统筹城乡医保制度绩效研究

顾 海，孙 军

(南京大学 卫生政策与管理研究中心，江苏 南京 210093)

专题研究·城乡医疗保障研究

统筹城乡医保制度绩效研究

顾 海，孙 军

(南京大学 卫生政策与管理研究中心，江苏 南京 210093)

从近年来研究中国部分地区实施统筹城乡医保制度绩效相关文献入手，通过比较与评价统筹实施医保制度前后二个不同时期，分析新农合制度与城镇居民医保制度对个体在经济与健康绩效两个方面的影响，总结并认为：实施统筹城乡医疗保障制度绩效表现在医疗资源利用的效率得以提高、有效促进城乡居民的医疗保障公平性和健康改善，但是在缓解患者的医疗经济负担效果方面不明显。

统筹城乡医保；制度绩效；需方视角；医疗保障制度

一、引 言

中国医疗保障制度建设经历了从无到有、覆盖范围从小到大、保障水平从低到高的发展过程。从1952年颁布公费医疗、劳保医疗开始，到1994年进行的“两江”试点，再到1998年底国务院召开全国职工医保会议，至此职工医保取代了公费劳保医疗。2003年，建立了新型农村合作医疗制度，以下简称“新农合”。2007年，又在全国推出旨在覆盖城镇未就业人群的城镇居民基本医疗保险，以下简称“城居保”。然而，随着经济社会不断发展，城市化进程不断加快，大量农村户籍人口转为城镇户口，基本医保制度碎片化弊端不断凸显。2016年《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》国发〔2016〕3号文件提出“六统一”的统筹目标，打破由户籍、就业等划分覆盖参保范围的医保制度。然而我国地区间、城乡间经济社会发展水平存在一定差距，不同地区间城乡医保统筹模式各异，筹资、保障待遇水平不一。在制度运行效率方面，统筹城乡医保打破原有按户籍、就业以及行政区来划分参保人群的做法，有效地促进城乡居民享有医疗保障的机会均等，提高保障待遇和水平，充分发挥制度公平性，较多文献表明：统筹较未统筹地区，统筹层次越高的地区，其医保基金抗风险能力强，老百姓补偿待遇有提高。

但是我们也同时看到部分地区，由于其医疗资源供给、医疗保障水平、患者就医成本存在差异，统筹医保后是否存在城镇居民更多地从统筹基金中受益，出现“农帮城”现象？或者造成甚至扩大收入累退分配，统筹后是否存在高收人群更多从统筹基金中受益，出现“穷帮富”现象？从目前的学术资料来看有不同观点与结论。其次统筹城乡医疗保障客观要求做到：统一补偿范围、支付标准、定点管理，提高门诊待遇，努力实现制度公平，转移接续更加顺畅等制度目标，但实际上在实施统筹城乡医保后，参保者的医疗服务利用效率、疾病经济负担以及医疗服务利用差异及公平性变化如何？健康行为将有哪些改变？本文通过相关文献回顾与总结，试图探索并寻找答案。

二、研究回顾

整合后的城乡居民医保，由于其医保基金合并为一个基金池、分担疾病风险能力增强，此外通过统一经办机构降低经办管理成本，保障效果应更为显著，但在各地统筹实践中，由于医疗定点机构的统一，城乡居民医疗消费有所增加，同时医疗资源供给方存在一定程度的过度医疗、诱导需求等行为。因此，真实地考察农村居民与城镇居民在统筹前后经济绩效与健康绩效变化情况，对评价统筹城乡居民制度具有非常重要的现实意义。

1.统筹城乡居民医保的经济绩效

医疗服务需求是健康派生需求，根据Grossman健康需求理论，健康即可视为一种消费品，又可视为一种投资品，人们期望通过一定的医疗支出能够获得更高的人力资本回报*Grossman M.Concept of Health Capital and Demand for Health.Journal of Political Economy,1972,80(2):223-225.。统筹较未统筹是否有效促进参保者的医疗服务利用，缓解患者看病就医的医疗负担、提高医疗资源利用的公平性，需要借鉴已有研究来探讨。

