激光辅助部分无管化经皮肾微造瘘取石术治疗小儿肾输尿管上段结石

韩 刚, 秦 伟，王伟红，杜 钰，陈宇东，马亚卿，于建梅，孙 娜，段东超，张金磊，梅光明，白新宇，白旭青, 乔 刚, 张 倩



·论 著·

激光辅助部分无管化经皮肾微造瘘取石术治疗小儿肾输尿管上段结石

韩 刚, 秦 伟，王伟红，杜 钰，陈宇东，马亚卿，于建梅，孙 娜，段东超，张金磊，梅光明，白新宇，白旭青, 乔 刚, 张 倩

目的 探讨2 μm激光辅助部分无管化经皮肾微造瘘取石术治疗小儿肾输尿管上段结石的可行性。方法 回顾性分析13例接受部分无管化经皮肾微造瘘取石术治疗的小儿肾输尿管上段结石病例，男8例，女5例，年龄6.5(3～14)岁，结石直径2.6(1.3～3.2)cm。超声引导下经皮肾穿刺扩张建立F16微通道，在输尿管镜下以第四代EMS系统碎石清石，术毕将逆行插入的输尿管导管头端调整到肾盂中部，缓慢撤镜并以2 μm激光对经皮肾通道彻底止血，缝合造瘘口，观察其临床效果。结果 13例顺利完成手术，术后无明显并发症，如期出院。结论 在严格掌握适应证的情况下，经皮肾微造瘘取石术治疗小儿肾输尿管上段具有疗效确切、出血少、损伤小等优点，应用2 μm激光止血的部分无管化方案可进一步提高手术安全性、减轻术后不适感，加快恢复进程。

儿童; 经皮肾镜取石术; 激光; 无管化

近年来小儿泌尿系结石发病率呈上升趋势[1-2]。患儿自身表述不清，配合较差，患方期望值高，对治疗方法的微创化要求更高[3]。2011年3月-2015年2月我院对13例肾输尿管结石患儿实施了经皮肾微造瘘取石术，并以2 μm激光镜下止血辅助完成了部分无管化方案，疗效满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 本组13例患儿，男8例，女5例。中位年龄6.5(3～14)岁。其中反复腰腹部疼痛9例，肉眼血尿2例，无明显症状3例。所有患儿经超声、CT及 静脉尿路造影术(intravenous urography, IVU)检查确诊并排除需同期手术治疗的其他泌尿系系统病变[4]。其中左肾结石8例，左肾及输尿管上段结石2例，右肾结石2例，右输尿管上段结石1例。多为单发结石，结石平均直径2.6(1.3～3.2)cm。合并患肾轻度积水4例，中度积水7例，重度积水2例。存在泌尿系感染患儿给予抗感染治疗直至尿细菌培养阴性。

1.2 手术方法 采用小儿喉罩全身麻醉。麻醉成功后先取截石位，WOLF8/9.8F输尿管镜经尿道进入膀胱，向患侧输尿管口逆行插入F4输尿管导管，留置导管用于建立人工肾积水和防止碎石下移，退出输尿管镜，留置F8尿管。改为俯卧位。B超监视下选择腋后线11肋间或12肋下为穿刺点，穿刺中组肾盏成功后，逐级扩张到F16，放置Peel-away鞘，输尿管镜在等渗盐水持续冲洗下进入肾盂，应用第四代EMS系统进行气压弹道+超声碎石清石[5]。如粘膜撕裂渗血则以2 μm激光止血。反复检查无残留结石及严重集合系统损伤，彻底止血后将逆行插入的输尿管导管头端调整到肾盂中部，留置斑马导丝后缓慢退镜，同时逐步拔除Peel-away鞘，观察穿刺通道如发现明显出血点则以2 μm激光充分止血。完全退镜后观察造瘘口3 min无明显出血，则拔除导丝，缝合切口，将输尿管导管末端引入尿管末端，术毕。术后患儿清醒后即逐步添加饮食，给予抗感染治疗，术后第1天复查血常规、血生化及卧位腹平片及床旁超声，证实无明显残石、肾周血肿及尿外渗等异常情况，则拔除尿管及输尿管导管，术后4～6 d出院。

1.3 随访 术后1周拆线，分别于术后1个月和3个月随访，内容包括：症状、体征、尿常规及泌尿系超声，必要时行CT或IVU检查。

2 结 果

本组13例手术顺利，手术时间55～120 min，术中视野清晰，几乎无出血。术前血红蛋白130(104～150) g/L，术后第1天复查为123.5(98～145) g/L，平均下降6(4～12) g/L。术后恢复顺利，2例轻度血尿，嘱患儿卧床休息并给予止血药物治疗后症状消失。术后1个月及3个月随访，均未见明显血尿、泌尿系感染及尿外渗等并发症发生。

3 讨 论

经皮肾镜取石术是目前治疗肾输尿管结石的重要方法。术毕需留置肾造瘘管和输尿管支架管，以便压迫止血、引流尿液和必要时二次手术[6]。但肾造瘘管常引起明显疼痛，易发生管周尿外渗甚至感染，拔除造瘘管亦可能愈合不良，延长住院时间，输尿管支架管亦需后期膀胱镜下拔除，增加了患者的痛苦[7]。

