PCI术后亚急性支架内血栓形成并严重血小板减少1例

张维，武利军

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PCI术后亚急性支架内血栓形成并严重血小板减少1例

张维1，武利军2

1 病例

患者，男性，62岁，主因“胸痛2 d”入院。患者于2 d前无明显诱因突发剑突下疼痛，无胸闷心悸，持续数分钟后缓解，未行处理，当晚自觉症状加重，伴双肩背部撕裂样疼痛及大汗，持续0.5 h可缓解，就诊于我院。门诊心电图示：窦性心律V1～V4ST段抬高0.2～0.3 mV病理性Q波形成。心脏彩超示：左室壁节段性运动异常；左室射血分数、短轴缩短率减低。门诊以“急性前壁心肌梗死”收我科治疗。患者既往高血压病史6年，控制尚可；腔隙性脑梗塞病史6年。查体：血压97/55 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心率70 次/min，心音低，心界无扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：入科急查心肌酶：磷酸肌酸酶888 U/L、肌酸激酶同工酶60 U/L。脑钠肽7157 pg/ml；肝肾功能：尿素氮8.75 mmol/L，谷草转氨酶100 U/L。血常规大致正常。入院诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死Killip Ⅱ级；②高血压3级；③腔隙性脑梗塞。考虑患者发生胸痛至入院已超过急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）窗口期，行择期PCI。常规抗栓治疗：阿司匹林肠100 mg 1/d、氯吡格雷75 mg 1/d，低分子肝素钙 5000 IU 1/24 h。入院第4 d行冠状动脉造影（CAG）及PCI术，术前给予负荷剂量阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片各300 mg。造影示：前降支（LAD）近中段以远完全闭塞，TIMI 0级。回旋支（LCX）TIMI 3级，右冠状动脉近中段局限性病变，85%狭窄，TIMI 3级。在LAD闭塞病变处2.5×20 mm TREK球囊预扩张，压力10～12 ATM，依次植入2.5×36 mm、2.75×36 mm NANO支架，释放压力16 ATM，并送3.0×12 mm NC TREK球囊以14～20 ATM支架内局部后扩张，支架膨胀、贴壁满意，TIMI 3级。术中予以肝素7000 U鞘管内推注。术后低分子肝素钙5000 IU 1/24 h抗凝治疗。术后第1 d复查血小板计数未见明显异常。术后第3 d患者进食时突发呛咳、抽搐，颜面青紫，心电监测为室颤，血压无法测出，血氧饱和度70%。立即给予电除颤、吸痰、吸氧、升压、心肺复苏等抢救措施。复查心电图呈动态变化：V2～V5ST段抬高0.2～0.3 mV。考虑支架内亚急性血栓形成。急行急诊CAG示：LAD支架内血栓病变，完全闭塞。给予反复抽吸血栓、送入3.0×15 mm NC TREK球囊在支架内以16～24 ATM高压扩张。造影示支架贴壁满意、血流通畅、未见夹层，TIMI 3级。术中经鞘管内推注肝素7000 U，冠状动脉内推注替罗非班15 ml。术后急查血常规示血小板急剧减少。遂停一切肝素类药物、替罗非班，停氯吡格雷、换用替格瑞洛。给予黄达肝葵钠抗凝治疗，地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠冲激治疗，住院期间患者未出现牙龈出血、皮下出血点、穿刺部位出血，血小板呈动态变化至恢复正常。血小板计数变化见表1。随访9月余，术后6个月，患者自行改用氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗，监测血小板计数无特殊变化。

图1 血小板计数（×109/L）变化曲线

2 讨论

冠状动脉支架内血栓形成（ST）是PCI术后最严重的并发症之一，主要表现为急性心肌梗死、心脏性猝死，或恶性心律失常等严重临床事件[1]。ACUITY Trial研究[2]发现PCI术后急性和亚急性血栓的发生率为1.4%，晚期血栓发生率为0.8%。早期支架内血栓形成的常见原因包括：①患者自身因素：如高龄、糖尿病、高脂血症、PCI术后慢血流或无复流等均是常见的易患因素[3]。②药物因素：阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物使用量不足，以及对阿司匹林、氯吡格雷的抵抗[4]。亦有报道肝素诱发的血小板减少症也可导致急性支架内血栓形成[5]。③支架因素及术中操作因素：支架材质及制作工艺，型号选择、残留靶病变血栓、支架膨胀不全，贴壁不良、重叠过多、夹层等均可增加支架内血栓的风险[6,7]。

本例患者PCI术后3 d发生亚急性支架内血栓时间，同时还出现了严重的血小板减少症。在第二次PCI术中同时使用了替罗非班及肝素，两者均有可能为血小板减少症的诱因。该患者在冠状动脉内推注小剂量替罗非班后不足1h即出现血小板严重减低，最低至5×109/L时，也无出血现象，因此虽不能绝对排除替罗非班相关的血小板减少，但发生的可能性不大。

肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率为1%[8]。分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型较常见，是一种良性的非免疫反应，可能与肝素直接激活血小板相关，导致血小板计数下降幅度较小且可自行恢复。Ⅱ型（亦称HITT）则是免疫介导的综合征，其发病机制主要是肝素通过非免疫机制活化血小板，促使血小板a颗粒释放血小板因子4（PF4），与肝素结合形成H-PF4复合物，通过免疫介导产生H-PF4复合物的抗体（H-PF4抗体）。触发自身或邻近血小板活化，引起血小板凝集，消耗血小板，形成血栓素，增强凝血反应[9]。因此临床表现为血小板计数持续性下降，降幅在使用肝素后的5～14 d内＞50%[10]，主要并发症是血栓形成而非出血，伴随广泛的动、静脉血栓形成[11]。普通肝素和低分子肝素（LMWH）都可以诱发HIT，两者常有交叉过敏[12]。一旦发生HIT，需停用一切肝素类药物，改用非肝素类的其他抗凝药物，如比伐卢定、阿加曲班、黄达磺达肝葵等[13]。目前临床上普遍采用美国2012年HIT治疗和预防指南推荐的4Ts评分系统作为HIT的诊断标准[14]。当4Ts评分＜3 分时，基本可排除HIT 的可能。

本例患者入院后在使用肝素类药物7 d时，发生支架内血栓事件，并伴随严重血小板减少，4Ts评分5分，无出血，综合上述结果考虑为HITT可能性大，但尚缺少检测H-PF4抗体的实验室证据。给予黄达肝葵钠抗凝治疗、糖皮质激素治疗，停用肝素类药物5 d后血小板恢复至正常，且未再出现严重临床事件。随访期间患者未出现特殊不适，定期复查血小板计数未见异常。目前肝素类药物在心血管介入术中广泛运用，虽然HITT的发生率较低，但一旦发生其后果可以致命，因此应加强围手术期的血小板监测。

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本文编辑：孙竹

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