磁力导航与机械导航交锁髓内钉远端锁定准确性比较

张华良，靳云乔，何海潮(河北省衡水市第四人民医院骨一科，河北 衡水 053000)



·临床研究·

磁力导航与机械导航交锁髓内钉远端锁定准确性比较

张华良，靳云乔，何海潮(河北省衡水市第四人民医院骨一科，河北 衡水 053000)

骨折固定术，髓内；胫骨;股骨

髓内钉治疗管状骨骨折已被广大临床医生认可，但是髓内钉远端锁定问题，依然是临床医师在实际工作中面对的重要难题[1]。为此，各种新兴技术和方法被发明出来，前沿有计算机导航、光斑重心定位、手术机器人定位系统等髓内钉远端锁定技术，但是复杂、昂贵的医疗设备和对专业医疗技术人员的要求，限制了以上技术在广大基层医疗机构的应用。我院引进磁力导航髓内钉，经临床使用大大提高了髓内钉远端锁定率。本研究对比磁力导航与机械导航2种髓内钉远端锁定一次成功率情况，旨在确定2种导航的优劣，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月—2012年1月在我科拆除的四肢管状骨干部骨折愈合后的髓内钉，包括磁力导航髓内钉(股骨53根，胫骨92根)和机械导航髓内钉(股骨50根，胫骨85根)，均为山东潍坊航潍医疗器械有限公司产品。均采用远近端锁定孔同时锁定的静力固定。髓内钉主钉及锁钉均未发生断裂。向患者讲明髓内钉回收的目的，取得患者的配合。依据骨折部位，将拆除下来的髓内钉进行清洗、消毒和分类。

1.2 方法 髓内钉远端锁定磁力和机械导航2种导航器，分别使用不同的引导方式引导髓内钉远端孔锁定，理论上都能够准确引导锁定钻孔顺利钻入髓内钉远端锁定孔，不会在髓内钉远端锁定孔周围遗留钻痕。但是在临床实践中，远端难以一次锁定，常在锁定过程中髓内钉主体远端锁定孔周围遗留下钻痕，偏差越大钻头越会在这2种髓内钉的锁定孔周围留下钻痕，锁定越困难。髓内钉取出采用切开充分分离软组织，显露髓内钉锁定顶帽，使用反转螺丝套头取出，确保取出过程中不会造成新的金属划痕，避免统计误差。统计2种导航方式引导下远端锁定孔周围的钻痕分布情况，并进行分析和比较。

1.3 锁定成功率评价 为了方便统计远端锁定孔一次成功锁定率，对于2种导航髓内钉钻痕作如下规定：①锁定孔周围没有钻痕、锁定孔边缘存在一处钻入痕且可沿着钻痕顺利置入锁钉，记录为一次成功锁定；②锁定孔边缘有一处钻痕不能沿着钻痕置入锁定钉、锁定孔周围有多处钻痕记录为非一次成功锁定；③由于机械导航髓内钉远端设计有定位平台，磁力导航髓内钉没有相应的定位平台，难以进行平行比较，而且机械导航平台在手术中定位的准确与否是导致髓内钉远端锁定孔无法一次准确锁定的关键因素，由于偏差导致远端锁定困难，可以通过远端锁定困难完全反映出来，为了便于与磁力导航髓内钉进行有效比较和简便统计，本研究仅对远端锁定孔周围钻痕进行分析，将机械导航小平台上的钻痕忽略。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义 。

2 结 果

通过对2种导航髓内钉远端锁定孔周围的钻痕分布情况进行分析和总结，可以推导出磁力导航下股骨髓内钉一次锁定率为84.9%(45/53)，胫骨髓内钉为94.6%(87/92)；而机械导航下股骨髓内钉一次锁定率为36.0%(18/50)，胫骨髓内钉为45.9%(39/85)。磁力导航髓内钉远端锁定一次成功率高于机械导航，差异有统计学意义(χ2=25.906、51.050,P<0.01)。

3 讨 论

四肢管状骨干骨折是常见的骨折，临床治疗方法颇多，其中最为主要是接骨板内固定、髓内钉内固定。接骨板内固定是偏心固定，而且手术切口大，需要大面积剥离骨膜，影响日后骨折愈合，临床应用逐渐减少。髓内钉内固定由于其中心固定的特点，骨折固定后稳定性高于接骨板，对于管状骨可以闭合复位，手术切口远离骨折断端，对于骨折愈合影响较小，可以采用小切口，而且采用闭合复位静力带锁髓内钉治疗，能有效降低感染率、术中失血量，术后可以早期活动，具有其他治疗方式不可比拟的优势，已成为治疗该类骨折的首选方法，但是髓内钉远端锁定的方法依然是临床研究的重点[2-3]。机械导航通过相应机械性能引导远端锁定孔的锁定，随着机械弹性的改变，髓内钉远端锁定困难是临床医师不可回避的难题，有文献指出股骨干远端一次成功锁定率为36%、胫骨远端一次成功锁定率为65%[4]。分析原因不外乎术前适应证选择不当、进针点不准确、髓内钉选用不合适、没有适当扩髓、髓内针和髓腔不匹配、骨折复位完全依靠术中髓内钉置入髓腔后的机械复位作用等。认真分析就会发现以上情况忽略了髓内钉远端锁定困难的导航器械自身因素，磁力导航和机械导航都会面临以上问题。但是对于2种导航下髓内钉远端锁定过程中存在什么差别，鲜见相关报道。本研究结果显示，磁力导航下远端锁定一次成功率股骨髓内钉84.9%、 胫骨髓内钉94.6%，均高于机械导航下股骨髓内钉的36.0%和胫骨髓内钉的45.9%。