首先从医疗服务利用效率来看，医疗保险可以避免不确定疾病下高额医疗费用带来的财务风险，提高享受医疗服务的财务可及性，以获得之前可能超过支付能力的医疗卫生服务*Bhattachary A,Xu Y,Cohen M L.Sumatriptan-induced Contraction of the Rabbit Basilar Artery is Mediated by the Serotonin 1B Receptor.Faseb Journal,2003,17(4-5):392-399.；通过价格补贴传导机制促进患者医疗服务利用率，反之，免赔额度或自付比例的增加将相应减少其医疗服务消费量*Phelps C E,Newhouse J P.Coinsurance,Price of Time,and Demand for Medical Services.Review of Economics and Statistics,1974,56(3):334-342.。

国外多数研究表明医疗保险促进了患者医疗消费。如来自兰德数据研究表明，相比自付比例为95%的消费者，享有免费计划的消费者，其就诊次数和医疗支出分别高出67%和46%*Manning W G,Newhouse J P,Duan N,et al.Health-insurance and the Demand for Medical Care Evidence From a Randomized Experiment.American Economic Review,1987,77(3):251-277.；此外美国Medicaid的实施亦增加儿童医疗服务利用，降低儿童与婴儿死亡率*Currie J,Gruber J.Health Insurance Eligibility,Utilization of Medical Care,and Child Health.Quarterly Journal of Economics,1996,111(2):431-466.。国内，多数研究显示新农合显著提高参合者的医疗服务利用率。如利用中国健康与营养调查数据(CHNS)，以下简称“CHNS”，发现新农合显著减少参合者求助于民间医生的次数，增加预防医疗资源使用率*Lei X,Lin W.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health? Health Economics,2009,18:S25-S46.；依据我国2003-2005年间的官方国家卫生服务调查和医疗机构相关数据，发现新农合显著提高了农村居民对门诊和住院医疗资源的利用率*Wagstaff A,Lindelow M,Gao J,et al.Extending Health Insurance to the Rural Population:An Impact Evaluation of China’s New Cooperative Medical Scheme.Journal of Health Economics,2009,28(1):1-19.。基于2006年和2009年CHNS数据亦表明，城居保实施初期其在一定程度上促进了参保者的医疗服务利用，其中住院较门诊利用率更高*王海鹏,孟庆跃：《应用匹配倍差法评估城镇居民医疗保险对医疗服务利用的影响》，《中国卫生经济》,2013年第6期。。

城乡居民医保制度基本保障了医疗资源分配给有需要的人群，且统筹层次越高、参保自由度越高的统筹模式，越有利于医疗资源合理分配*李佳佳,顾海,徐凌忠：《统筹城乡医疗保障制度的资源分配效应研究》，《中国卫生经济》，2013年第4期。。医保对医疗服务利用的积极作用得到了国内外诸多研究的支持，但具体到门诊、住院、自我治疗以及预防保健等医疗服务利用上，研究呈现出不同结论，如有研究表明新农合仅增加了住院利用率，而对非住院利用率几乎没有影响*Yip W,Hsiao W.China’s Health Care Reform:A Tentative Assessment.China Economic Review,2009,20(4).*Yu B,Meng Q,Collins C,et al.How Does the New Cooperative Medical Scheme Influence Health Service Utilization? A Study in Two Provinces in Rural China.Bmc Health Services Research,2010,10(116).。

