强直性脊柱炎临床病理分期与疼痛缓解程度的临床应用研究

张爱明李青蔡林赵成毅梁道臣梅治姚海燕范志丹张非

强直性脊柱炎临床病理分期与疼痛缓解程度的临床应用研究

张爱明1李青1蔡林2赵成毅1梁道臣1梅治1姚海燕1范志丹1张非1

目的 通过分析强直性脊柱炎术后临床病理分期，探讨腰背部椎旁肌有限剥离术缓解活动性强直性脊柱炎的疗效与临床病理分期的关系。方法 2007～2014年收集符合强直性脊柱炎诊断标准、资料完整的活动期患者127例，均实施了腰背部椎旁肌有限剥离术，观察术前术后Bath强直性脊柱炎病情活动性指数（BASDAI），Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI），Bath强直性脊柱炎测量指数（BASMI），Bath强直性脊柱炎健康综合指数（BASG）评分，根据病理结合临床行分期，同时观察腰背部椎旁肌有限剥离术治疗强直性脊柱炎疗效与临床病理分期的关系。结果 腰背部椎旁肌有限剥离手术无任何并发症、后遗症，腰部疼痛均有不同程度的缓解，BASDAI、BASFI与BAS-G 3项指标术后2周开始明显下降，而BASMI术后与术前相比未见明显差异。临床病理分为三期，临床症状改善情况与临床病理分期呈负相关关系，早期缓解明显，具有显著统计学意义。结论 在病情早期实施腰背部椎旁肌有限剥离术能明显缓解活动性强直性脊柱炎临床症状，可有效抑制病情的进一步进展。

强直性脊柱炎；手术；病理；BASDAI；BASFI；BASMI；BAS-G

强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis,AS）是一种多因素共同参与的慢性炎症性疾病，其确切的发病机制仍不明确，目前尚无法根治。根据我科以往研究，腰背部椎旁肌有限剥离术可有效缓解强直性脊柱炎患者临床症状并可阻止病情进展[1]，但临床疗效有差别，原因不明。本文将处于不同阶段的强直性脊柱炎患者行腰背部椎旁肌有限剥离术，术后行病理检查，根据病理结合临床及影像学检查进一步分期，并同术后疼痛缓解程度及预后转归相关联，为临床上提供强直性脊柱炎准确干预时机及指导预后治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2007～2014年我科收集符合强直性脊柱炎诊断标准的活动期患者，行有限腰背部椎旁肌松解术，术后获取病理结果。术后长期随访，获得完整临床资料者127例。其中男101例，女26例，年龄14～49岁，患病到手术时间从0.5～29.5年，术前均行腰椎正侧位、骨盆平片、骶髂关节CT、腰椎MRI、CRP、血沉、HLA-B27检查。

1.2 纳入标准

采用李义凯[2]等修订后的诊断标准：①40岁以前发生的原因不明性腰腿痛/不适；②隐匿发病；③病程＞1周；④晨僵、静止或夜间痛，活动后缓解；⑤“4”字试验阳性及骶髂关节和骶骨部叩击痛；⑥骶髂关节影像学检查有炎性改变。在⑤的基础上符合①～④中的 l项临床标准即可考虑为强直性脊柱炎；在⑥的基础上符合1项临床标准，即可确诊为强直性脊柱炎。根据BASDAI评分大于4分的患者认为处于活动期，上述诊断标准的处于活动期的患者纳入本组观察对象。

1.3 手术方式

手术操作的标准化包括：强调患者的固定，手术部位，切口长度，软组织剥离范围，操作时间的均一性。手术方式为：以2%的利多卡因5mL+罗哌卡因10mL+生理盐水15mL混合液于手术区双侧浅部皮下，深部肌肉、骨膜处注射20mL，局部浸润麻醉成功后，沿脊柱后正中，于L2棘突水平切开皮肤皮下切口2cm，切开深筋膜，用骨膜剥离器沿着棘上韧带，剥离棘突两侧椎旁肌，直至两侧的关节突外缘，切取小部分关节囊及滑膜组织送病理后手术仅缝合皮肤层，手术完毕，麻醉后手术切皮到缝合时间＜8分钟。

1.4 指标观察

分别于手术前1天、手术后2、6、24、102周，对患者各种临床症状，功能活动指数、活动范围、全身整体状况进行评分；观察术前术后BASDAI、BASFI、BASMI、BASG指标，采用手术前1天BASDAI与手术后6周的BASDAI的差值来表示手术后病情的改善情况，将患者术后病理结合临床及影像学进行分级，并根据各病理分期与疼痛缓解程度进行相关分析。

1.5 统计学处理

采用SPSS18.0分析软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，对病情的改善情况采用用Logistic回归分析与其他因素的相关性，并分析验证其统计学意义，＜0.05为具有统计意义。

