肠系膜上静脉与门静脉左支分流术治疗小儿肝前性门静脉高压症围术期护理

许玉琪 张小明 李咏兰

肠系膜上静脉与门静脉左支分流术治疗小儿肝前性门静脉高压症围术期护理

许玉琪 张小明 李咏兰

目的：总结应用肠系膜上静脉与门静脉左支吻合术(Rex手术)治疗小儿肝外门静脉高压症的围手术期情况及护理要点。方法： 回顾分析本院2014年10月～2016年1月13例行Rex手术的肝前性门静脉高压症患儿的治疗情况，从术前、术后2个方面详细阐述护理方法及注意事项。结果：13例患儿术前安全过渡至手术，术后门静脉血流通畅、未见血栓形成，均能达到治疗效果。结论：术前的心理疏导、术后的预防血栓、疼痛护理、用药指导与活动指导对促进康复和防止并发症起着重要作用。

儿童；门静脉高压症；护理

肝前性门静脉梗阻与血栓门静脉畸形相关，是小儿静脉高压的最常见原因[1]，以肝前性占大多数，约占门静高压的33%～55%,临床大约有40%的患儿可因食道胃底静脉曲张而出现消化道出血[2-3]，严重影响患儿的生活质量，心理障碍，加重家庭经济负担。国内传统分流术和断流术在小儿肝外门静脉高压的治疗效果均不理想[4]。利用肠系膜上静脉与门静脉左支分流术又称“Rex”分流术是治疗小儿肝前性门静脉高压症的首选术式[5]。我院收治13例肝前性门静脉高压患儿，均采用Rex分流术，获得良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月～2016年1月我院行Rex手术治疗小儿肝前性门静脉高压症患儿13例，其中男8例，女5例。年龄3～11岁，平均6.4岁。10例患儿临床表现有反复消化出血(呕血、便血)，3例出血合并脾亢进。13例患儿术前均有红细胞、白细胞、血小板均不同程度异常；肝功能及凝血功能无明显异常。

1.2 方法 13例患儿均在气管插管全麻下行“Rex分流术”，在上腹正中纵行切口，首先探查肝脏、脾脏及门静脉系统曲张静脉情况，在结肠中静脉根部分离找到肠系膜上静脉，取左侧颈内静脉7～9 cm，行肠系膜上静脉与颈内静脉吻合，然后行血管造影检查分流血管灌注情况。

1.3 结果 术后随访均无消化道出血复发，术后B超复查血流通畅，无静脉血栓形成，术后血小板及白细胞均明显上升，术后半年胃镜检查胃底静脉曲张较原来缓解，患儿体重也有明显增加。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

2.1.1.1 术前特殊检查 除了术前常规实验室检查、心、肺功能检查，腹部B超可评估肝脏实质是否正常、脾脏大小从而为术后做对比，及肠系膜上静脉、脾系统情况；CT是评估门静脉海绵样变性及肝硬化情况；颈部B超评估双侧颈部静脉发育、血流通畅性是否良好和直径大小；头颅MR血管成像、脑电图检查是评估是否有脑病病变。在术前行“经肝静脉逆行门静脉系统造影术”是主要对门静脉左支血管进行评估，从而判断分流术解剖上的可行性。

2.1.1.2 术前一般护理 责任护士指导完善所有相关检查后，防止受凉导致上呼吸道感染，教会患儿并让其掌握有效咳嗽、咳痰和深呼吸方式。做好皮肤准备，特别是颈部周围皮肤保证完整无破损。术前颈部静脉血管尽量避免穿刺，因术中取左侧静脉血管做吻合，右侧静脉留置深静脉穿刺术。术前禁食12 h，禁水4 h，清洁灌肠，清除肠道积粪，以避免术后肠胀气压迫血管吻合口。