从原理上讲磁力导航是由带磁块探针、磁力导航探测器、髓内钉、外置导向杆、调节装置等组成。在临床使用过程中，首先在体外组装髓内钉和导向装置，在体外确定将带磁块探针插入髓内钉中空腔体内，外置导向杆连接磁力导航探测器，与中空的髓内钉内置磁力探针相互吸引，带动磁力探针上指示装置(或产生一定频率的嗡鸣声，或者带有刻度的指示盘)，从而引导远端锁定。磁力导航的灵敏度较高，虽然在随后髓内钉插入四肢管状骨髓腔时，不可避免的发生变形、髓内旋转等不利影响，体外髓内钉和导向器原始位置发生了很多变化，但是髓内针腔体和磁力导向器之间磁力吸引依然存在，两者磁力吸引反应依然能够准确反映远端锁定孔和外置导向器的对合情况，远端锁定成功率依然很高[5]。机械导航的组成与磁力导航大致相同，只是在外置导向干的末端连接有定位瞄准器，是通过将定位杆、髓内钉主钉、外置导向器组成一个稳固的三维空间结构，在体外没有髓腔外形、插入力量的干扰，导航很容易引导钻头达到远端锁定。在手术操作过程中当髓内钉遭遇髓腔形态、骨折应力改变，髓内钉发生不可避免的变形时，要保证髓内钉远端锁定孔准确锁定，就要求髓内钉主钉在置入髓腔过程中保持最小的变形，外置导向杆的刚性要足够强，定位杆对髓内钉主钉要准确挤压，才能保证远端锁定的成功。但是实际情况是术中髓内钉插入长管状骨时髓内钉会沿着髓腔的形状发生弹性变，髓内钉在体外与机械导航链接的初始三维稳态会发生变化，远端锁定孔的位置会变得不可预测[6]。而且随着机械导航使用次数的增加，外置导向器的刚性下降，在后续的定位过程中定位杆不能很好地放置在髓内钉上远端定位平台上，导致外置导航架和髓内钉匹配偏差，必然产生远端锁定失败。

无论哪种髓内钉导航方式，在其实际应用过程中，定位准确后引导远端锁定钻孔是必须的。如果定位准确，钻头应该与髓内钉远端锁定孔位于同一条直线上，沿着这条线，钻头能一次钻入，不会在髓内钉周围遗留任何钻痕。如果定位不准确，钻头与髓内钉不在一条直线上，钻头将在髓内钉主钉体部留下钻痕。也就是说髓内钉远端锁定过程的真实情况，均可通过对远端锁定孔周围的钻痕分布情况分析后得出。

有研究认为，髓内钉治疗管状骨疗效确切，锁定髓内钉能够有效解决管状骨骨复位后继发性扭转、短缩等问题；机械导航、磁力导航髓内钉2种导航内固定方法治疗胫骨骨折都具有较高治愈率和远期治疗效果,但是磁力导航髓内钉操作简单、使用方便、不需要X残透视下锁钉,具有创伤小、恢复快等特点,是治疗胫骨骨折的理想方法[7-8]。另有研究也发现，股骨干周围肌组织丰富，承受外力较大，髓内钉固定能够提供可靠稳定内固定，术后能早期功能锻炼，有利于患肢功能恢复，特别是老年患者，磁力导航髓内钉能够有效缩短手术内固定时间，减少术中出血，减少医务人员暴露于放射线的时间[9-10]。

总之，磁力导航设备操作方便，可减少放射暴露时间，远端锁定率高，适合在广大基层医疗机构应用。

[1] 曹松华.提高交锁髓内钉远端锁钉锁定成功率的方法[J].山东医学高等专科学校学报,2011,33(4):279-281.

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(本文编辑：刘斯静)

2015-08-07；

2015-08-27

张华良(1964-)，男，河北景县人，河北省衡水市第四人民医院副主任医师，医学学士，从事骨科疾病诊治研究。

R687.3

B

1007-3205(2016)11-1359-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.033