2 结果

所有患者手术顺利，手术时间控制在30分钟内，术中出血量平均20mL，未使用抗生素，术后常规留院观察3天。所有病例无术后切开感染等并发症，切口Ⅰ期愈合，无不适。按术后病理结合临床影像学分为三期：Ⅰ期，早期附着点炎期（77例）；Ⅱ期，中期软骨破坏期（31例）；Ⅲ期，晚期关节强直期（19例）。出院后定期随访，获得BASDAI、BASFI、BASMI与BAS-G各项观察指标情况见表1。各期经统计分析后见：BASDAI、BASFI与BAS-G3项指标术后2周开始明显下降，而BASMI术后与术前相比未见明显差异（＞0.05）。三期强直性脊柱炎患者手术后病情的改善情况与分期关系见图1，经统计分析发现临床症状改善情况与临床病理分期呈负相关关系，具有显著统计学意义（＜0.05）。

表1 强直性脊柱炎患者在手术前后不同时间点各个观察术指标的变化（±s）

表1 强直性脊柱炎患者在手术前后不同时间点各个观察术指标的变化（±s）

注:a与术前比较＜0.05

随访时间 BASDAI BASFI早期附着点炎期中期软骨破坏期术前2周6周102周2.86±0.86 1.24±1.53a1.21±1.32a1.24±1.75a2.54±2.24 2.61±2.19 2.35±2.15 2.43±2.14术前2周6周102周4.56±0.85 1.44±1.23a1.31±1.22a1.22±1.55a2.53±2.11 2.51±2.05 2.38±2.09 2.45±2.03晚期关节强直期术前2周6周102周6.58±0.69 2.32±0.80a1.85±0.86a1.72±0.81a5.88±0.77 2.34±0.90a2.45±0.57a1.70±0.71a5.18±0.78 2.36±0.90a1.98±0.57a1.71±0.61a5.86±0.95 1.54±1.43a1.51±1.52a1.42±1.65a2.48±2.08 2.51±2.15 2.45±2.03 2.42±2.10 4.88±1.15 3.30±0.94a3.13±0.91a1.32±0.74a4.76±1.14 3.28±0.92a3.08±0.93a1.28±0.74a4.68±1.11 3.24±0.92a3.05±0.88a1.27±0.75aBASMI BAS-G

图1 三期强直性脊柱炎患者手术后病情的改善情况与分期关系

3 讨论

3.1 强直性脊柱炎国内外概况

强直性脊柱炎是一种自身免疫性疾病，其病因仍未完全明确，本病发生与免疫介导机制、基因遗传、感染和环境因素等有关[3,4]。按照纽约或罗马诊断标准来确诊强直性脊柱炎，大部分病人己到中晚期，骨质结构早己破坏，关节强直，患者生活质量很低，己错过了最佳治疗时期。如果在没出现骨质改变、不能明确诊断为强直性脊柱炎的，一般情况下是不能按强直性脊柱炎治疗的，但如不积极治疗，出现骨质破坏将使治疗更困难，对患者伤害更严重。强直性脊柱炎早期疼痛持久、影响睡眠，严重影响患者的生活质量[5]，尚无根本的治疗办法。目前治疗原则主要早期给予规范、程序化的药物治疗控制炎症，缓解疼痛症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形，晚期行矫形或重建手术。TNF-抑制剂等生物治疗因昂贵的价格及停药后复发，妨碍了在国内的大范围的应用，我科最先采用腰背部椎旁肌有限剥离术治疗强直性脊柱炎，可有效缓解强直性脊柱炎患者临床症状并可阻止病情进展，但临床疗效有差别。

3.2 强直性脊柱炎病理分期

强直性脊柱炎主要侵犯骶髂关节、椎间小关节以及肋间关节，早期常先侵犯骶髂关节下部，并沿着脊柱向上蔓延。经组织学研究发现早期炎症组织侵犯骶髂关节及椎旁小关节的滑膜组织，肌腱、韧带在骨组织上的止点，炎症或局限或弥散，包括大量的浆细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和成软骨细胞的浸润，引起关节面软骨破坏、关节下骨髓水肿，在关节面骨质破坏的同时，关节面下由于炎症刺激出现大量骨质硬化、坏死，坏死组织逐渐被纤维软骨替代，最终钙化成骨组织。炎症侵犯脊柱时，外层纤维环骨化导致椎体间融合就行成了疾病后期常见的典型“竹节样”病变。炎症性腰背部疼痛（IBP）可以从以下3点区别于运动系统疾病引发的机械性腰背痛：⑴运动而不是休息后疼痛减轻；⑵总是在后半夜因腰背疼痛而苏醒；⑶臀部的交替性疼痛[6]。按术后病理结合临床大致可分为三期：Ⅰ期，早期附着点炎期；Ⅱ期，中期软骨破坏期；Ⅲ期，晚期关节强直期。强直性脊柱炎尽管病因未完全明确，但其根本病理基础就是炎症的活动。终止或控制炎症活动意味着控制了病程的发展，腰背部椎旁肌有限剥离术正是针对炎症进行外科干预。

