.20×1012/L;血红蛋白:65 g/L，尿蛋白：+ + 。

韦老师，昨天的化验结果和入院时相比已经好多了，您最近几天的血压维持在140-160/80-101mmHg之间，治疗效果还是很不错的。

3　患者护理问题、措施、效果

问题1．全身水肿

韦老师现在还有轻度水肿，比入院时已减轻很多，入院时体重65 kg，现在是60 kg。每日控制饮水量在1000 ml内，每天能摄入的量为前一日尿量+透析超滤量+500 ml，近几日尿量基本在900～1200 ml,鼓励患者进食清淡、易消化食物，控制钠盐在5 g内，保持每日大便一次，腹透出液情况及超滤量密切观察，每日调整腹透方式或调节腹透液浓度，韦老师现在水肿较前消退，食欲也改善了，各项化验指标也较前好转，腹透效果满意。

问题2．血压过高

韦老师入院以来血压控制在140～160/80～101 mmHg之间，几天来血压虽然有所下降但仍是偏高的，今日上午血压：145/88 mmHg，我们要监测血压，督促按时服用降压药，了解韦老师有无头晕、剧烈头痛、恶心呕吐等，现在韦老师用了四联降压药，其中有特拉唑嗪胶囊，要特别注意体位性低血压的发生，指导改变体位时动作应缓慢，卧位、立位变化时先坐起，无头晕、眼花再缓慢起立，留家属床边陪护，睡觉时上床栏、防坠床。目前血压比较稳定。

问题3．活动无耐力

韦老师入院时是重度贫血，入院当天给予输注去白添加剂红细胞2u，现除了每周根据医嘱为其皮下注射促红素，口服造血原料叶酸，B12外，每日服铁剂右旋糖苷铁片，基本能做到每周进食一两次血制品，动物肝脏。现在韦老师的血红蛋白已升至65g/L，红细胞3.20×1012/L，继续观察有无促红素除有导致血压升高副作用。

问题4．电解质紊乱

慢性肾脏病5期以及腹透容易出现电解质失衡，韦老师入院时血钾7.6 mol/L，血磷2.5 mmol/L、血钙2.0 mmol/L；注意观察高血钾的征象，如四肢乏力，神志淡漠，心率失常等，韦老师入院时血钾高，经治疗血钾正常，昨日化验血钾偏低，3.0mol/L，观察低钾的明显表现如乏力、肠鸣音减弱等，设计食谱为每天吃一个鸡蛋，50 g精瘦肉、鸡肉，牛奶250 ml。低盐低脂，避免进食动物内脏含胆固醇，鼓励进食含钙钙牛奶、排骨、虾皮等。指导韦老师根据血钾情况适当控制或进食含钾食物，如：橘子，香蕉，葡萄等。低钙高磷也是慢性肾脏病5期患者常见的表现，低钙主要表现为肢端的麻木、抽搐，皮肤瘙痒是高磷的特征表现，目前血磷1.6 mmol/L、血钙2.17 mmol/L。继续监测血钾指标。

问题5．腹透换液及自我护理知识缺乏

韦老师已经是术后第四天了，初步学习了腹透液更换的步骤，指导自我护理知识，特别需要注意(1)遵循无菌原则，注意手卫生及换液环境的消毒。(2)牢固掌握换液标准步骤，包括换液前的准备、连接、引流、冲洗、灌注、分离。(3)注意加强导管及出口处的护理。(4)观察透出液的颜色及超滤量。(5)遇到异常情况的紧急处理。目前韦老师基本掌握。

问题6.管道脱落、感染的可能

现在韦老师为置管术后第四天，护理上要注意观察术口、隧道口敷料有无渗血、渗液，及时更换有渗液敷料，腹透外接短管与钛接头连接保持牢固，如有脱落及时更换，目前尚未出现连接管脱落。我们特别注意有无发生腹膜炎情况，注意询问韦老师的感受，如有无腹痛、发热、透出液浑浊则为腹膜炎的典型表现，要及时报告医师并给予处理，现在韦老师尚无腹膜炎症状出现。

