一例颅内钢筋穿透伤患者的抢救配合

2016-03-07卢明曼车兆平周媛

护士进修杂志 2016年11期

关键词：枕部手术过程器械

卢明曼车兆平周媛

(江苏省连云港市中医院，江苏连云港 222004)

·个案护理·

一例颅内钢筋穿透伤患者的抢救配合

卢明曼车兆平周媛

(江苏省连云港市中医院，江苏连云港 222004)

开放性颅脑损伤；穿透伤；抢救；护理配合

Open craniocerebral trauma; Penetrating wounds; Rescue; Nursing cooperation

开放性颅脑损伤合并颅内异物在临床并不多见，这类患者创面小，颅内异物进入颅内时对脑的损伤不明确，使治疗和护理上都有一定难度[1]。2015年1月我院成功抢救了一例钢筋插入患者颅内的开放性颅脑外伤，由于手术抢救及时，术前各项准备工作充分，术中医护配合默契，患者转危为安，现将抢救护理配合报告如下。

1 病例介绍

患者，男，51岁，建筑工人。2015年1月26日因“高空坠物插入颅腔后伴头痛头晕1+h”急诊入院。患者于就诊前1 h在工地劳动时，不慎被高空坠落的钢筋击中枕部并穿透安全帽而插入颅腔，伤后患者意识清醒，感头痛头晕，伤口无明显出血，无呼吸困难、无恶心呕吐，无视物模糊、无肢体抽搐，被送入我院急诊就诊。查体：血压18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg)，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，GCS评分[2]：E3V5M6，枕部见一钢筋自患者枕部透过安全帽插入颅内，钢筋呈圆形，粗约2.0 cm，外露部分长约50 cm。患者查体合作，双侧鼻腔、外耳道无异常分泌物，双侧听力正常，颈部无明显抵抗，Kernig征阴性，四肢肌力肌张力正常，双侧Babinski征阴性。因钢筋直插立于枕部，无法做头颅CT，单做头颅正位及侧位片显示：右枕部颅内异物刺入，深度约5 cm。急诊科医生护士立即护送患者至手术室，由消防人员用液压钳剪断外露钢筋后，在全麻插管下行“颅内异物清除加血肿及失活脑组织清除加去颅骨瓣减压术”，术后诊断为“开放性颅脑外伤、右枕叶脑挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血、右枕骨骨折、颅内异物残留、头皮血肿、高血压”，手术过程持续200 min ，术程顺利，术中出血约600 mL，输注浓缩红细胞悬液300 mL，新鲜冰冻血浆300 mL，术后患者神志清醒，言语及肢体活动良好，头颅CT复查结果显示：颅内未见明显迟发性出血，安返病房。患者住院一周，恢复良好出院。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 物品准备接到手术通知后，立即了解患者的一般临床资料，和手术医生沟通了解手术方案，根据沟通情况及时进行术前专科器械和辅助物品的准备：(1)器械包：常规颅脑包，特殊脑外显微器械，如血管阻断夹等。(2) 一次性物品及药品：除备好骨蜡、头皮夹、明胶海绵、双极电凝等术中必备物品外，还准备好20%甘露醇，庆大霉素。(3) 仪器和设备：高频电刀、脑科头架、显微镜、颅脑动力装置。(4) 准备好建立两路液体通道及两套吸引器，检查中心供氧、中心吸引、电刀、动力装置性能是否良好，确保手术运转正常。(5)充分估计术中可能发生的意外，协助麻醉师准备好各种抢救物品。

2.1.2 人员准备安排年资较高，有丰富临床经验的护士担任器械和巡回配合工作，其中巡回护士安排2人，一人负责与洗手护士进行台上的账目清点、记录及术中物品供给；一人负责台下联络消防人员、血库及患者的输液输血等工作。