2.1.2 加强营养与休息 本组患儿体质消瘦，保证充足的休息，提高患儿对手术的耐受性，予低脂，高热量、高维生素，易消化的流质饮食，积极营养支持。

2.1.3 急性出血期 急性出血期给予禁食，全程以肠外营养支持及止血对症治疗，有严重性食道静脉曲张出血者予思他宁治疗，保护胃黏膜等。

2.1.4 预防再出血 消除任何增加腹压的因素(便秘)，避免进食坚果类食物(核桃、瓜子)及吃鱼、骨头汤时注意鱼刺、骨头碎片等，不宜吃刺激性强和过热的食物，还有特别要注意是术前胃管，要在麻醉成功后和喉镜直视下留置，安全有效，防止诱发消化道出血的风险[6]。

2.1.5 心理护理 不同年龄阶段患儿承受不同程度的心理压力，患儿有明显的心理健康水平低下。门脉高压症患儿往往因反复上消化道出血，经常要住院治疗，对医务人员有恐惧感。通过与其多接触说话，抚摸头部、表扬等方法，在聊天时，借助图片、文字宣传和材料进行开导，使其增强自信心，积极配合治疗和护理。

门脉高压症患儿的家长精神负担和心理压力大，每次看到小孩在自己在面前的呕血、便血，措手不及感到有心无力等，及现在手术方式成功与否，心理焦虑、恐惧。因此要与家长沟通交流，仔细分析手术的具体细节，告知现在手术方式与过去不同点，手术前准备的目的、意义、术后效果，术后注意事项和并发症如何预防等，有利于减轻家长的心理负担，增加对手术承受压力，家长积极鼓励患儿配合治疗和护理，促进术后快速康复。

2.2 术后护理

2.2.1 观察病情变化 术后持续心电血氧监测，密切观察意识及生命体征变化，每小时注意呼吸、心率、血压、血氧饱和度监测，观察有无胸痛、腹痛等症状，注意大便及血红蛋白变化，是否有排黑便，血红蛋白持续下降，应立即报告医师，并配合医师进行抢救。

2.2.2 用药指导 术后静脉血栓形成是Rex手术后最常见，也是导致手术失败的并发症，发生率可达14%[7]。术中良好的吻合技术，保障血管吻合的操作完美之外，术后抗凝管理也是预防血栓形成的重要因素[8]。术后当日开始低分子肝素持续静脉给药，连续用3 d，连续3 d监测活化凝血时间测定及腹部大血管彩超，了解是否有血栓形成。之后连续5 d皮下注射低分子肝素,口服潘生丁至术后半年，同时予奥美拉唑抗酸治疗。

2.2.3 疼痛护理 Rex手术的切口是从腹正中纵行切口过脐切口比较大，术后疼痛不仅影响患儿生活质量，而且可以直接导致患儿因疼痛而不配合下床活动，从而增加血栓形成概率。因此术后为患儿提供安静舒适的环境，保证患儿休息，术后持续使用PCA(镇痛泵)48 h，帮助患儿缓解疼痛，另外非药物方法起着不可忽视作用，因非药物方法处理术后疼痛为护理工作中的常规护理，能使患儿术后疼痛得到更加有效地控制。在Rex术后可使用多种非药物方法，让患儿玩平时喜欢的游戏(视觉分散)，听音乐(听觉分散)，看喜欢的儿童节目(视觉、听觉分散)。通过创造舒适环境、分散注意力、安慰、鼓励、表扬、等方法降低患儿对疼痛的感受程度，最后13例患儿都能尽早下床活动，防止肺部感染及血栓形成。

2.2.4 饮食指导 术后肠功能恢复后先流质饮食逐渐过渡到半流质，鼓励患儿以高蛋白质、高维生素、易消化食物，多食新鲜水果，多饮水，保持大便通畅，避免进食高胆固醇食物，如动物内脏油煎、油炸食物，防止血液呈高凝状态。

2.2.5 体位和活动指导 在护理人员指导下，患儿保持半卧位，减轻疼痛及有利切口恢复。在第1次下床活动时，予制定“3个半分钟”即清醒休息30 s后，再起床，在起床30 s，再站立，站立30 s后，再行走。为防止头晕、心慌、跌倒。13例均术后1周顺利出院。