其次从疾病经济负担来分析，医疗保障制度对缓解患者个人费用负担和减少灾难性卫生支出的重要性也得到了广泛共识。同其他对抗不确定风险的保险一样，医疗保险也能分担健康不确定性所带来的医疗风险成本*Arrow k J.Uncertainty and the Welfare Economics of Medical-care.American Economie Review,1963,53(5):941-973.；对缓解医疗服务的个人费用负担和减少灾难性卫生支出具有重要作用*Wagstaff A.Estimating Health Insurance Impacts Under Unobserved Heterogeneity:The Case of Vietnam’s Health Care Fund for the Poor.Health Economics,2010,19(2):189-208.*Pradhan M,Prescott N.Social Risk Management Options for Medical Care in Indonesia.Health Economics,2002,11(5).*Habicht J,Xu K,Couffinhal A,et al.Detecting Changes in Financial Protection:Creating Evidence for Policy in Estonia.Health Policy and Planning,2006,21(6):421-431.。国内，新农合在缓解患者疾病经济负担方面研究结果各异。一方面，新农合在增加农村医疗服务的可及性、缓解农民“因病致贫、因病返贫”方面发挥作用，降低家庭医疗支出经济风险，减小家庭灾难性卫生支出发生概率*张广科,黄瑞芹：《新型农村合作医疗制度目标及其实现路径——基于西部五省一线调研数据的实证分析》，《中国人口科学》,2010年第4期。*白重恩,李宏彬,吴斌珍：《医疗保险与消费:来自新型农村合作医疗的证据》，《经济研究》,2012年第2期。*臧文斌,赵绍阳,刘国恩：《城镇基本医疗保险中逆向选择的检验》，《经济学》(季刊),2013年第1期。。另一方面，其在抵御灾难性卫生支出上作用有限*Sun X,Sleigh A C,Carmichael G A,et al.Health Payment-induced Poverty Under China’s New Cooperative Medical Scheme in Rural Shandong.Health Policy and Planning,2010,25(5):419-426.；来自CHNS的证据也表明参合者实际医疗支出并未显著下降*Lei X,Lin W.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverang Mean More Service and Better Health?Health Economics,2009,18:S25-S46.；中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS) 2005年与2008年数据亦表明参合者实际医疗支出和大病支出发生率并未显著下降*程令国,张晔：《“新农合”:经济绩效还是健康绩效?》，《经济研究》,2012年第1期。。此外，利用2007年和2008年城居保入户调查数据研究发现参保家庭年非医疗消费支出比未参保家庭约高13.0%，医疗消费没有发生显著变化，表明城居保具有缓解居民家庭经济负担的效应。针对农民受收入、医保补偿待遇等带来的医疗有效需求不足、疾病经济负担过重等问题，提出通过统筹城乡居民医保减轻农民医疗支出负担的措施*顾海,李佳佳：《城乡医疗保障制度的统筹模式分析——基于福利效应视角》，《南京农业大学学报》(社会科学版),2012年第1期。。指出现行医保统筹层次较低，未能充分发挥统筹基金互助共济效用，不能有效降低参保者的医疗风险*任志强：《提升医保统筹层次路在何方》，《中国社会保障》,2015年第3期。。

不同研究结果可能的解释是：低收入人群医疗卫生需求在价格补贴效应下得到一定程度的释放*Brown P H,Theoharides C.Health-seeking Behavior and Hospital Choice in China’s New Cooperative Medical System.Health Economics,2009,18:S47-S64.；同时，参保直接或间接地鼓励参保者和医疗服务提供者选择或提供更加昂贵的医疗消费*Lei X,Lin W.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health?Health Economics,2009,18:S25-S46.；此外，补偿模式设计的合理性也在其中扮演着重要角色*封进,李珍珍：《中国农村医疗保障制度的补偿模式研究》，《经济研究》,2009年第4期。，因此患者实际医疗负担并没有得到切实降低。

