逆行腓肠神经营养血管皮瓣在足跟部软组织缺损中的应用

刘伟　马国武　薛俊才

河南鹤壁市人民医院显微外科　鹤壁　458030



逆行腓肠神经营养血管皮瓣在足跟部软组织缺损中的应用

刘伟马国武薛俊才

河南鹤壁市人民医院显微外科鹤壁458030

【摘要】目的探讨应用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复术治疗足跟部软组织缺损的效果。方法对40例足跟部软组织缺损患者采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复术治疗，回顾性分析患者的临床资料。结果40例患者中36例皮瓣完全成活，4例皮瓣远端有部分坏死，经二期植皮后痊愈。随访2 a，皮瓣弹性、质地和血运等均恢复良好。结论逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复术治疗足跟部软组织缺损，操作层次浅表、皮瓣设计简单、皮瓣血运好、容易成活而且远期效果佳。

【关键词】足跟部；软组织缺损；逆行腓肠神经营养血管皮瓣

足跟部承载人体大部分的重量，是人体主要负重部位之一，但是其表面覆盖软组织少，角质层厚，血液供应差，导致足跟部受损后极易引起软组织缺损、骨和肌腱外漏，修复难度大。传统游离皮瓣、邻近转移皮瓣和交腿皮瓣修复术均存在不同程度的缺陷[1]。2012-01—2013-12，我院采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复术治疗，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组40例患者中男25例，女15例；年龄6～55岁，平均31.76岁。缺损面积：(5.0 cm×4.0 cm)～(11.0 cm×13.0 cm)。纳入标准[2]：(1)排除有既往外伤或手术病史等易导致皮瓣血供不足的患者。(2)患有糖尿病、高血压合并眼底动脉重度狭窄的患者。(3)患者均知情同意，签署同意书。1.2方法(1)术前定位：采用超声多普勒血流仪对蒂部血管皮穿支的位置进行定位，标记为皮瓣旋转轴点。之后依据足跟部受区的情况确定皮瓣的切取范围。(2)皮瓣的设计与切取：皮瓣中心线为腓肠神经体表投影即跟腱旁1 cm处与腘窝中点的连线。旋转轴点为外踝尖1～5 cm处，平均3 cm左右。蒂的长度要比旋转轴点到创面近缘的距离长2 cm。(3)手术方法：硬膜外麻醉或全身麻醉，取侧卧位或俯卧位。伤肢使用气囊止血带止血。将坏死组织彻底清除，尽可能保证跟腱的连续性，不损伤胫后动脉。清创结束后用生理盐水冲洗创面，松开止血带。创面电凝止血并用肾上盐水(1∶200 000)湿纱布覆盖。按术前设计好的皮瓣线切开，先在皮瓣远端中轴线上做一小切口，切开皮肤和皮下浅筋膜，显露位于腓肠肌内外两侧头之间的腓肠内侧皮神经和小隐静脉。根据患者足部的神经走向调整皮瓣的切取范围。皮瓣切取中严密注意腓肠内侧神经和小隐静脉的走向，以免损伤其周围滋养血管。沿设计线将皮瓣掀起，将深筋膜和皮下组织临时缝合，防止术中操作损伤皮下浅筋膜，破坏皮肤血运，并防止腓肠神经和小隐静脉游离于皮瓣范围外。根据术中情况，解剖至外踝上旋转点处，蒂部两侧需保留3～5 cm 的筋膜蒂，同时筋膜蒂上需带有宽约1～2 cm的皮肤。观察皮瓣远端血运，若出现皮瓣淤血、静脉怒张和肿胀等现象，可结扎小隐静脉远端，减少静脉血液的灌注量。切开创面和旋转点之间皮肤，在浅筋膜呈向两侧均剥离2 cm，旋转皮瓣120～180°至创面。将皮瓣和蒂部的位置调整好，放置引流条或引流管，在无张力或低张力状态下缝合皮瓣，用无菌肝素湿纱布湿敷。供皮瓣区的中厚皮层使用植皮覆盖。

2结果

40例患者中36例术后皮瓣完全成活，4例患者皮瓣远端有部分坏死，经二期植皮后痊愈。随访2 a，患者皮瓣弹性、质地和血运等均恢复良好。

3讨论

腓肠神经由腓总神经发出的腓肠外侧皮神经和由胫神经发出的腓肠内侧皮神经共同组成。腓肠神经营养血管则是滋养血管为腓浅动脉的皮神经营养血管。此血管来源于腓动脉肌间支、胫后动脉肌间支和肌皮动脉穿支的腓肠浅动脉，在进行皮瓣切取时，要保留神经干周围的深筋膜，用以保护神经营养血管，使神经旁血管网的连续性得以保证[3]。

足跟部皮肤缺损在选择皮瓣进行修复时需要遵循以下原则：(1)需采用带有血管蒂的皮瓣，且不是主干血管的皮瓣、次要部位的皮瓣。(2)能用同侧肢体转位的皮瓣就不用对侧肢体的皮瓣。(3)尽可能选用血供丰富的、有适量软组织的、能耐摩擦的皮瓣[4]。需注意[5]：(1)术前使用超声多普勒血流仪确定外踝上的穿支位置并做好标记。(2)旋转点位置及高度适当，过高会影响皮瓣切取面积，过低会破坏穿支血管，皮瓣蒂部旋转点需高于外踝上5 cm左右。(3)术前进行皮瓣大小设计时需要比创面略大10%，尽量利用无张力修复创面。(4)切取皮瓣时要保护好腓肠神经和小隐静脉。(5)切取皮瓣时要保证深筋膜下血管丛的完整，并附带有深筋膜下的薄层疏松组织。(6)在解剖皮瓣时为保证完整的皮瓣血运需将深筋膜和皮肤缝合固定。(7)在解剖皮瓣蒂部时不需分离出穿支血管。(8)皮瓣缘和创缘在缝合时需适当稠密，皮下层无需缝合，使蒂部保持松弛。(9)手术前须严格控制感染，皮瓣转移前要彻底清洗，采取有效的止血措施。术后要放置引流条或引流管，以保证引流顺畅。(10)术后采取良好保暖、抗凝和解痉等手段[6]。

综上所述，逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复术具有操作层次浅表、皮瓣血运好、皮瓣设计简单、容易成活等优点，治疗足跟部软组织缺损的修复效果理想。

4参考文献

[1]刘勇. 逆行腓肠神经营养血管皮瓣移植并复元活血汤加减治疗足踝部软组织缺损的疗效观察[J]. 国际医药卫生导报, 2011, 17(7): 819-820.

[2]冯利君，刘凯.逆行隐神经营养皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损临床分析[J]. 临床医学, 2013,33(12): 52-53.

[3]梁鸣. 手术修复手指损伤残端及软组织缺损43例[J]. 社区医学杂志, 2011, 9(10): 77-78.

[4]石波, 王军, 唐诗天. 远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J]. 当代医学, 2012, 18(32): 7-9.

[5]汤玉泉, 曾凯生, 谭屏，等. 足部软组织皮肤缺损的皮瓣修复[J]. 中国伤残医学, 2015, 23(8): 143-144.

[6]张峰, 王江泽. 低位旋转点胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复前足皮肤软组织缺损[J]. 实用骨科杂志, 2015, 21(5): 470-472.

(收稿2015-12-09)

【中图分类号】R658.3

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)02-0082-02