乳腺癌术后横行腹直肌肌皮瓣乳房重建术1例的护理

2016-03-07顾菁菁

护理与康复 2016年5期

关键词：改良根治术乳腺癌护理

顾菁菁

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)

乳腺癌术后横行腹直肌肌皮瓣乳房重建术1例的护理

顾菁菁

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

关键词：乳腺癌；改良根治术；肌皮瓣；乳房重建：护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.036

乳腺癌改良根治术给患者的心身造成严重影响,也给其日常工作和家庭生活带来不利影响。理想的乳腺癌治疗模式是在根治肿瘤的同时保持女性乳房的形态完美[1]。美国女性乳腺癌术后选择进行乳房重建的比例达40%左右，而我国的相关情况非常不乐观，根据中华医学会整形外科学分会乳房整形专业学组的相关学术报告，当前开展乳腺癌术后乳房重建仍困难重重[2]。腹部横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis musculocutaneous flap,TRAM)乳房重建术是目前临床最常用的乳房重建术式[3]。TRAM乳房重建手术操作复杂，创伤大，患者思想负担较重，做好围手术期护理尤为重要。2015年1月本院肿瘤外科联合整形科开展了科内首例乳腺癌改良根治术后TRAM乳房重建术，现将围手术期护理体会报告如下。

1病例简介

患者，女，48岁，因“体检发现右侧乳腺肿块1月”入院。入院完善相关检查后予全麻下行右乳肿块区段切除。术中冰冻报告显示：右乳肿块，乳腺导管内乳头状瘤病，导管内癌待排。术后常规病理报告显示：(右乳)结合免疫组化，导管内癌(中级别核)，伴导管内乳头状癌，未见明确浸润，四周切缘中有三侧切缘中见导管内癌成分，一侧切缘阴性。予区段手术后42 d再次全麻下行保留乳头乳晕右乳癌改良根治+TRAM乳房重建术。按术前设计大小取带蒂TRAM，经皮下隧道移至乳房缺如处，根据健侧乳房形态，固定缝合，腹壁缺损处用聚丙烯网片修补加固，屈膝屈髋缝合腹壁皮下组织。术后予精心护理，按医嘱及时补液用药，观察伤口，及时换药，预防感染等对症处理，移植皮瓣血供良好，皮肤红润，腹部切口处无明显红肿、感染等，乳头发黑坏死，予监测皮肤温度，观察移植区皮瓣肿胀情况，改善微循环等措施，与整形科讨论后，决定待切口痊愈后，予清创乳头重建。术后9 d患者出院。

2护理

2.1心理护理癌症是当前死亡的三大主要原因之一，人们普遍存在谈癌色变的心理。本例患者术中冰冻病理切片报告提示未见明显癌变，得知确诊为癌时，患者焦虑不安，怀疑病理报告是否误诊。护士予耐心解释，安慰患者，告知其术后病理报告的准确性和严谨性，分析术中、术后病理报告出现差距的原因；向患者介绍国内外乳腺癌治疗进展，帮助患者联系主管医生，与患者共同探讨手术方式，引导患者正确认识疾病，减轻焦虑，积极接受再次手术治疗；同时与患者丈夫进行沟通交流，让其丈夫认识到手术的影响及风险，取得其丈夫的理解、关心和支持。本例患者面对现实，勇敢接受第二次手术。

2.2术后护理

2.2.1安置合适体位术后入病房取平卧位，麻醉清醒后予屈膝低半卧位[4]，以减轻血管蒂的张力，促进肌皮瓣的血供，同时促进皮瓣下积液的引流，下肢屈位屈膝略大于90°，以利于减轻腹部供区张力促进愈合，防止腹壁疝的发生。

2.2.2提供安全舒适的环境每天用温湿度仪监测病房内温湿度，室温维持在20～25℃，湿度在50%～60%，以免外界温度变化引起血管收缩影响血液循环。室内严格禁烟，防止烟中尼古丁引起皮瓣血管收缩。保证患者良好睡眠，以免神经紧张导致周围血管痉挛，严格控制探视人员。

2.2.3皮瓣观察及护理自体组织乳房重建术的成功关键在于保证移植皮瓣成活，最大限度减少供区的并发症[5-6]。一般乳腺癌术后均予胸部弹性绷带加压包扎[7]。为保证双侧乳房的对称性，在重建乳房下垂部位予纱布垫高，皮瓣缝合处予75%乙醇纱布湿敷，普通纱布外盖。在乳房2点钟方向予暴露小部分皮瓣，以利于行毛细血管充盈试验[8]。保持创口敷料清洁、干燥，勿压迫皮瓣，协助医生每天换药，减少皮瓣感染。每天1次速碧林皮下注射，监测凝血功能。本例患者未使用弹性绷带；患者术后第6天出现术侧乳头发黑，有麻木感，左胸壁皮肤温度34.7～35.7℃，右胸壁皮肤温度30.5～33.2℃，护士严密监测皮肤温度，观察移植区皮瓣肿胀情况，予重组人表皮生长因子凝胶创口外用，前列地尔注射液静脉滴注，与整形科讨论后，决定待伤口愈合后，予清创乳头重建。住院期间患者移植皮瓣血供良好，皮肤红润，腹部供区无明显红肿、感染。