最后从医疗资源利用公平性来看，依据福利经济学理论，医疗保险对低收入人群的补贴效率要高于高收入人群，因而在医疗卫生领域，公平比效率更为重要*Davies C.Economics,Medicine and Health-care-mooney,GH.Sociology-the Journal of the British Sociological Association,1986,20(4):646-648.。但是医疗保险是否促进了弱势群体医疗服务利用，同时有效降低其医疗负担与灾难性卫生支出发生率有待验证。通过比较9 个发达国家与收入相关的健康不公平，发现美国和英国不公平程度较部分欧洲国家，如瑞典、芬兰等表现更高*Van Doorslaer E,Wagstaff A,Bleichrodt H,et al.Income-related Inequalities in Health:Some International Comparisons.Joural of Health Economics,1997,16(1):93-112.。来自非洲7个国家关于治疗性公共医疗补贴实验得到同样的医保基金亲富人的结论，即富裕人群受益更多，没有实现卫生资源分配的公平性*Castro-Leal F,Dayton J,Demery L,et al.Public Spending on Health Care in Africa:Do the Poor Benefit?Bulletin of the World Health Organization,2000,78(1):66-74.。国内，来自CHNS数据显示我国存在亲富人医疗服务利用不平等，即高收入群体拥有更多的医疗资源，医疗保险扩大了医疗服务利用的不平等*解垩：《与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究》，《经济研究》,2009年第2期。。其中，新农合对医疗资源利用公平性影响呈现不同结论。一方面，收入水平较低、健康状况较差的居民更多地从新农合中受益*谭晓婷,钟甫宁：《新型农村合作医疗不同补偿模式的收入分配效应——基于江苏、安徽两省30县1500个农户的实证分析》，《中国农村经济》,2010年第3期。*齐良书,李子奈：《与收入相关的健康和医疗服务利用流动性》，《经济研究》,2011年第9期。；另一方面，来自贵州省开阳县、河南省、广东省等地的新农合一定程度上表现出医疗资源利用的累退性*汪宏,Winnie Yip,张里程：《中国农村合作医疗的受益公平性》，《中国卫生经济》，2005年第2期。*田庆丰,李小芳,李中琳：《新型农村合作医疗的受益公平性研究》，《医学与哲学》(人文社会医学版),2006年第8期。*汪宏,Winnie Yip,张里程：《中国农村合作医疗的受益公平性》，《中国卫生经济》,2005年第2期。。此外，以国务院关于城居保试点调查数据为样本，发现低收入组在两周患病率、慢性病患病率等健康指标上均表现更差，医疗服务需求越高；然而收入越低的人群，未就诊比例越高，因此城居保在制度实施初期表现出医疗资源利用的累退性*贺小林：《我国城镇居民基本医疗保险政策分析与制度完善》，博士学位论文，复旦大学，2013年。。

来自CHNS2009年数据表明，我国城乡之间存在着较为明显的供需失衡现象，医疗需求更高且负担能力更弱的农村居民所获得的医疗保障水平反而更低，城市的平均医疗消费约是农村的2倍，近一半的城乡居民医疗需求差异由城乡医保制度差异造成*顾海,李佳佳,马超：《我国城乡居民的医疗需求差异研究——基于Oaxaca-Blinder方法的回归分解》，《学海》,2012年第3期。；医疗资源供给上的差异，城乡之间、城乡内部都不同程度地表现出亲富人现象，违背制度初衷。城乡分割(不公平)解释了城乡医疗支出差距约90%，城乡分割严重程度随着医疗支出增加而加重*马超,顾海,李佳佳：《我国医疗保健的城乡分割问题研究——来自反事实分析的证据》，《经济学家》,2012年第12期。。利用江苏省6县的微观调研数据分析发现：经济发展水平与医保政策限制是导致城乡医疗服务利用差异贡献最大的两个因素*顾海,马超,李佳佳：《医保统筹地区城乡医疗服务利用差异的因素分解》，《统计与信息论坛》,2013年第6期。。运用Roemer机会平等理论结合CHNS2009年数据，分析统筹医保制度及不同模式对健康机会不平等的影响，发现机会不平等是导致我国居民医疗服务利用不平等的主要原因*马超,顾海,韩建宇：《我国健康服务利用的机会不平等研究——基于CHNS2009数据的实证分析》，《公共管理学报》,2014年第2期。。健康较差、农民以及高收入人群享有更多统筹基金福利，参保自选更有利于促进医疗资源在城乡及不同收入水平人群间的合理分配*李佳佳,顾海,徐凌忠：《统筹城乡医疗保障制度的资源分配效应研究》，《中国卫生经济》，2013年第4期。。城乡居民医保采用的阶梯式筹资机制比单一筹资机制更有利于消费者剩余和潜在福利的实现，是一种帕累托改进*李佳佳,徐凌忠：《统筹城乡医疗保险制度的筹资机制与社会福利——基于山东省高青县的调查分析》，《农业技术经济》,2015年第8期。。

综上，效率方面，多数研究认为医疗保险促进了医疗消费，使得部分潜在医疗服务需求得以释放，但对缓解患者的疾病负担研究结果存在异同。公平性方面，新农合与城居保均表现出累进性与累退性的双重属性，具体实践分别表现为低收入与高收入人群更多地从医保中受益，部分研究亦得出中立性结论。关于统筹城乡居民医保的综述发现，统筹较未统筹更好地促进医疗资源利用与合理配置，提升了弱势群体对医疗资源可及性，缩小城乡间差异。此外，医疗服务利用的分配应根据需要而不是财富和支付能力这一假设前提应成为研究医疗服务利用公平性问题的出发点。

