完善我国多元医疗纠纷解决机制的思考

2016-03-07张镝

东北农业大学学报(社会科学版) 2016年3期

关键词：医疗事故责任保险仲裁

张　镝

（东北林业大学，黑龙江哈尔滨 150040）

完善我国多元医疗纠纷解决机制的思考

张镝

（东北林业大学，黑龙江哈尔滨 150040）

因医患信息不对称、患者缺乏医疗和法律常识等因素，发生医疗纠纷时一些患者会采取暴力手段“维权”，不仅激化医患矛盾，亦不利医院管理及社会秩序维护。合理、科学的医疗纠纷解决机制是缓解医患矛盾，解决医疗纠纷的重要保障。我国现行医疗纠纷解决机制尚存缺陷，有必要深入分析我国医疗纠纷解决机制现状与弊端，并在此基础上探寻多元化医疗纠纷解决机制。

医疗纠纷；解决机制；多元化

根据中华医学会调查资料显示，近几年医疗纠纷数量不断增加，医务人员被打事件频繁发生，有效解决的医疗纠纷只占纠纷总数的30％①引自2006年中国医师协会《在全国部分省市调查“医闹”的分析报告》。，产生不良社会影响，引起广泛关注。医疗纠纷矛盾凸显，反映我国当前医疗纠纷领域正常维权渠道不畅通。戴斌、吴雪峰提出：“解决医疗纠纷必须合理配置纠纷解决权，在理念、制度、技术上相应调整，实现以诉讼为后盾的多元化医疗纠纷解决机制良性互动，促进社会和谐。”［1］肖莹、张翔指出：“我国医疗纠纷的处理机制，应运用机制设计理论，提出从防范医疗纠纷发生、明确医疗纠纷责任、理顺医疗纠纷各方权益、完善医疗纠纷处理路径等方面，建立与完善多元化的医疗纠纷处理应对体系。”［2］严雯羽、梁韫洁等认为：“面对我国日趋混乱的医疗现状和纷繁复杂的医疗纠纷，相关制度的改革与完善势在必行。在学习国外先进立法经验与制度的同时也要结合我国具体情况，真正做到因地制宜，因时制宜。ADR的引入，将会为我国医疗卫生事业吹来一股清新之风。”［3］这些研究虽提出解决建议，如借鉴外国经验等，但因相关建议缺乏可操作性，往往被束之高阁。我国医疗纠纷解决机制正处于困境之中，亟待优化与完善。本文深入剖析我国医疗纠纷特点，在此基础上提出建立多元化医疗纠纷解决机制，即由诉讼与非诉讼共同构成的整体医疗纠纷解决机制。

一、我国医疗纠纷解决机制现状

随着患者维权意识增强、医疗行为风险性加剧，医患关系不断激化，医疗纠纷数量显著增加。目前，我国医疗纠纷解决机制主要依照2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）。《条例》规定医疗纠纷可以通过协商、行政调解及诉讼方式解决，虽能够对医疗纠纷解决起到一定作用，但仍存在操作力度较弱、法律适用混乱等问题，已无法满足新形势下医疗纠纷解决需求［4］。