2.2.6 出院指导 (1)出院时指导患儿及家属，定期复查血常规、肝功能和腹部B超，了解血流情况及血管有无狭窄、血栓形成。半年或1年复查CT和胃镜，了解食管胃底静脉曲张是否有缓解，若有异常，第2年继续行胃镜检查。(2)出院后继续服用保护胃黏膜药物及抗凝药物，预防血栓形成。禁服用非甾体类药物，如美林、安痛定，需服中药的羚羊角退热，必须复查胃镜后食管胃底静脉曲张全缓解后方可用。合理饮食也很重要，因为食管静脉曲张尚需一段时间恢复，出院后还是以易消化软质饮食为主，避免暴饮暴食及坚果类食物如核桃、花生。注意观察若出现黑便、呕血等情况及时就诊。

3 小 结

Rex手术是小儿外科复杂手术，手术难度较大，但对于小儿门静脉梗阻具有良好治疗效果[8]。本组患儿术后无大出血、静脉血栓等并发症发生，肝、脾功能有明显改善，食管胃底静脉曲张较前缓解。术前充分准备、手术中顺利，术后精心护理有助于术后快速恢复。

[1] De Ville de Goyet J,Alberti D,Falchetti D,et al.Treatment of extrahepatic portal hypertension in children by mesenteric-to-left portal vein bypass:a new physiological procedure[J].Eur J Surg,1999,165(8):777-781.

[2] SalzedasNettoAA,Barros Duarte AA,LinharesMM,et al.Variation of the Rex shunt for treating concurrent obstruction of the portal and superior mesenteric veins[J].J Pediatr Surg,2011,46(10):2018-2020.

[3] 张 丹,陈亚军,张廷冲.儿童门静脉海绵样变性的研究进展[J].国际外科科学杂志，2012,39(2):118-121.

[4] 刘树立,李 龙,张 军，等.肠门分流术治疗肝前型门静脉高压分流断流术后复发出血的探讨[J].中华小儿外科杂志,2015,36(3)：201-205.

[5] 刘 斐,王 哲,温 哲.Rex分流术治疗小儿肝前性门静脉高压症5例临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2016,22(2)：73-77.

[6] 郑智慧,王金湖,熊启星，等.分流术治疗小儿门静脉海绵样变性的围术期护理[J].中国实用护理杂志,2014,30(24):20-22.

[7] Bhat R,Lautz TB,uperina RA,et al.Perioperative strategies andthrombophilia in children with extrahepatic portal vein obstruction undergoing the meso-Rex bypass[J].J Gastrointest Surg,2013,17(5):949-955.

[8] 温 哲,王 哲,刘 涛，等.颈内静脉搭桥Rex手术治疗小儿肝外门静脉梗阻的初步探讨[J].中华小儿外科杂志,2016，37(2):124-130.

(本文编辑 刘学英)

Perioperative period care of treatment of pediatric prehepatic portal hypertension by using superior mesenteric vein and left portal vein bypass

XU Yu-qi,ZHANG Xiao-ming,LI Yong-lan

(Guangzhou Women and Children’s Medical Center,Guangzhou 510630)

Objective: To summarize the perioperative period condition and care key points for the treatment of prehepatic portal hypertension by using superior mesenteric vein and left portal vein anastomosis (Rex operation). Methods: Retrospective analysis was made on the treatment conditions of 13 cases of pediatric patients with prehepatic portal hypertension receiving Rex operation in our hospital from October 2014 to January,2016,and the care methods and notes were elaborated in details from pre-operation and post-operation perspectives. Results: The 13 pediatric patients transited to operation safely in the early period, and after operation, the portal vein had smooth blood flowing, and no thrombosis was found, with good curative effect. Conclusion: The pre-operation psychological counseling, paint care, drug use guidance and activity guidance played an important role in promoting recovery and preventing complications.

Children;Portal hypertension;Nursing

510630 广州市 广州市妇女儿童医疗中心

许玉琪:女，本科，护师

2016-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.026