2.统筹城乡居民医保的健康绩效

理论上，医疗保障制度提高个人就医的财务可及性，鼓励参保者患病及时求助于医疗卫生服务，因此，其对居民健康水平的提高应当具有一定的积极作用。但由于影响居民健康的因素较多，较之基因、环境、收入等因素，医疗保障制度对健康的影响实际上相对较低*Pellegrini Filho A.The World Conference on Social Determinants of Health.Cadernos de Saude Pubaica,2011,27(11):2081.。

从健康行为角度分析，医疗保险可能通过改变个人健康行为影响健康。一方面，由于参保后可享受更多预防医疗等服务，个人可能因此对自身健康行为进行调整，如纠正吸烟、酗酒等危害健康的行为，有利于促进个人健康水平提高*Ayanian J Z,Cleary P D,Weissman J S,et al.The Effect of Patients’ Preferences on Racial Differences in Access to Renal Transplantation.New England Journal of Medicine,1999,341(22):1661-1669.。另一方面，由于参保降低个人就医成本，参保者可能进行更多危害自身健康的行为*Cutler D M,Zeckhauser R J.Adverse Selection in Health Insurance//Garber A M.Nber Frontiers in Health Policy Research，1998:1-31.，即导致事后道德风险发生；还有可能导致被保险人降低其在出险前防范疾病风险的投入，即健康经济学中“事前道德风险”概念，增加不健康行为的倾向*彭晓博,秦雪征：《医疗保险会引发事前道德风险吗?理论分析与经验证据》，《经济学》(季刊),2015年第1期。。

健康行为模型定义了影响个人如何需求和利用医疗服务的三大类因素，即潜在因素、诱发因素与需求因素；其中，潜在因素一般指个体的社会人口学特征，诱发因素指影响个人获得医疗服务可及性的因素，包括收入和保险等，而需求因素指的是促使个人寻求医疗服务的健康或疾病情况*Aday L A,Andersen R.A Framework for the Study of Access to Medical Care.Health Services Research,1974,9(3):208-220.。来自新农合的研究发现，农村居民患病后就医行为更多受到治疗成本、疾病严重程度以及就医机会成本等影响*封进,李珍珍：《中国农村医疗保障制度的补偿模式研究》，《经济研究》,2009年第4期。。其他因素，如医疗机构距离、看病等待时间等也对医疗机构的利用有影响，研究还发现疾病严重程度和经济因素对患者选择就诊单位具有交互效应*王翌秋,张兵：《农村居民就诊单位选择影响因素的实证分析》，《中国农村经济》,2009年第2期。。此外，城居保对居民门诊和住院利用影响研究发现，疾病严重程度、年龄和医疗保障制度是其主要影响因素*饶克勤：《中国城市居民医疗服务利用影响因素的研究——四步模型法的基本理论及其应用》，《中国卫生统计》,2000年第2期。。

城乡居民医保从不同层面影响城乡居民健康行为，如利用Charls 2008年与2012年两期数据研究城乡医保一体化制度对农村居民就医行为的影响，结果表明：农民过去一月门诊就诊次数和医疗消费额显著增加；但对过去一年是否选择住院及其医疗支出的影响不显著*马超,赵广川,顾海：《城乡医保一体化制度对农村居民就医行为的影响》，《统计研究》,2016年第4期。。

从健康水平改善来看，国际上关于医疗保险对健康水平改善效果结论不一，部分学者认为医疗保险对改善个体健康具有积极作用*Currie J,Gruber J.Health Insurance Eligibility,Utilization of Medical Care,and Child Health.Quarterly Journal of Economics,1996,111(2):431-466.*Long S K,Stockley K,Dahlen H.Massachusetts Health Reforms:Uninsurance Remains Low,Self-Reported Health Status Improves as State Prepares to Tackle Costs.Health Affairs,2012,31(2):444-451.。如以美国老年健康保险计划的引入作为“准自然实验”，发现加入健康保险计划后，老人自评健康良好或好的概率增加*Polsky D,Doshi J A,Escarce J,et al.The Health Effects of Medicare for the Near-Elderly Uninsured.Health Services Research,2009,44(3):926-945.。然而，也有持医疗保险对健康改善不显著观点，如对美国老年健康保险计划对老年人健康影响研究发现其对死亡率无显著影响*Card D,Dobkin C,Maestas N.Does Medicare Save Iives?.Quarterly Journal of Economics,2009,124(2):597-636.；或其在建立最初10 年里对死亡率没有显著的影响*Finkelstein A,McKnight R.What did Medicare do? The Nitial Impact of Medicare on Mortality and Out of Pocket Medical Spending.Journal of Public Economics,2008,92(7):1644-1668.。