2.2.4预防皮瓣感染本例患者术后第1天体温高达39.2℃。予每隔4 h监测体温，待体温低于38.5℃后，逐渐减少监测次数；冰软敷，遵医嘱更改抗生素为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，积极抗感染，预防皮瓣坏死。经上述处理体温恢复正常。

2.2.5预防皮瓣积液为防止皮瓣下积液、皮瓣坏死引起的感染，在皮瓣下10点、7点、2点钟方向分别放置负压引流管1根，从10点钟方向开始延逆时针顺序分别标记为创口引流管1、2、3，用“工”形3M胶布分别固定；保持引流通畅，每班检查负压引流装置的负压情况；观察引流液的颜色、性状和量，每班统计引流量。患者术后1～3 d创口引流管1引流量为70～95 ml，创口引流管2引流量为60～70 ml，创口引流管3引流量为20～80 ml，以后逐渐减少，术后第2天引流液颜色逐渐变浅；术后第7天开始3根创口引流管均未引流出任何液体，自诉无肿胀不适；术后第10天予拔除3根创口引流管。

2.2.6预防腹壁切口疝TRAM术后腹壁疝的发生率可达8.0%～40.5%[8]。本例患者在手术中常规加用一层聚丙烯网片，可降低腹壁切口疝及腹部膨隆的发生率[9]。腹部切口用腹带加压包扎，嘱患者避免剧烈咳嗽，指导家属在患者咳嗽时用双手保护腹部创口，患者术后有咳嗽、咳痰症状，遵医嘱予盐酸氨溴索注射液静脉滴注，每天两次雾化吸入，桃金娘油肠溶胶囊口服，加强翻身、叩背，术后第7天咳嗽基本缓解。保持大便通畅，每天1次乳果糖口服溶液口服，同时指导患者进食富含纤维的蔬菜、水果。患者术后恶心呕吐明显，予奥美拉唑镁注射液抑酸，注射用盐酸托烷司琼止吐治疗后好转。本例患者在住院期间未发生腹壁切口疝。

2.2.7疼痛护理乳腺癌术后患者一般疼痛可耐受，无需使用镇痛泵。本例患者为避免疼痛引起周围血管痉挛，术后带回静脉止痛泵，持续匀速给药，患者自觉疼痛明显或翻身、咳嗽前可按压止痛泵。同时指导患者通过深呼吸、与家属聊天、听音乐等放松疗法缓解疼痛。本例患者术后数字疼痛评分[10]1～3分，未额外加用止痛药。

2.2.8肢体训练计划本例患者未行腋窝淋巴结清扫，在保持移植皮瓣良好血液循环的情况下，循序渐进地进行肢体的功能锻炼。根据患者的自身情况，创口引流量及切口的愈合情况，与患者商讨共同制定肢体训练计划。右上肢运动从术后第1天开始，平卧位时活动肘关节及以下部位，屈肘、握拳，每天4～5次，每次20～30下；左侧卧位时进行小幅度的摆臂运动，前屈小于30°，后伸小于15°，每天2次，每次20～30下，避免外展后旋；嘱患者术后6周内勿抬起4.5 kg以上的重物。屈膝低半卧位极易造成下肢静脉血栓[11]，术后第1天开始双下肢做膝关节以下的小幅度运动，如活动足耻、踝关节或“向心性”挤压按摩小腿，每天2次，每次20～30 min；术后第5天协助患者下床活动；嘱患者术后3～6个月内避免仰卧起坐等增加腹部张力的运动。

3小结

随着乳腺癌诊疗技术的不断提高，乳腺癌改良根治术后TRAM乳房重建术已成为乳腺癌综合治疗中的重要组成部分。TRAM乳房重建术可恢复女性完整的形体美，同时亦缓解因丧失乳房而带来的心理压力和心理障碍，恢复其自信及社会参与意识。针对本例患者情况予详细的心理疏导，帮助患者建立战胜疾病的信心，引导患者积极面对治疗和护理；术后予妥善安置体位，密切观察皮瓣，预防皮瓣感染坏死，保持引流通畅，预防腹部切口疝的发生，积极缓解疼痛，协助患者进行功能锻炼，促进疾病康复。

参考文献：

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[6] 徐景伟,王振宇,王琢,等.小切口皮内缝合乳腺癌改良根治术与常规切口改良根治术的比较[J].中国妇幼保健,2011,26(26):4131.

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[11] 陈育红,强万敏,张笑颖.延期腹直肌肌皮瓣乳房再造术的护理[J].天津护理,2011,19(5):273-274.