问题7.心理担忧与焦虑

护生：韦老师，对于您的病情，腹膜透析是比较好的治疗方法，而且目前透析后效果较好，以后需要长期规律的透析了，您自己准备好了吗？

患者：还是有很多的顾虑，就比如像我现在的情况能活多久？我做了腹透后还能继续上班吗？腹透操作虽然不算难，但我还是很担心，万一我操作不当污染了什么办？

责任护生回答：韦老师，您的心情我们理解，首先您要有信心，保持乐观、积极向上的心态，您得的是慢性病，只要按时服药，规律透析，定期复查，积极预防并发症，生活质量是可以提高的，在我们科像您一样进行腹透置管并坚持随访的患者有100多位呢，有好多位是在校学生，他们都可以坚持上班、上学的。至于操作您更加不必担心，您是个老师，有知识，有文化，接受能力很好，通过我们的培训，您肯定可以胜任的。

4　责任护士继续介绍

4.1管床医师要求现阶段主管医师对护理的要求是密切观察血压的变化，加强对韦老师腹透换液及相关知识的培训，让韦老师尽快掌握，通过考核后可出院，现已完成第一阶段的培训，接下来三天内将完成所有的培训并考核韦老师掌握效果，韦老师非常聪明，掌握的很熟练。

4.2护理难点目前韦老师对腹膜透析的自我操作能力和自身腹膜透析能否顺利进行存在顾虑，如何让韦老师树立信心，尽快掌握无菌操作、腹透换液及自我护理的知识，顺利通过考核并出院，重返社会是我们现阶段的护理难点。责任护士报告完毕。

5　查房者查体与总结

5.1查房者查体及交流韦阿姨，我对您的病情基本了解了，现在我要为您进行体格检查，您看可以吗？有什么不适请随时告诉我。

查房者边洗手、边询问并查看患者颜面部，肢端甲床有无苍白，皮肤黏膜有无出血点、测体温、测量血压、检查术口敷料，并予更换、观察腹透液进出情况及引流液颜色、性质、量等，洗手。

5.2查房者总结查体情况T：37.2 ℃、P：82次/min、R：20次/min、Bp：133/85 mmHg，韦老师慢性病容，贫血貌，结膜、甲床苍白，皮肤粘膜无出血点，双下肢有轻度凹陷性水肿，腹透液引流通畅，术口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口愈合好。

5.3查房者总结病情报告责任护士及责任护生对韦老师病情掌握，对该患者的护理问题确定准确，护理措施正确有效，韦老师基本掌握了腹膜透析的自我护理，能较好地配合治疗护理，目前主要对自身腹膜透析能否顺利进行以及对以后生活质量有担忧，是责任护士的护理难点。因为患者是教师，对疾病知识掌握理解程度较高，我们来研究下如何能解除韦老师顾虑，让她安心地适应长期腹膜透析治疗。

6　组织查房者对参与查房者讨论与指导

如何根据韦老师的职业特点，帮助树立战胜疾病信心，正确完成腹透换液操作。

6.1首先针对韦老师教师职业的特点，进行健康指导要解释清楚腹膜透析的原理，为什么不用血液透析，而采取腹膜透析，以及长期透析为什么可以生存并保证质量。在这个基础上才能减少担忧，接受长期腹膜透析。

6.2指导培训腹膜透析操作方法包括准备、连接、引流、冲洗、灌流、分离6个步骤，在具体解释指导中需要长篇大论的解说，我们可以采用边看网络视频、腹透宣传册子等方法进行指导，您需要建立信心、严格无菌、自己动手。通过考核，我们才会放心的让您自己进行操作，所以您放心，一定可以熟练掌握，您掌握了才可以出院回家继续进行腹膜透析。

6.3查房者组织讨论查房者：请同学介绍下腹膜透析的原理？为什么每个患者的腹透方式各不相同呢？

护生回答：腹膜透析是治疗终末期肾脏病的有效替代治疗的方法之一，其主要原理是利用腹膜作为透析膜，通过弥散和超滤作用，清除过多水分和毒物。

腹膜透析的方式：首先间歇性腹膜透析(IPD)主要对象为新置管的患者；腹膜功能高转运，常规CAPD不能达到超滤者；CAPD患者并发腹膜疝，管周围漏液者等。每个透析周期灌入透析液约500～1000 ml，留置30～60 min后引流透析液，再重复灌入透析液。每天交换透析液8～9个周期，一般夜间腹腔不留腹透液，或留置少量腹透液，避免干腹，防止腹透管因负压将大网膜吸入导致堵管。再有连续性非卧床腹膜透析(CAPD)每天透析4～5次，一般每次用2L透析液，白天留腹时间4～6小时，晚上8～12 h，该方法操作简便，效果好，是目前最常用的腹膜透析方式，韦老师现在每一天的尿量有多少呢？大概900～1200 ml吧。