国内有关医疗保险对改善参保者健康水平影响上亦存在不同结论，如新农合一方面显著地降低老年人自付医疗费用，提高其健康自评，增加对自身健康状况知晓度*王翌秋：《新型农村合作医疗制度的公平与受益:对760户农民家庭调查》，《改革》,2011年第3期。。另一方面对参保者的健康改善不显著*赵忠：《我国农村人口的健康状况及影响因素》，《管理世界》,2006年第3期。，在以“自评健康”和“过去四周内生病或受伤次数”为测量指标测度新农合健康绩效，结果显示参合者的健康水平未得到显著改善*Lei X,Lin W.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health?Health Economics,2009,18:S25-S46.。运用CHNS2000年和2006年江苏省农村样本数据，使用倍差法分析新农合的健康效应，考察风险型、风险福利型与福利型三种模式对健康改善的影响，结果显示其没有显著地改善农民的健康水平，参保者却存在道德风险倾向*孟德锋,张兵,王翌秋：《新型农村合作医疗保险对农民健康状况的影响分析——基于江苏农村居民的实证研究》，《上海金融》,2011年第4期。；运用倾向得分匹配和倍差法(PSMDD)对我国新农合健康绩效进行考察，结果均没有发现研究对象的健康水平得以显著改善*Chen Y,Jin G Z.Does Health Insurance Coverage Lead to Better Health and Educational Outcomes? Evidence From Rural China.Journal of Health Economics,2012,31(1):1-14.。此外，来自城居保对健康影响亦呈现出不同结论，有的表现出促进作用，如参加城居保的老人死亡风险较未参保老人更低*黄枫,吴纯杰：《中国医疗保险对城镇老年人死亡率的影响》，《南开经济研究》,2009年第6期。*黄枫,甘犁：《医疗保险中的道德风险研究——基于微观数据的分析》，《金融研究》,2012年第5期。*潘杰,雷晓燕,刘国恩：《医疗保险促进健康吗?——基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析》，《经济研究》,2013年第4期。。有的则效果不显著，如利用2007—2010 年国务院城居保试点评估入户调查数据证实其对参保者的健康水平改善较差；来自CHNS数据研究亦发现城居保对健康影响不显著*赵忠，侯振刚：《我国城镇居民的健康需求与Grossman模型——来自截面数据的证据》，《经济研究》，2005年第10期。；来自CHIP2002年数据亦表明城居保对自评健康指标无显著影响*罗楚亮：《城镇居民健康差异与医疗支出行为》，《财经研究》，2008年第10期。。

从健康公平促进方面看，国外，医疗保险制度可有效降低健康水平和医疗服务利用水平等在不同经济社会层次人群中的分布差异*Yip W，Berman P.Targeted Health Insurance in a Low Income Country and its Impact on Access and Equity in Access:Egypt’s School Health Insurance.Health Economics，2001,10(3):207-220.。部分学者认为国内基本医疗保险制度在建立初期，还不能很好地解决公平问题*魏众，B·古斯塔夫森：《中国居民医疗支出不公平性分析》，《经济研究》，2005年第12期。*高建民，周忠良：《互助医疗与新型农村合作医疗缓解“因病致贫”的效果比较》，《中国卫生经济》，2007年第10期。*Luo J，Zhang X，Jin C，et al.Inequality of Access to Health Care Among the Urban Elderly in Northwestern China.Health Policy，2009,93(2-3):111-117.。利用1991—2006年CHNS数据分析我国医疗卫生领域与“水平公平”目标的偏离程度，结果显示健康保障效应倾向富人，农村不平等程度更深，且随着时间的推移，不平等程度在加深*解垩：《与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究》，《经济研究》，2009年第2期。。此外，来自国务院城居保2008—2010年数据表明其对城镇居民健康水平改善不显著，但显著促进了以老年人和低收入等为代表的健康较差人群的健康水平*胡宏伟，刘国恩：《城镇居民医疗保险对国民健康的影响效应与机制》，《南方经济》，2012年第10期。。有关城乡居民医保对健康不平等缓解效应的研究发现我国医疗卫生服务中存在城乡、地区、人群差异等非公平性问题，基金面临人口老龄化和持续待遇提升带来的潜在风险等问题*仇雨临，黄国武：《我国医疗保障制度转型研究》，《保险研究》，2013年第8期。。