（一）协商

医疗纠纷中的协商是指双方当事人在自愿、公平、公正、平等基础上就医疗争议事宜达成一致意见的纠纷解决方式。协商具有程序简洁、成本较低、操作灵活等优势，是医疗纠纷解决重要途径。但是，采用此方式解决医疗纠纷时，往往难以实现实用价值，有悖设计初衷。医疗纠纷适用协商方式解决过程中，暴露出下列问题：第一，缺乏法律保障。医疗纠纷双方作为民法调整主体，具有平等法律地位，权益平等受到法律保护。但实践中，患者法律权益难以获得平等保护。因法律未明确规定医疗纠纷中适用协商的程序、范围、条件等，处于优势地位的医院如利用法律漏洞拖延协商时间、推翻协议，双方当事人协商无法获得法律保障，不利于及时解决医疗纠纷；第二，信息资源不对称。由于医疗技术专业性、医患双方间信息掌握不对称、患者缺乏医疗常识等原因，协商过程无法保证平等与公平，易出现医院隐瞒实情、销毁资料等问题，导致协商结果有失公允，患者得不到应有赔偿［5］；第三，压力累积。医疗纠纷中患者遭受损失，因医疗问题引起负面情绪，处于压力累积状态。医患双方交涉时，患者无法保持耐心，一旦赔偿数额或者期限无法协商一致，患者会采取暴力、寻衅滋事等方式威胁医院，迫使医院让步，医院妥协又会产生循环效应，致使医闹现象、暴力行为不断增多，一方面加剧医患矛盾，影响社会和谐；另一方面降低医疗纠纷解决效率，造成更多损失。

（二）行政调解

医疗纠纷行政调解是指双方当事人在自愿基础之上，依据平等、公平与合法原则，在卫生行政部门协调下，就医疗纠纷相关事宜形成合意，解决争议的方式。由于卫生行政部门具有中立性，且相关工作人员具备较高专业知识与技能，因此能够保证医疗纠纷解决及时性、公正性及专业性。但实际操作过程中受到诸多因素影响，尚存一些问题：第一，行政调解缺乏公正性与公信力［6］。大多数公立医院属于卫生行政部门下级单位，卫生行政管理部门作为第三方调解时，难以真正保证中立性，致使行政调解结果有失公正，无法全面保障患者合法利益。即使卫生行政部门能够在协调医疗纠纷过程中尽到义务，保持中立，但患者在了解卫生行政管理部门与医院间存在关联情况下，是否能够选择信任卫生行政部门，值得商榷；第二，医疗纠纷行政调解范围较窄。医疗纠纷包括医疗合同纠纷与医疗事故纠纷等，但是根据相关规定，只有医疗事故纠纷属于行政调解范围，缩小了行政调解覆盖范围，降低行政调解适用率，制约行政调解功能发挥；第三，医患双方对行政调解适用均存在顾虑。一方面，当卫生行政部门介入医疗事故，明确事故原因后，会追究相关人员行政责任，并给予相应处罚，使得医疗机构在发生医疗纠纷时规避行政调解，选择协商或者其他方式。另一方面，行政调解通常涉及医疗事故技术鉴定，但是患者对鉴定专家缺乏信任，因此不会选择行政调解解决医疗纠纷［7］。

（三）民事诉讼

医疗纠纷诉讼是指双方当事人就医疗纠纷相关事宜无法达成意见一致时，可以选择向法院提起民事诉讼，解决医疗纠纷，维护合法权益。诉讼作为解决医疗纠纷的司法途径，具有权威性、终极性及公正性等优势，是医患双方维权的重要方式。但是，在选择诉讼解决医疗纠纷过程中仍存在不可忽视问题［8］：第一，成本较高。一些患者接受一段时间、一定程度治疗后，需支付较高额医疗费用，难以继续负担诉讼活动相关费用，如诉讼费、律师费、误工费等；第二，周期较长。民事诉讼需要严格依照法律程序开展，法定诉讼程序不可任意删减。在起诉一方不撤诉、不同意调解前提下，以医疗纠纷为内容的民事诉讼活动会持续至一审法院作出判决。通常情况下，民事案件会在立案次日起6个月内审结。然而，6个月内审结是较理想情况，若出现特殊情况还可延长6个月，甚至更长时间。一审后，若当事人不服案件判决结果，可以上诉，再次延长医疗纠纷诉讼解决周期，过长解决周期给双方当事人带来较大损失；第三，诉讼热情过高。医疗举证责任倒置后，大部分举证责任由医院承担，患者医疗诉讼积极性提高。由于走出“谁主张，谁举证”困境，患者越来越倾向于选择民事诉讼解决医疗纠纷，维护自身合法权益。但是，诉讼热情过高导致医疗纠纷案件积压，反而影响医疗纠纷解决［9］；第四，审判人员缺乏专业医疗知识。审判人员专业知识储备尚未实现多元化，难以从专业角度考量医疗纠纷相关问题，判决可能存在瑕疵。