对于尿毒症的患者，尿量相当重要，有尿说明还有部分残余的肾功能，保护好可以提高患者的生活质量。相对血透来说呢，腹膜透析的血流动力学比较稳定，能够较好的保护残余的肾功能，韦老师，像您现在的情况就很适合腹膜透析。

查房者：韦老师，通过我们的讨论您也了解到了您采取腹膜透析的原因以及适应症，您看还有什么需要我们帮助的吗？您接受知识非常快，也很喜欢学习，小韦护士与护生我们可以根据韦老师特点给她讲解指导的知识可以深入些，说不定以后韦老师可以成为腹膜透析健康指导专家呢，谢谢您的配合，我们就不打扰您休息了，我们回办公室继续讨论学习。

7　为了不打扰患者休息，回办公室继续讨论

7.1加强对患者进行腹膜透析常见并发症的预防宣教

查房者：前两天韦老师的腹透超滤并不是很多，甚至入超，就是腹透出液量比灌入量少，体重也较前增加，患者目前最担心的是什么问题呢？“是的，出现这种情况，韦老师担心是不是管路出现问题，或者是自身并不适合腹膜透析治疗，各种问题困扰着。”

查房者：您是如何沟通解释的呢？同学回答：请您放宽心，您现在腹透超滤虽不多，可是每天您都有900～1200 ml的尿量，并且腹透液引流通畅，引出液并无异样，这说明管路是没有问题的，凡事有个适应的过程，让我们一起来克服吧。

7.2查房者：那么腹透常见的并发症有哪些呢？

责任护士：腹膜透析常见并发症有出口处感染、隧道感染、腹膜炎、透析液引流不畅、疼痛、透析管移位等。防治：进行腹膜透析换液时，应严格遵守无菌操作原则，最好在专门的房间进行，病室内操作应每日紫外线消毒；将腹透液管路连接端口与短管连接时，注意必须将短管朝下，防止腹腔内透析液倒流污染腹透管路连接端口；灌注透析液时速度宜慢，透析液温度适宜，排液不畅时，应检查管路有无打折、堵塞、漂浮等。操作过程中注意观察导管口有无感染，引流液有无浑浊，或有絮状物，患者有无腹痛、发热等伴随症状，如有异常，及时汇报医师处理。教育患者切不可吸烟，以免将大网膜吸入透析管微孔堵塞透析管。生活要有规律，养成每天定时排便的习惯，保持大便通畅，积极治疗腹泻或便秘，因为便秘时使大肠因充满粪便而扩张，扩张的大肠压迫透析管，使透析液灌入和排出障碍；便秘、腹泻时细菌还可能进入腹腔引起腹膜炎。因此，合理饮食相当重要。

7.3实习护生提问：为什么有的患者皮下注射促红素，有的患者静脉注射促红素?

查房者回答：皮下注射优点是半衰期长，药效持续时间长，缺点是注射时有疼痛，起效慢。静脉注射缺点是半衰期短，药效持续时间短，优点是起效快，可以迅速升高血色素，当贫血严重，HGB<60 G，可以两种方法同时应用，这样可以互相弥补缺点，快速纠正贫血，当HGB>80 G，就可改为皮下注射了。

7.4实习护士提问：仅靠使用促红素就可以纠正尿毒症患者的贫血症状吗?

查房者回答：如果没有造血原料也是不行的，为了纠正贫血，还应保证蛋白质的摄入量，1g/(kg·d)，每日补充VB12，Vc，铁，叶酸，适量动物肝脏和血制品，每周2次食用。

7.5查房者：下面我们来系统复习一下关于充分透析的知识：充分透析意味着能通过透析感到舒适、满意，力求用最短的时间、最有效地清除尿毒症毒性物质，使患者有良好的生活质量和工作能力，成为“透析者”而不是“透析患者”

充分透析是长期生存的基础。应该指导患者：(1)做好腹透管路的自我观察和护理。(2)纠正贫血。根据医嘱应用促红素。同时向患者宣传保证蛋白质的摄入量，1.2 g/(kg·d)。(3)家中备血压计1个、体重秤1台、弹簧秤1个、量杯1个。每天自我监测血压至少2次，按照医嘱认真服药，保持稳定的血压；每天称量体重增长的情况，以便指导每天水的摄入；每次换液用弹簧秤量好，准确记录超滤量；每天用量杯准确记录尿量，以便指导次日的饮水量。(4)保持乐观、积极向上的健康心理状态，积极参与社会活动，至少每天应做适量的家务事，甚至参与工作和学习。做一个对家庭、社会有贡献的人。(5)每天开窗通风两次，每次至少30 min。换季时，尽量少去商店、市场等人多的场所，以免呼吸道交叉感染。