同医疗保障制度实施的经济效应类似，其健康效应相关文献亦呈现出不同的研究结论。如果医疗保险促进参保者的健康水平，则可视为医保制度有效促进其医疗服务利用效率，视之为有效需求，反之则为过度需求。无论是统筹前新农合、还是城居保，在改善居民健康水平上均有不同的结论。医保政策健康绩效评估难点在于健康指标的适应性，不同健康指标适用不同人群，且侧重点不同。衡量健康水平改善首先要对健康测量指标适用性进行分析，针对群体间异质性及时效性有针对性地选取健康测量指标，以期得出更加稳健的研究结论。

三、结论与讨论

综上，城乡居民医保制度提高了医疗资源合理配置，对缩小城乡医疗服务利用差异具有积极作用，但是在缓解经济负担方面证据不足。城乡居民医保显著促进门诊服务利用率与增加医疗支出，但对住院影响不显著，这与统筹制度目标强调提高门诊保障待遇期望效果相一致。做好新农合与城居保在制度建立之初旨在重点保障住院和门诊大病，辅以城乡居民医保提高门诊利用率，则统筹较未统筹能更好地改善参保者健康水平，且统筹层次越高，健康改善效果越显著。目前新农合与城居保可能存在保障水平相对不足，亦或没能有效降低患者实际医疗支出，健康风险没有能够得到有效保障。

评估医保制度绩效首先应从其实现目标出发。医保制度绩效目标不能孤立地从个体(需方)角度出发，还应从医保制度(供方)考察。统筹城乡医保核心价值：“保障城乡居民在享受健康与医疗服务上享有机会平等，而非结果平等”，世界银行2006年发展报告提出：“世界追求的是机会公平、健康作为人类生存发展的必要条件”，追求健康的机会公平亦应是题中之义。统筹城乡医保制度绩效可从效果、公平、效率三个测量范畴展开。其中效果关注患者健康状况改进、满意度、医疗服务质量等，与此同时控制患者疾病风险，有效防控灾难性卫生支出与因病致贫发生率；公平聚焦于弱势群体医疗服务利用与健康改善，或从健康经济学机会平等视角分析，亦或把向弱势倾斜与机会平等相结合；效率则聚焦于参保者的医疗服务利用效率与医保基金经办管理效率。从制度绩效视角来看，随着统筹层次或保障待遇水平不断提高：一方面，从患者角度来看，保障水平提高有利于其释放医疗需求、提高医疗消费能力；从医保制度方来看，有利于其整合资源、实现系统降本增效。另一方面，可能产生过度需求、医疗资源浪费、系统运行效率下降等风险，且由于患者寻求优质医疗资源带来的拥挤效应，一定程度上降低福利效果的改进。如何统筹处理好有限的医保基金与医疗资源同无限的医疗需求之间的矛盾？从整体上把握统筹城乡医保制度绩效，兼顾个人发展与社会机会平等，探讨机会公平、健康、医疗利用与统筹城乡医保因果关系与作用机制成为未来医保制度绩效研究的重要内容。

[责任编辑：韩小凤]

国家自然科学基金项目“统筹城乡医疗保障制度对城乡居民健康及医疗利用的影响研究——基于自然实验框架下的分析”(项目编号：71373120)阶段性成果。

顾海(1965-)，男，南京大学卫生政策与管理研究中心教授；孙军(1988-)，男，南京大学卫生政策与管理研究中心博士研究生。

C913.7

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1003-8353(2016)010-0037-07