二、国外医疗纠纷多元化解决机制

国外的医疗纠纷解决机制中，非诉讼程序成为各国推崇的医疗纠纷解决方式。美国是非诉讼解决机制积极倡导者与推动者，医疗纠纷主要通过非诉讼机制模式解决，主要形式包括调解、仲裁及谈判，并以调解和仲裁为重。美国医疗责任保险具有强制性，若医疗纠纷双方当事人调解不成，诉诸法院，在判决赔偿费用后，费用由保险公司支付［10］。英国也鼓励通过仲裁和调解等非诉讼方式解决医疗纠纷，不但聘请专业医疗和法律人士作为仲裁员，还成立国家医疗纠纷解决委员会，探索多种方式解决医疗纠纷。在德国，当事人协商对话是医疗纠纷解决主要方式，伴有调解和仲裁解决方式。德国各州分别设立科学医疗鉴定委员会或医疗调解所，医患双方均有权向医疗鉴定委员会或医疗调解所提出处理申请［11］。多数情况下，经过医疗鉴定委员会或调解所处理后，医疗纠纷即可解决。在协商、调解及仲裁均无法解决时，启动诉讼程序，一般由患者对医生过错承担举证责任，除非被认定为重大医疗事故［12］。日本、韩国医疗纠纷主要依靠医患双方协商解决，韩国大法院甚至提出“调解优先原则”［13］。

三、我国构建多元化医疗纠纷解决机制必要性及可行性

我国构建多元化医疗纠纷解决机制，要在现行医疗纠纷解决机制基础上，构建多元化医疗纠纷解决机制，旨在降低医疗纠纷解决成本、缩短周期、缓和医患关系［14］，对于完善我国法律体系、节约司法资源、促进社会稳定等具有重要意义。

（一）必要性

分析我国医疗纠纷解决机制现状发现，构建多元化医疗纠纷解决机制必要性主要表现在四个方面：一是医患关系愈发紧张，医疗纠纷形势严峻。根据中华医院管理学会调查数据显示，每年医疗纠纷发生率约为80％，“医闹”行为发生率约为90％②引自2006年中国医师协会《在全国部分省市调查“医闹”的分析报告》。，并且呈攀升趋势。此外，因医疗纠纷引起的暴力事件不断发生。二是司法救济缺乏力度。现阶段，医疗纠纷数量不断增多，因司法救济方式局限性及诉讼过程表现出对抗性，使得司法救济缺乏力度，难以缓解医患关系。三是运行中的非诉讼纠纷解决方式适用状况不佳。在我国，医患双方采用非诉讼纠纷解决方式解决医疗纠纷热情不高，加之某些客观因素影响（例如行政调解范围较窄），使得采用协商和行政调解方式解决医疗纠纷比例较低。四是医疗纠纷解决方式有限。与外国相比，目前我国医疗纠纷解决方式种类设定较少，需要不断完善。

（二）可行性

我国已具备构建多元化医疗纠纷解决机制基础：一是法律法规基础。我国目前已有《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国仲裁法》《中华人民共和国人民调解法》等法律法规。此外，部分省市也根据情况发布了相关规定，这些法律法规为医疗纠纷多元化解决机制构建奠定基础。二是实践基础。随着我国医疗纠纷多元化解决机制理论不断成熟，我国各省市亦积累诸多实践经验，为医疗纠纷多元化纠纷解决机制构建提供实践基础。例如，2010年山西省和中国医院协会共同举办培训班，在医院治安治理、医疗纠纷调解技巧、医疗责任保险机制等方面对医疗机构、保险单位、法院等相关人员开展培训。三是经验借鉴基础。美国在20世纪90年代，开始颁布法令鼓励以非诉讼方式解决医疗纠纷。德国、英国、日本等国也主要以非诉讼方式解决纠纷。在构建多元化医疗纠纷解决方式时，国外经验可资借鉴。