2.2 手术配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 体位护理 (1) 麻醉前：由于患者意识清醒，嘱其配合麻醉前颅骨外露部分的钢筋拆除工作，巡回护士协助患者取自主俯卧位，由一名医生手持老虎钳夹持外露钢筋底部固定，消防人员使用液压钳剪断外露钢筋。(2) 麻醉时：剪断外露钢筋后，巡回护士协助患者翻身取平卧位，由于钢筋自枕部插入，头部悬空，医护人员始终托住并固定患者头部，翻身时动作轻柔，以防钢筋移位引起二次损伤，准备气管插管。(3)麻醉后：全麻插管成功后，医护人员共同协作，将患者置于俯卧位，颅骨固定在头架上，保证呼吸道通畅和颈静脉回流通畅。手术过程中应密切观察气管插管通道是否顺畅，有无扭曲、折叠或受压，保证麻醉插管持续有效供给氧气的同时避免二氧化碳的集聚，维持患者机械通气功能，保证患者的血氧饱和度在95%以上[3]。在摆放患者的体位时，应该注意动作的轻缓，避免患者因体位摆放不当而引发的二次损伤或是呼吸循环系统并发症。手术摆放的体位以患者舒适、安全无损伤为标准，对骨突出部位(如髂部、膝部、踝部等)垫软垫以减少压迫，确保身体各部位均不受压，术中随时检查患者肢体受压情况，必要时给予调整。

2.2.1.2 维持有效循环 (1)迅速建立两条静脉通道：静脉通道是麻醉及手术中给药、补液、输血的生命线。包括一条外周静脉留置针和留置右下肢股静脉导管，以满足快速输液输血的需要。外周静脉通道选择在上肢，因麻醉用药选择上腔静脉区域回流，可在最短的时间内较多地输入液体，并且能使药物作用起效快，同时，辅助麻醉医师做好动脉穿刺置管。(2)使用甘露醇的护理：手术过程中，在打开硬脑膜操作前，巡回护士遵医嘱滴注甘露醇250 mL，滴注速度控制在10～15 mL/min[4]，以达到降低颅内压的效果，避免手术过程中脑组织膨出。甘露醇渗入皮下可导致组织坏死，因此在使用过程中要经常观察有无渗出，同时，在使用甘露醇后，要密切观察尿量及颜色变化[5]，作好记录，及时报告医生。(3)输血输液护理：术中发现插入颅腔内钢筋距矢状窦仅0.5 cm，出血约600 mL，未出现预估的大出血，巡回护士遵医嘱与麻醉医师共同核对予患者输注浓缩红细胞悬液300 mL、新鲜冰冻血浆300 mL，并密切观察有无输血反应。为防止患者发生低体温，对输血和输液进行了预先加热，可以有效降低患者对冷液的机体应激反应。根据患者的血压、脉搏、尿量、中心静脉压等生命体征变化确定输液、输血速度，维持有效的血容量。该患者合并一定程度的脑组织水肿，为避免脑水肿加重，在输液过程中应控制晶体液输入量。

2.2.1.3 观察病情手术过程中，密切关注台上变化，在即将取出颅内钢筋，预估出现大出血情况时，巡回护士联络血库，备好血源，以备取出钢筋后出现大出血的抢救，可及时补充患者血容量，使血压保持稳定，提高抢救成功率。随时调节灯光，密切观察手术进展情况，及时供应手术台上所需物品，对患者尿量以及尿颜色进行准确记录，并关注患者的体温变化和末梢循环情况，用被毯覆盖，做好患者的保暖工作。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 密切关注手术进程充分评估病情，有预见性的应对术中可能出现的大出血，除了准备好开颅常规物品外，提前准备好血管阻断夹，大量脑棉片、明胶海绵，止血纱布等。熟悉手术配合步骤，注意力高度集中，密切配合，以免造成不必要的出血，最大限度的节省患者手术时间。钻孔和使用铣刀铣开骨板时会产生大量的热量，采用冲洗球抽吸生理盐水冲钻孔处以降温[6]。术中使用的滴水双极电凝是颅脑外科止血的主要器械，发现焦痂及时擦拭，确保有效电凝。

2.2.2.2 严格无菌操作严格控制易感染各个环节，因钢筋插入脑组织为开放性伤口，手术时间较长，术中静滴抗生素，并使用过氧化氢、碘伏液冲洗切口，尽量减少感染的机会。保持手术台整洁无菌，手术器械摆放有序，做到术中根据手术操作步骤迅速、准确传递器械，尽量减少器械的来回传递，提前准备好所需器械并处于功能位置，将电刀、双极电凝、吸引器等常用器械固定于术者便于取放处，要随时保持吸引器的通畅和有效负压。

2.2.2.3 严格执行清点器械护士管理好台上一切物品，手术开始和即将结束时，与巡回护士共同清点手术用品及器械，特别是脑棉片的清点，一定做到心中有数，保证完整无缺。