Wickham等[8]曾提出无管化概念：对于单一造瘘通道、无需再次经皮肾镜手术、出血少、无集合系统穿孔且手术时间较短者，可不留肾造瘘管甚至输尿管支架管，从而减轻不适感并改善恢复进程。这对于小儿患者尤其重要，己有学者进行了初步尝试，取得了良好的效果[9]。

常用无管化方案包括：①完全无管化，术毕不留置双J管及肾造瘘管，患者舒适度最高，但有可能因血块、石屑及输尿管水肿造成输尿管梗阻，引起发热、腰痛，必要时需经膀胱镜/输尿管镜逆行置管；②部分无管化，将手术开始时逆行留置的输尿管导管头置于肾盂内，末端固定于尿管内，可以更充分地引流肾盂尿液，膀胱输尿管返流亦较轻，且导管和尿管形成一密闭系统，降低了感染风险，术后可一并拔除，比完全无管化方案更具可行性[10]。

严格控制适应证是手术成功的关键。与常规术式相比，无管化方案要求：①术前：结石相对简单、感染基本控制、肾皮质厚度>5 mm；②术中：建立通道顺利，无肾积脓，未见明显结石残留、出血及集合系统穿孔，手术时间<120 min；③术毕：留置斑马导丝，缓慢退镜及Peel-away鞘，以2 μm激光对通道壁彻底止血。如发现肾皮质菲薄、集合系统穿孔、手术时间较长及出血严重、短时间内无法完全止血，则应放弃无管化，常规留置肾造瘘管[11-12]。

控制穿刺通道出血是实现无管化的重要问题之一。解决方法有：①对通道内出血点给予电凝止血；②向通道灌注纤维蛋白胶等止血剂；③采用F16-18微通道[13]。

根据报道，本研究设计了2 μm激光辅助部分无管化经皮肾微造瘘取石术方案，13例患儿顺利完成该术式，术后恢复顺利，临床效果满意。体会如下：①小儿体壁及肾皮质较薄，肾活动度大而集合系统较小，要求术者具备更好的技巧和耐心，尽量选择肾盏穹隆部穿刺，扩张时避免过深穿破集合系统引起大出血；②F16经皮肾微造瘘可明显降低经皮肾通道出血风险；③2 μm激光止血效果好,位置精准，对邻近组织的热损伤远小于电凝[14-15]；④2 μm激光采用等渗盐水冲洗，无需更换冲洗液，节约手术时间。

综上所述，经皮肾微造瘘取石术治疗小儿肾输尿管结石具有疗效确切、出血少、损伤小等优点。应用2 μm激光止血的部分无管化方案可进一步提高手术安全性、减轻术后不适感，加快恢复进程。因本组病例数较少，随访时间相对较短，其可行性与安全性尚需多中心、大样本的随机对照试验的进一步研究。

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(本文编辑：齐 名； 英文编辑：王建东)

Partial tubeless mini-invasive percutaneous nephrolithotomy with 2 μm laser hemostasis in treatment of renal and upper-ureteral calculi in pediatrics

HAN Gang, QIN Wei, WANG Wei-hong,DUYu,CHENYu-dong,MAYa-qing,YUJian-mei,SUNNa,DUANDong-chao,ZHANGJin-lei,MEIGuang-ming,BAIXin-yu,BAIXu-qing,QIAOGang,ZHANGQian.

DepartmentofUrology, 252HospitalofPLA,Baoding,Hebei071000,China

Objective To explore the feasibility of partial tubeless mini-invasive percutaneous nephrolithotomy with 2 μm laser hemostasis in treatment of renal and upper-ureteral calculi in pediatrics. Methods A total of 13 children suffered from renal and upper-ureteral calculi who received partial tubeless mini-invasive percutaneous nephrolithotomy with 2 μm laser hemostasis were reviewed. The median age of patients was 6.5 years with a range from 3 to 14 years. The median max diameter of calculi was 2.6(1.3-3.2) cm. After the procedure of making mini-invasive percutaneous tracs, all calculi were smashed and cleaned by the 4thgeneration Swiss LithoClast Master. Then the tip of the ureteral catheter was adjusted to the center of pelvis. Finally, the hemostasis procedure was performed by RevoLix 2 μm laser. Results 13 cases of operations were successfully performed. And no serious complications occurred after the operations. All patients were discharged on time. Conclusion Partial tubeless mini-invasive percutaneous nephrolithotomy with 2 μm laser hemostasis is a superior operation with little blood loss, high safety, convenience for pediatrics with renal and upper-ureteral calculi.

pediatric; percutaneous nephrolithotomy; laser; tubeless

解放军252医院院管课题基金资助项目(YY2012-12,2014252YY01)

071000河北保定，解放军252医院泌尿外科

陈宇东，E-mail:cyd252@163.com

韩 刚, 秦 伟，王伟红，等.激光辅助部分无管化经皮肾微造瘘取石术治疗小儿肾输尿管上段结石[J].东南国防医药，2016,18(5):508-510.

R695

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.018

2016-02-12；

2016-03-06)