四、构建多元化医疗纠纷解决机制对策

我国现行医疗纠纷解决机制较为单薄，因此，医疗纠纷多元化解决机制构建应体现体系化、全面化、立体化，从医疗体制改革、医疗责任保险推行、专门性调解机构建立、医事仲裁机制增设、医疗事故鉴定制度完善、医疗公开制度构建方面具体展开。

（一）尽快实现医疗体制改革与全民医保

健康关系到人民生活质量，我国现行医疗体制存在看病贵、看病难等问题，医患关系紧张，医疗纠纷愈演愈烈。因此，医疗体制改革势在必行。首先，应完善基本医疗保障制度。扩大医疗保障覆盖范围，实现全民医保。提高医疗保障水平，提高医疗保障费用报销比例，减轻患者医疗费用负担。其次，改革医疗机构管理体制。医疗费用过高是导致医患关系紧张重要因素。现行医疗机构管理体制中，医疗费用收入直接影响医务人员收入，医务人员通过出售高价药品、繁多医疗检查增加医疗费用收入。应实行“医药分家”，严格控制药品价格，限定医疗机构收入比例，一方面减轻患者经济负担，另一方面平衡医疗机构与患者间经济利益，缓和医患关系。最后，发挥政府主导作用。政府应加大医疗事业财政投入，建立医疗经费保障体制，提高医疗保障水平，减轻医疗经济负担；加强医疗市场监管力度，建立医药市场监督机制，加强政府对药品生产、销售的监管，规范医药市场秩序。

（二）推行医疗责任保险

我国目前保险行业主要业务中，与医疗纠纷关系最密切的是医疗责任保险。医疗责任保险作为第三者责任险之一，是新兴保险制度，是指患者在治疗过程中，由于医疗机构或者医护人员过失导致人身受到伤害，按照法律规定应由投保医疗机构或者医护人员负责赔偿的一种保险制度。建立医疗责任保险制度，可以转移医疗机构医疗风险与赔偿责任，减少医疗机构经济赔偿，较大程度上减轻医疗机构与患者间冲突，避免医疗机构与患者直接对抗，缓和矛盾。目前，我国医疗责任保险处于发展初级阶段，应加大推行力度：发挥政府引导作用，在全国推行系统、统一医疗责任保险制度；加大宣传力度，提高患者、医疗机构风险意识，保证医疗责任保险机制安全性，提高公众对医疗责任保险制度认知度，扩大医疗责任保险制度适用范围；调动保险公司对医疗责任保险承保积极性；完善相关法律法规，为推行医疗责任保险制度提供法律依据［15］。

（三）建立中立专门性调解机构

在我国医疗纠纷解决机制中，应当建立中立专门性调解机构。中立性是指在医疗纠纷中与医疗机构、患者均无利益关系的第三方。由于第三方机构处于中立地位，与双方当事人均无利益关系，调解公正性较高，易获得当事人信任。由于医疗纠纷涉及知识较复杂，包含大量医疗与法律知识，解决较困难。建立专门医疗纠纷调解机构，依托医疗、法律专业人士，能够更好、更快解决医疗纠纷。具体而言，建立中立专门性调解机构应从以下三方面着手：一是依据《中华人民共和国仲裁法》，根据我国医疗纠纷实际情况，采取调解与仲裁相结合模式建立中立专门性调解机构。二是专门性调解机构组成人员应选取经验丰富医务人员、律师等，保证机构人员专业性。三是将调解作为前置程序，在解决医疗纠纷时，必须先经过专门机构调解，双方当事人无法达成统一意见时，再进入仲裁程序，由机构工作人员依据《中华人民共和国仲裁法》仲裁。