3.3 腰背部椎旁肌有限剥离术的临床效果与强直性脊柱炎病理分期关系

目前基于脊柱生物力学的视角，研究认为脊柱椎旁肌的人体静态肌张力（Human restingmuscletone,HRMT）亢进是强直性脊柱炎发病及演变的重要相关因素[7-12]。在导致整体脊柱HRMT亢进的各椎旁肌肉中，脊柱椎旁最深层的多裂肌被认为负有主要责任[13]。HRMT亢进导致肌腱、韧带附着点处的应力集中，然而僵硬、HRMT亢进的肌肉不能吸收或分散应力，直接将超负荷的应力传导到肌腱、韧带与骨骼相连的起、止点处，导致长期、反复超负荷的微小应力损伤，微小损伤又诱发炎症的发生[14]，这一进程被称作强直性脊柱炎免疫炎症发生的“扳机”效应，炎症造成的微环境刺激周围分布的感觉神经，反作用于疼痛区域的肌肉，引起肌肉反射性痉挛[15]，进一步加重了HRMT亢进，形成恶性循环。对强直性脊柱炎患者实施腰背部椎旁肌有限剥离术的目的在于：在不对患者造成任何健康影响的前提下，医源性地制造一个有限的软组织创面诱导机体产生创伤免疫反应，大量募集局部乃至全身的炎性细胞到达创伤部位，可以强化机体对这种创伤性炎症的正常免疫反应，从而减少了炎性细胞对正常组织的交叉免疫反应，同时来自尿道、前列腺、精囊的感染所引起一些多肽经HLA-B27的呈递作用诱发病态免疫反应，形成抗原抗体复合物，复合物经淋巴途径或Batson静脉丛先到骶髂关节，然后再到脊柱而发生相关病变[16]，对强直性脊柱炎患者实施腰背部的软组织剥离术通过手术操作机械性干扰了腰背部病变局部的血液循环和淋巴循环，打断了炎症诱导物-抗原抗体复合物沿脊柱向上蔓延的路径，打破HRMT亢进-免疫炎症-HRMT再亢进的恶性循环，消除诱发强直性脊柱炎腱起止点免疫炎症的力学因素，降低强直性脊柱炎患者已经发生的脊柱炎症强度，从而缓解强直性脊柱炎患者的临床症状、避免脊柱僵硬畸形的发生。

以往研究证实：腰背部椎旁肌有限剥离术显著地缓解了强直性脊柱炎患者疼痛、僵硬、疲劳等炎症性临床症状。从本研究结果分析见强直性脊柱炎病情改善程度与患者病程时间和测量指数（BASMI）呈线性负相关关系，说明疾病进展早期手术疗效较后期明显，提示随着病情的发展，脊柱各节段关节破坏、融合程度的进展，BASMI评分的增加，手术疗效将下降。这一结果提示强直性脊柱炎早期诊断，早期手术干预的重要性，与临床上大体相符。所以对强直性脊柱炎治疗需及早进行干预治疗，预后更好。

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Clinical study on relationship between surgery to alleviate the symptoms and clinical pathology staging of ankylosing spondylitis

ZhangAiming1,LiQing1,CaiLin2,etal.
1Department of Spinal Surgery,ZhongshanHospital,Affiliated toZhongshan University,Zhongshan Guangdong,528403;2Department of Orthopaedics,Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei,430071,China

Objective Through the analysis of postoperative pathology and clinical staging of ankylosing spondylitis,the operation curative effect of low back paraspinal muscle limited dissection to alleviate the symptoms in patients of ankylosing spondylitis and the relationship with clinical pathology staging were evaluated.Methods 127 patients who were diagnosedwith activeankylosing spondylitis were performed the operation of low backparaspinal musclelimiteddissection. And the oberservation indicts including the BASDAI,BASFI,BASMI,BAS-G score were abtained respectively before surgeryandafter surgery2,6,102 weeks,analysis of postoperativepathologyandclinicalstagingofankylosing spondylitis. Results There were no complications after operation in all cases and the symptoms decreased.BASDAI,BASFI and BAS-G indicts were decreased significantly compared with the conditions of before operation since 2 weeks after operation,There was no significant change about BASMI score after surgery(＞0.05).Clinical pathology is divided into three phases,clinical symptoms improved negativelyrelated with clinical pathologicstaging,especially in the early state ofAShasgood effectwith significant statistical significance.Conclusion Thisstudy confirmstheoperationcould alleviate clinicalsymptomsof ankylosing spondylitis and effectivelyinhibitthefurtherprogressofthediseaseespecially intheearly state of AS.

Ankylosing spondylitis;Operation;pathology;BASDAI;BASFI;BASMI;BAS-G

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.017

swgk2016-03-0032

张爱明（1976-）男，硕士，副主任医师。研究方向：脊柱外科。

1中山市人民医院脊柱外科，广东中山528403；2武汉大学中南医院骨科，湖北武汉430071