目前国内外大量的研究表明，医护人员对腹膜透析患者进行延续性护理，可提高治疗依从性，规范操作，较好地控制水盐等，并减少腹膜炎、心力衰竭等并发症发生，有助于提高患者的生活质量，促进患者回归社会。

我们作为肾科的专科护士，充分透析只是我们的第一个目标，我们最终的目的是帮助他们除了完成治疗以外，像正常人一样参加工作或学习，回归社会，增加生活的乐趣，实现自我存在的价值感。韦阿姨，相信以您现在的状态，再加上充分透析，您的前途是非常乐观的，让我们共同努力吧。

8　目前腹膜透析治疗的最新进展

目前腹膜透析最常用的方式依然是持续性不卧床腹膜透析(CAPD)。但由于CAPD可能对患者的日常生活有一定的影响，近年来自动腹膜透析机(APD)的应用有进一步推广的趋势。APD 的模式有连续循环式腹膜透析(CCPD)、夜间间歇性腹膜透析(NIPD)、夜间潮式腹膜透析(NTPD)等方式，大多数均在夜间进行。其优点在于减少连接次数从而降低腹膜感染的概率，增加血液和透析液浓度梯度，提高了肌酐清除率，只在夜间透析从而提高患者的生活质量等方面。但夜间透析和大多数医护人员的工作时间相悖，患者有可能在遇到问题时不能得到护理人员及时的帮助和指导。因此，一方面对 APD 机器的性能和工作模式有进一步研究完善的必要，另一方面也需要护理人员通过不同的途径对这类患者提供必要、及时的支持和帮助。目前在部分发达国家，可以提供护士上门服务和规律性的家庭访视并将其纳入医疗保险承担范围之内。但在我国，规律性的门诊随访方式仍然占据主要位置，对患者的家庭访视计划亟待重视。

腹膜透析液的研究进展。传统的腹膜透析液采用葡萄糖作为渗透剂，随着使用时间的延长，由此带来的超滤衰竭等问题不能回避。同时人们也需要应用其他类型的腹膜透析液来达到更多的治疗目的。因此碳酸氢盐腹膜透析液、低钙腹膜透析液、氨基酸腹膜透析液和葡聚糖腹膜透析液等特殊类型的腹膜透析液在临床上的应用也越来越广。与葡萄糖腹膜透析液相比，这些特殊类型的腹膜透析液有其各自的优点和缺点，如何将不同类型的腹膜透析液组合成最适合患者的腹膜透析处方，是需要医护人员进一步探讨的问题。同时，对各种腹膜透析液的并发症也要加强观察，及时调整治疗手段和方案。

9　查房者总结

今天的护理查房可以使大家对慢性肾脏病5期腹膜透析患者的护理要点和康复指导有了一个概括性的认识，讲解了腹膜透析患者透析中的护理问题和我们的护理目标。

责任护士对该患者的护理诊断明确、护理措施得当，在查房中，希望同学们更积极主动发言，今后能够更好地和老师进行互动学习；和患者进行有效的沟通。希望责任护士在对文化程度高的患者注重从发病及治疗机理上指导，这样更容易让他们理解治疗措施选择的有效性及必要性，在护理措施安全落实过程中，我们可以参考德国医院患者参与管理的SPEA方针，即鼓励患者有问题一定说出来，因为身体是你的，你有知情权，留心你的治疗，清楚您从护士那里获得正确的智治疗及药物，请你的一位家人做你的代言人，多了解您的病情及治疗检查计划，搞明白您服的什么药，为什么服药。使韦老师能更多的参与到我们的治疗护理行动中，获得最大安全的前提下，主动接受治疗。

肾衰透析的患者是社会上很特殊的患者，我们肾内科护士应带着对人性深刻的理解，以及对每位个性化患者的关怀，不断改进护理方法及关怀方式，并能将泌尿系疾病发生发展及治疗进展的相关知识熟练掌握，让更多象韦老师这样的患者能愉快高质量的生活。

今天查房就到这里，谢谢大家。

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.006

201803上海市上海市嘉定区江桥社区卫生服务中心

黄芬:女，本科，护师

上海市嘉定区卫计委科研项目(2014-QN-03)