（四）增设医事仲裁机制

仲裁又称“准司法手段”，因其在适用规范和程序上与诉讼相似，由争议双方之外第三方，根据有关规定或者当事人之间协议处理争议。仲裁对比代替性纠纷解决机制中其他方式，不仅有制度性特点，还具备快捷、灵活、高效等优势［16］。但是，我国医疗纠纷解决方式中尚未包括此方式，将仲裁应用到医疗纠纷领域。应借鉴普通民事仲裁做法，采用或裁或审体制，由当事人自行选择其一适用，而不应采取劳动仲裁先裁后审体制。因为医患纠纷本质上属于民事关系，不带有行政色彩，或裁或审机制适合民事纠纷特性，能够保证裁决质量，降低诉讼成本。同时，由于仲裁具有法律性特点，在实现与诉讼机制对接上更便于操作：仲裁机构裁决具有执行力，即当事人无正当理由拒不履行时，对方当事人有权申请法院强制执行，体现出诉讼支持仲裁。即使法院认为仲裁裁决存在违法之处不予执行，也只能作出撤销仲裁裁决决定而不能擅自变更裁决。

（五）完善医疗事故鉴定制度

在医疗纠纷中，医疗事故技术鉴定是判定医疗机构是否存在过错、阐述医疗事故真实原因以及确定赔偿责任承担的根本依据。当前，我国医疗事故技术鉴定主要包含两种形式，医学会技术鉴定以及法医技术鉴定。实际工作中，医学会成员大多隶属于医院，因此医学会出具医疗事故技术鉴定普遍受到患者质疑。法医由于隶属于司法机构，公正性获得患者认可，但因临床实践经验不足，因此其出具技术鉴定较医学会而言缺乏专业性与科学性。因此，应完善我国医疗事故技术鉴定制度，为构建医疗纠纷多元化解决机制奠定基础：第一，我国医疗事故鉴定应采取异地鉴定制度，异地医学会专家与双方当事人不存在利益关系，能够保证技术鉴定公正性。第二，当前我国医疗事故技术鉴定采取少数服从多数原则，最终以专家组名义出具鉴定结论，此做法不利于鉴定结论责任追究。因此，应建立技术鉴定结论专家签名制度，技术鉴定报告中应包含每位鉴定专家签名，明确鉴定结论法律责任，处罚错误、虚假鉴定行为［17］。

（六）构建和完善医疗公开制度

从法律层面而言，医疗机构或者医务人员与患者是民事关系当事人，法律地位平等，互有权利义务。但是，在实际医疗过程中，由于法律意识淡薄以及医疗公开制度不完善，患者往往处于弱势地位，只能被动承受，这也是医疗纠纷发生后患者与医疗机构关系紧张重要原因。因此，为提高患者对医疗机构信任，必须构建完善的医疗公开制度。首先，应保障患者知情同意权。患者知情同意权是尊重患者人格权的具体体现，能够保障患者自主选择权实现。在医疗过程中，医疗机构实施医疗行为前应如实告知患者，使患者充分知晓医疗行为以及潜在风险，并出具知情同意书，尊重患者自主选择权。其次，履行说明义务。医疗机构在对患者手术、特殊治疗之前，应就医疗行为、风险以及医疗费用等如实向患者说明，征得患者或家属同意方可继续。最后，完善信息披露制度。在医疗纠纷调解中，应公布调解机构、调解过程详细信息，尤其是调解机构人员组成，当事人可选择较认可的调解员。在一定程度上可保证调解公正性，使调解受到监督。

合理、健全的医疗纠纷解决机制是解决医疗纠纷、缓解医患矛盾的重要保障。目前，我国医疗纠纷解决机制仍存在诸多弊端，不利于医疗纠纷解决。应积极推进医疗纠纷解决机制改革，加快医疗纠纷多元化解决机制构建，改善医疗纠纷解决机制现状，提高医疗纠纷解决效率，促进社会和谐发展。

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