1例高龄糖尿病患者永久性起搏器植入术的护理

蔡永娟

·个案报道·

1例高龄糖尿病患者永久性起搏器植入术的护理

蔡永娟

起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍[1]。自1952年在美国首次应用以来，目前全世界已有几百万人接受了起搏治疗，近些年我国植入人工心脏起搏器的患者逐年增多。心脏起搏器已从单纯治疗缓慢性心律失常，扩展到治疗快速心律失常、心力衰竭等领域，对降低病死率及改善患者的生存质量起到了积极的作用[2]。高龄合并糖尿病的心血管疾病患者会存在不同程度的感觉障碍、血液循环不良等，更易于出现电极脱位、囊袋感染、血气胸、起搏器综合征、下肢静脉血栓等并发症。我科于2016年5月收治1例高龄合并糖尿病患者并实施了永久性心脏起搏器植入术，术后恢复良好，现将护理经验报道如下。

1 病例介绍

患者，女，88岁，主因发作胸痛9年，加重1周入院。患者9年前诊断为冠心病、不稳定心绞痛，经规律服药，胸痛未发作。1周前无诱因发作胸痛症状，伴心悸、气短，活动时明显、夜间可平卧，就诊于外院，心电图示房颤，给予胺碘酮等药物治疗，房颤转为窦性心律，心悸症状消失，仍间断胸闷、胸痛，为明确诊断就诊于我院。患者2型糖尿病史25年，予胰岛素皮下注射，2次/日，空腹血糖控制在10 mmol/L左右。脑供血不足病史20年，腰间盘脱出伴椎管狭窄病史20年。入科测体温36.9 ℃，脉搏68次/min，血压137/80 mmHg。心电图示窦性心律，律齐，肢体导联低电压，ST-T段未见明显异常。初步诊断：冠心病、不稳定心绞痛、心律失常、阵发性房颤、2型糖尿病、脑供血不足。入院后给予血、尿、胸片、24 h动态心电图等检查。24 h动态心电图示窦性心律，阵发性房颤，24 h总心搏102 993次，平均心率72次/min，最小心率36次/min，最大心率137次/min，可见>2 s长间歇5个，最长4.26 s，ST-T未见明显动态改变。长间歇发生于房颤转窦性心律时，故考虑患者窦房结恢复时间显著延长，即可诊断为病态窦房结综合征。经科室讨论行永久性起搏器植入术。于入院第4天患者在导管室行永久性起搏器植入术，手术顺利，患者无不适，手术时间1 h，平车安返病房。给予患者一级护理、心电监测、沙袋压迫、抗感染等治疗。术后第1天1:26左右发生房颤，给予胺碘酮注射液等药物抗心律失常。上午10:00转复窦律。术后第7天患者无心悸，无头晕、乏力，心率62次/min，血压108/57 mmHg，拆线显示手术切口愈合良好，复查起搏器正常。患者病情显著好转，给予办理出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者糖尿病史25年，有着良好的遵医动机和自我保健意识，但患者及家属对永久性起搏器植入术不甚了解，患者又高龄，以致患者及家属反复询问手术的成功率，产生了恐惧及紧张不安的情绪。患者高龄，小学文化，由高年资护士用患者能理解的语言耐心的讲解糖尿病、心脏起搏器植入术的基本知识以及不良情绪通过影响血糖、血压对手术成功率的影响，解释控制好血糖有利于手术及手术后的切口的愈合。建议患者合理饮食，适当摄入高蛋白质、高纤维、低糖饮食。向患者讲解以往我科高龄老人成功植入起搏器的例子，使患者及家属树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。

2.1.2 术前准备 积极配合医师做好患者的术前准备，给予患者抽血，留取尿、便标本，手术部位备皮等，并教会患者床上排尿、排便。每天监测血糖4次，即空腹、三餐后，控制血糖在正常范围，术前给予患者抗生素皮试，手术当日嘱患者进食不宜过饱，不过多喝汤或水，以免术中排尿影响手术的进程，以少量清谈饮食为宜。术前30 min给予患者建立液路，输入抗生素，备好沙袋、心电监护仪、急救药品及器械。

2.2 术中护理 病房护士和导管室护士严格交接患者的病情。手术中以亲切的语言与患者沟通，以消除患者内心的焦虑、恐惧，给予心理支持和人文关怀。积极配合医师操作，密切观察患者的生命体征变化，精确给药，做好记录。密切关注患者的病情变化，如有不适，应立即采取相应的处理措施。

2.3 术后护理

2.3.1 休息与活动 患者术毕返回病房，导管室护士和病房护士严格交接患者在术中的病情变化，将患者平移至床上，告诉患者需保持平卧或略向左侧卧位8～12 h，避免右侧卧位。术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位。在患者平卧2 h后，患者主诉腰背部极度不舒服，考虑到患者高龄并患有腰椎间盘脱出伴椎管狭窄病史，在医师允许的情况下，给予患者抬高床头30°，在责任护士的指导下进行肌肉放松训练，嘱患者握紧左手持续8 s，体会肌肉放松的感觉，后松开左手体会肌肉收缩的感觉，按照此方法依次进行左右手、左右臂、左右肩、头颈背部、腹部、臀部、下肢等肌肉群的收缩和舒张，以达到放松肌肉的目的，注意患者的休息和运动相协调[3]。由于卧床活动受限以及饮食与排便习惯的改变，患者可能会出现腹胀、便秘等症状，告知患者给予低盐、低脂、低糖、优质蛋白、高维生素、多纤维饮食，避免使用易产气、刺激性食物，如牛奶等，遵医嘱给予润肠通便药，以防止患者便秘、腹胀等症状的发生。术后2 d可根据患者情况进行下床活动。

2.3.2 病情观察 术后立即给予心电监测，心电示波窦性心律，律齐，心率70次/ min，密切观察患者的生命体征及心电图的变化，及时发现有无电极导线移位及起搏器起搏、感知障碍。术后第1天1:26心电示波房颤律，心率114次/min，有文章报道起搏器术后房颤发生率至少为5%[4]。根据医嘱给予患者5%葡萄糖注射液44 ml加盐酸胺碘酮注射液0.3 g泵入，速度6 ml/h，注意观察患者留置针穿刺处有无静脉炎的发生，有研究报道从外周静脉使用胺碘酮静脉炎发生率可高达83.3%[5]。可在患者留置针穿刺部位上方沿着血管走形，贴水胶体透明贴保护血管，注意观察有无红、肿、热、痛，如发现及时更换穿刺部位。上午10：00患者转为窦性心律，律齐，心率75次/min。晨起空腹血糖11.2 mmol/L，胺碘酮的溶媒为5%葡萄糖注射液，遵医嘱及时监测患者的血糖，及时给予降糖药，告知患者合理饮食，以免血糖过高影响切口的愈合。14:00患者心电示波窦性心律，律齐，心率82次/min，患者未诉不适，遵医嘱停心电监测。及时巡视病房，密切观察患者的病情变化。

2.3.3 切口的护理与观察 术后给予切口局部压迫6 h，保持切口皮肤清洁干燥，严格无菌换药，术后24 h换药1次，切口无感染，可2～3 d换药1次。患者高龄伴有糖尿病及其他疾病，皮下组织薄，不易于切口的愈合，术前半小时给予抗生素，术后根据医嘱及时给予抗生素，每日密切观察患者的切口有无红、肿、热、痛等感染症状，监测体温4次，如有异常，及时报告，及时处理。术后7 d患者手术切口愈合良好，给予拆线。

2.3.4 并发症的观察与护理 患者术后注意预防电极脱位、囊袋感染、血气胸、起搏器综合征、下肢静脉血栓等并发症的发生，观察患者有无心悸、乏力、头晕、一过性黑蒙、胸痛、呼吸异常等症状，如发现异常及时采取相应的处理措施。

2.4 出院指导 告知患者及照顾患者的家属出院后，进食低盐、低脂、低糖、优质蛋白、高纤维饮食，进食不宜过饱，少量多餐，按医嘱服药，注意药物的不良反应。术后3个月内禁止右侧卧位，术侧手臂3个月内肘部不要抬高过肩，不要提重物或过度外展，避免剧烈咳嗽，以防电极脱落。避免剧烈运动，按照循序渐进的原则，如感觉心悸、胸闷、黑蒙等不适立即停止运动。保持良好的生活习惯，不吸烟，不酗酒，勿生气，保持情绪稳定。避免接触强磁场，告知患者及家属正确使用手机及家用电器，不能做磁共振等检查。有报道起搏器电池耗竭可引起起搏器奔放频率，一种严重的、致命性的起搏器功能障碍，表现为心室起搏导致的室性心动过速，也可由于快速的、低振幅的脉冲信号不能夺获心室，引起心动过缓或心脏停搏[6]，告知患者及家属重视医院的随访及起搏器检测工作，教会患者及家属自数脉搏，如果每分钟低于设定频率10%，应及时就医。出院后1，3，6个月定期复查，若出现心悸、胸闷、黑蒙等症状时，应及时就诊。

3 小 结

随着社会老龄化加重，对生存质量的要求日益提高，老年高龄糖尿病患者安置起搏器者也将会随之增多，高龄老年人基础疾病多、生理功能减退、抵抗力下降、免疫功能低下，手术过程中有一定的特殊性，对护理的要求也越来越高，这就要求我们要有针对高龄老人的护理知识和经验，才能保证这一特殊群体能耐受手术，无并发症的发生，从而提升这一特殊群体的生存质量。

[1] 尤黎明.内科护理学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2013:246-250.

[2] 谭 利，李 军，龙海燕.整体护理对永久性人工心脏起搏器植入术患者的作用研究[J].成都医学院学报，2013，8(6):750-753.

[3] 唐少梅，李 洁，陈 渺.个性化护理对永久性起搏器植入患者的效果分析[J].现代医药卫生，2015，31(19):2992-2993.

[4] 樊晓寒,姚 焰.起搏器术后心房颤动现在分析[J].中国循环杂志，2014,29(10):852-854.

[5] 陈环月，郑清红.护理干预降低胺碘酮致浅静脉炎临床观察[J].中国实用医药，2016,11(5)：258-259.

[6] 陈柯萍.起搏器频率奔放：一种罕见但不应被遗忘的现象[J].中华心律失常杂志，2014,18(2):154-155.

(本文编辑 崔兰英)

050082 石家庄市 白求恩国际和平医院心内科

蔡永娟:女，本科，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.065

2016-09-14)